第二章第二節(jié)溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)溶血性貧血的定義及分類【定義】由于紅細(xì)胞內(nèi)在或外在原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓造血功能不能代償而發(fā)生的貧血。若骨髓造血功能能夠代償稱為溶血性疾病。

免疫性、陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿癥、機(jī)械性物理性、化學(xué)性、生物性、脾功能亢進(jìn)、微血管血性貧血。

紅細(xì)胞膜缺陷病、先天性紅細(xì)胞酶缺陷病、血紅蛋白異常病、卟啉代謝異常病。紅細(xì)胞外在異常（獲得性溶血性貧血）紅細(xì)胞內(nèi)在異常（遺傳性溶血性貧血）按病因分類溶貧的定義及病因分類？病因主要疾病紅細(xì)胞膜缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞酶缺陷丙酮酸激酶缺乏癥、G-6PD血紅蛋白病地中海貧血紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（遺傳性溶血性貧血）病因主要疾病免疫因素自身免疫性溶血性貧血物理因素陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿化學(xué)損傷砷化物、硝苯基中毒等感染因素溶血性鏈球菌感染等其他脾亢紅細(xì)胞外在因素（獲得性溶血性貧血）溶貧的初步判斷1、血象：正細(xì)胞正色素性貧血；

WBC、PLT多正常；外周血易見(jiàn)幼紅細(xì)胞、Howell-Jolly氏小體、嗜多色紅細(xì)胞及膜缺陷所致形態(tài)異常。2、骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系>50%，以中晚幼紅為主；粒系、巨核系正常；粒紅比減低。3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多>3%（>100×109/L）。一、溶血性貧血的篩查試驗(yàn)（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定（FHb）【參考區(qū)間】

<50mg/L（1-5mg/dl）【臨床意義】

FHb↑是血管內(nèi)溶血的指征，血型不合FHb↑最為明顯，也可見(jiàn)于G6PD、蠶豆病、PNH、PCH、AIHA等。（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定（Hp）【參考區(qū)間】

0.7~1.5g/L（70~150mg/dl）【臨床意義】Hp↓:各種溶血性貧血、肝內(nèi)阻塞性黃疸、傳染性單核細(xì)胞增多癥、先天性無(wú)結(jié)合珠蛋白血癥等。

Hp↑:肝外阻塞性黃疸、急慢性感染、結(jié)核病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淋巴瘤、SLE、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。Hp由肝細(xì)胞合成的α2糖蛋白，作用是運(yùn)輸血管內(nèi)游離的血紅蛋白至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)降解。（三）血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)

【參考區(qū)間】陰性【臨床意義】

鑒別血管內(nèi)或血管外溶血，陽(yáng)性見(jiàn)于各種原因所致的嚴(yán)重血管內(nèi)溶血。原理

血紅蛋白→高鐵血紅蛋白→高鐵血紅素→高鐵血紅素白蛋白（四）尿含鐵血黃素試驗(yàn)

【參考區(qū)間】

陰性【臨床意義】

用于診斷慢性血管內(nèi)溶血

陽(yáng)性主要見(jiàn)于PNH。血紅蛋白在腎小管上皮細(xì)胞中代謝產(chǎn)生含鐵血紅素，隨細(xì)胞脫落至尿中時(shí)，用鐵染色法呈鏡下藍(lán)色顆粒。（五）紅細(xì)胞壽命測(cè)定用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞，檢測(cè)紅細(xì)胞半衰期【參考區(qū)間】

正常紅細(xì)胞半衰期25~32天【臨床意義】溶貧時(shí)紅細(xì)胞半衰期<15天（六）血紅蛋白尿測(cè)定

血漿中的游離血紅蛋白超過(guò)1000mg/L時(shí)，尿中血紅蛋白可陽(yáng)性。特點(diǎn)為外觀呈濃茶色或透明的醬油色，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，但隱血陽(yáng)性。【臨床意義】

陽(yáng)性見(jiàn)于血型不合的輸血、大面積燒傷、惡性瘧疾、某些傳染病、溶血性中毒癥狀等。【參考區(qū)間】

陰性溶貧的篩查試驗(yàn)有哪些？

Hb游離在血漿中Hb小分子>腎閾值與珠蛋白結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K分解一部分Hb轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞FHb＋白蛋白Hb被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，在細(xì)胞內(nèi)代謝成含鐵血黃素Hb

6.血紅蛋白尿5.高鐵血紅素白蛋白3.血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定2.血漿游離Hb測(cè)定4.尿含鐵血黃素試驗(yàn)含鐵血黃素隨細(xì)胞脫落至尿中，鐵染色（＋）紅細(xì)胞生成

7.51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞壽命測(cè)定1.血象及骨髓象血象：RBC減少，Hb減少，Ret增高骨髓象：骨髓增生明顯活躍，紅系增多，粒和巨核系大致正常，粒紅比減低。紅細(xì)胞破壞常用的溶貧篩查試驗(yàn)二、紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè)紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜聚丙烯酰胺凝膠電泳分析膜缺陷病的基因檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)【原理】

紅細(xì)胞置于等滲鹽水中，膜不破壞。紅細(xì)胞置于不同濃度NaCl溶液中，水分通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞膨脹至破裂而溶血。紅細(xì)胞膜對(duì)不同濃度低滲溶液抵抗力不同，破壞程度不同。12345678910111213140.500.48

0.46

0.44

0.42

0.40

0.38

0.36

0.34

0.32

0.30

0.28

0.26

0.24NaCl濃度試管號(hào)（一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)(erythrocyteosmoticfragilitytest)【參考區(qū)間】

開(kāi)始溶血0.42％~0.46％（4.2~4.6g/L）NaCl溶液，完全溶血0.28％~0.34％（2.8~3.4g/L）NaCl溶液?！九R床意義】

滲透脆性試驗(yàn)并非遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷的特異性診斷試驗(yàn)。（1）紅細(xì)胞對(duì)低滲鹽水抵抗力降低→滲透脆性增高，如遺傳球。（2）紅細(xì)胞對(duì)低滲鹽水抵抗力增強(qiáng)→滲透脆性減低，如IDA。簡(jiǎn)述紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)檢測(cè)原理及臨床意義？【參考區(qū)間】

未孵育：50%溶血4.0~4.45gNacl/L；37℃孵育24h：50%溶血為4.65~5.9gNacl/L。

紅細(xì)胞孵育過(guò)程中，葡萄糖的消耗增加，而使貯備的ATP減少，導(dǎo)致需要能量的紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)性離子的主動(dòng)傳遞受阻，造成鈉離子在紅細(xì)胞內(nèi)集聚，細(xì)胞膨脹，孵育滲透脆性增加。（二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【原理】【臨床意義】

用于輕型遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性非球形細(xì)胞溶血性貧血的診斷和鑒別診斷。

↑：見(jiàn)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性非球形細(xì)胞溶血性貧血。

↓：見(jiàn)于地中海貧血、缺鐵性貧血、鐮形細(xì)胞貧血、脾切除術(shù)后。

（三）自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)【原理】

紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷，糖酵解障礙，不能提供足量ATP以維持紅細(xì)胞內(nèi)鈉泵作用?；颊呒t細(xì)胞無(wú)菌條件下在自身血漿中孵育48小時(shí)，使ATP儲(chǔ)備減少，鈉泵作用減弱，導(dǎo)致溶血增強(qiáng)。在孵育過(guò)程中，分別加入葡萄糖和ATP，以NACL溶液為對(duì)照，觀察溶血能否被糾正?！緟⒖贾怠空Ｈ朔跤?8小時(shí)溶血度<3.5%,加入葡萄糖、ATP均明顯糾正，溶血度<1.0%?！九R床意義】疾病類型自身溶血加葡萄糖加ATP遺傳球明顯增強(qiáng)糾正糾正G-6PD明顯增強(qiáng)部分糾正部分糾正丙酮酸激酶缺乏癥明顯增強(qiáng)不糾正糾正【參考區(qū)間】

高鐵血紅蛋白還原率＞75%；高鐵血紅蛋白0.3~1.3g/L【臨床意義】

↓：見(jiàn)于蠶豆病和伯氨喹啉型藥物溶血性貧

當(dāng)G6PD含量正常時(shí)，有足量的還原型輔酶Ⅱ（NADPH)存在，反應(yīng)液中的高鐵血紅蛋白（棕色）能被高鐵血紅蛋白還原酶還原成亞鐵血紅蛋白（紅色）。當(dāng)G6PD含量缺乏時(shí)，還原速度減慢甚至不能還原仍呈棕色。（一）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)三、紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè)（二）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)變性珠蛋白小體是血紅蛋白經(jīng)氧化變性后，變性產(chǎn)物沉淀析出并結(jié)合于紅細(xì)胞膜而形成的圓形小體，反應(yīng)血紅蛋白具變性性和不穩(wěn)定性。又稱血紅蛋白包涵體?！緟⒖紖^(qū)間】有折光、圓形、紫色小體，直徑<3.0um，為Heinz小體，含有>5個(gè)Heinz小體的細(xì)胞為陽(yáng)性細(xì)胞，正常人Heinz小體陽(yáng)性細(xì)胞0~28%，正常與異常的界值定為33%?！九R床意義】

（1）血紅蛋白病：不穩(wěn)定血紅蛋白病顯增多

（2）紅細(xì)胞酶?。篏6PD

谷胱甘肽（GSH）代謝酶異常

上述疾病Heinz小體陽(yáng)性細(xì)胞常>45%

（三）G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定

【原理】

還原型輔Ⅱ

(NADPH)在長(zhǎng)波紫外線的照射下顯示熒光，而氧化型輔酶Ⅱ(NADP)則無(wú)此作用。當(dāng)G6PD含量減少時(shí)，沒(méi)有足量的還原型輔酶Ⅱ

（NADPH)存在，熒光減弱。【參考區(qū)間】

正常人37℃、10分鐘出現(xiàn)熒光斑點(diǎn)。

酶活性4.97±1.43U/gHb【臨床意義】

G6PD缺陷患者純合子10分鐘不出現(xiàn)熒光雜合子10-30分鐘出現(xiàn)微弱熒光（四）丙酮酸激酶熒光篩選試驗(yàn)和活性測(cè)定【原理】

烯醇式磷酸丙酮酸丙酮酸乳酸【參考區(qū)間】

正常人PK熒光檢測(cè)20分鐘內(nèi)消失；酶活性15.1±4.99U/gHb【臨床意義】PK缺乏純合子熒光60分鐘不消失；雜合子25~60分鐘消失。丙酮酸激酶ADP乳酸脫氫酶NADH*NAD四、血紅蛋白異常的檢測(cè)

血紅蛋白病是由于血紅蛋白的合成障礙或由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常而引起的兩類溶血性貧血，前者也稱珠蛋白障礙性貧血（地中海貧血），后者也稱異常血紅蛋白病。

（一）血紅蛋白電泳（二）胎兒血紅蛋白（HbF）測(cè)定（三）限制性內(nèi)切酶譜分析（基因檢測(cè)）

不同Hb分子的等電點(diǎn)和帶電荷不同，在電場(chǎng)作用下因電荷差異和分子量差異而表現(xiàn)為不同的遷移率，由此可將不同的Hb區(qū)分開(kāi)來(lái)，并可檢出異常Hb電泳區(qū)帶，進(jìn)行定性或定量分析。通常采用pH8.5醋酸薄膜電泳，由于Hb等電點(diǎn)小于緩沖液的pH，蛋白質(zhì)帶負(fù)電荷，電泳時(shí)向陽(yáng)極移動(dòng)。（一）血紅蛋白醋酸纖維膜電泳【參考區(qū)間】

正常人電泳圖譜顯示四條區(qū)帶：HbA、HbF、HbA2和非Hb（NHb）區(qū)帶?！九R床意義】

本試驗(yàn)是診斷血紅蛋白病最常用和最重要的試驗(yàn)。

HbA2↑：是診斷β-輕型地中海貧血的重要依據(jù)

。

HbA2↓：見(jiàn)于缺鐵性貧血及鐵粒幼細(xì)胞貧血。

【臨床意義】

臍帶血、新生兒、嬰兒陽(yáng)性，成人小于1%。地中海貧血患者輕型者呈陽(yáng)性紅細(xì)胞較少，重型者陽(yáng)性紅細(xì)胞明顯增多?！驹怼?/p>

HbF抗酸能力強(qiáng)，在酸性緩沖液中保濕一定時(shí)間，只有含HbF的紅細(xì)胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色。（二）胎兒血紅蛋白（HbF）測(cè)定1.胎兒血紅蛋白酸洗脫試驗(yàn)

【參考區(qū)間】

成人<2%，新生兒55%～85%，1歲左右同成人。

【臨床意義】

明顯↑見(jiàn)于β-地中海貧血輕度↑見(jiàn)于急性白血病、AA、紅白血病、淋巴瘤【原理】

在堿性溶液中HbF不易變性沉淀，其他Hb在堿性溶液中可變性被沉淀，測(cè)定上清液中Hb含量，即是HbF含量。2.胎兒血紅蛋白測(cè)定或HbF堿變性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞膜異常、酶異常、血紅蛋白異常的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目有哪些，各寫一個(gè)項(xiàng)目名稱及臨床意義?五、自身免疫性溶血性貧血1針對(duì)不完全抗體的抗球蛋白試驗(yàn)，可診斷自身免疫性溶血性貧血（AIHA)。2針對(duì)自身完全抗體的冷凝集實(shí)驗(yàn)，診斷冷凝集素綜合癥。3針對(duì)冷熱雙相溶血素的冷熱雙相溶血試驗(yàn)，可以診斷陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥。自身免疫性溶血性貧血系體內(nèi)免疫異常進(jìn)而產(chǎn)生自身抗體或補(bǔ)體，結(jié)合在紅細(xì)胞膜上，加速紅細(xì)胞破壞引起的溶血性貧血。主要有三項(xiàng)定性或定量的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：（一）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）【原理】患者RBC與多個(gè)不完全抗體的Fc段結(jié)合RBC凝集現(xiàn)象正常人RBC抗人球蛋白直接反應(yīng)(+)抗人球蛋白間接反應(yīng)(＋)

抗人球蛋白致敏RBC血清中不完全抗體（IgG、IgM、IgA、C3）＋＋直接Coombs試驗(yàn)：檢測(cè)紅細(xì)胞表面有無(wú)不完全抗體。間接Coombs試驗(yàn)：檢測(cè)血清中有無(wú)不完全抗體?！緟⒖紖^(qū)間】

健康人陰性【臨床意義】

直接反應(yīng)(+)：AIHA、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡

性淋巴瘤、不合血型輸血、新生

兒溶血病等。間接反應(yīng)(+)：用于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒

溶血病母體血清中不完全抗體的

檢測(cè)。簡(jiǎn)述抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)原理及臨床意義？（二）冷凝集試驗(yàn)

【參考區(qū)間】

效價(jià)<1:32【臨床意義】1.支原體感染的患者陽(yáng)性率為50%-60%；2.傳染性單核細(xì)胞增多癥、重癥貧血、瘧疾、多發(fā)性骨髓瘤；3.部分自身免疫性溶血性貧血的患者冷凝集素滴度陽(yáng)性；直接Coombs試驗(yàn)C3陽(yáng)性、IgG陰性，

IgM陽(yáng)性。【原理】

冷凝集素在低溫時(shí)與自身RBC、O型RBC、同型RBC發(fā)生凝集（4℃），當(dāng)溫度升高時(shí)凝集消失。（三）冷熱雙相溶血試驗(yàn)【參考區(qū)間】

陰性【臨床意義】

PCH、病毒感染、傳單。【原理】

陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥（PCH)患者的血清中有雙相溶血素，在0-4℃時(shí)，溶血素與紅細(xì)胞結(jié)合，并吸附補(bǔ)體，但不溶血；當(dāng)升溫至30-37℃則發(fā)生溶血，出現(xiàn)溶血癥狀六、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）PNH是獲得性造血干細(xì)胞基因突變所引起的一種溶血性貧血，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。（