中請(qǐng)編號(hào)

內(nèi)蒙古（）第號(hào)

放射診療許可申請(qǐng)表

申請(qǐng)項(xiàng)目________________

申請(qǐng)單位（蓋章）__________

申請(qǐng)日期

說明填寫

一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。

二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法

人單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、凡文字后有口者，應(yīng)在與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打

勾。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指x射線機(jī)的電流（mA）和

電壓（Kv）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素的工作場(chǎng)所級(jí)別，按照有關(guān)標(biāo)

準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所

個(gè)數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按

照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

射放診療許可申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人

地址郵編

聯(lián)系人電話傳真

單位總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)

放射治療口

申請(qǐng)立體定向（Y刀、X刀）治療口

許可項(xiàng)目醫(yī)用加速器治療口

質(zhì)子等重粒子治療口

鉆-60機(jī)治療口

后裝治療口

深部X射線機(jī)治療口

敷貼治療口

其他放射治療項(xiàng)目口

核醫(yī)學(xué)口

PET影像診斷口

SPECT影像診斷口

Y相機(jī)影像診斷口

骨密度測(cè)量口

籽粒插植治療口

放射性藥物治療口

其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口

介入放射學(xué)口

DSA介入放射診療口

其他影像設(shè)備介入放射診療口

X射線影像診斷口

X射線CT影像診斷口

CR、DR影像診斷口

牙科X射線影像診斷口

乳腺X射線影像診斷口

普通X射線機(jī)影像診斷口

其它X射線影,像診斷口

申1.放射診療許可申請(qǐng)表；

請(qǐng)

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（復(fù)印件）;

續(xù)

展3.《放射診療管理規(guī)定》中要求具有的各專業(yè)技術(shù)人員的任職資

放

格證書（復(fù)印件）；

射

診4.大型醫(yī)用設(shè)備需提交《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》（復(fù)印件）

療

5.放射診療設(shè)備清單；

工

作6.放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告（新安裝、維修或更換重要部件后的

許

可設(shè)備提供驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告）和放射診療工作場(chǎng)所、放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)

證所和防護(hù)設(shè)施的放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告；

時(shí)

提7、工作場(chǎng)所設(shè)計(jì)平面圖；

交

8、監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論性意見；

的

資9、原《放射診療工作許可證》（或《放射性同位素工作許可證》、

料

《射線裝置工作許可證》）正、副本。

校

驗(yàn)1.《放射診療許可證》正、副本；

2.放射診療設(shè)備、放射工作人員清單及變動(dòng)情況說明;

3.放射工作人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及健康監(jiān)護(hù)資料；

4.本年（或上年）度放射防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告；

5本年（或上年）設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告；

6.兩年來本單位放射工作開展情況報(bào)告；

7、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

申

請(qǐng)

新

增1.放射診療許可申請(qǐng)表；

放

2.《放射診療許可證》副本；

射

診3.新增放射診療項(xiàng)目相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書〔復(fù)印

療

設(shè)件）；

備4.新增放射診療設(shè)備清單及設(shè)備驗(yàn)收文件或報(bào)告；

時(shí)

提5.新增放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件或放射防護(hù)評(píng)價(jià)

交報(bào)告書。

的

資

料

注

消

申

）；

（注銷

請(qǐng)表

可申

政聲

請(qǐng)1.行

提

本；

、副

》正

可證

療許

放射診

2.《

交

單；

設(shè)備清

射診療

的3.放

資

明；

位證

受單

、接

置去向

位素處

射性同

料4.放

明。

見或證

檢測(cè)意

其監(jiān)督

情況及

物處理

射性廢

5.放

裝置生產(chǎn)設(shè)備主要所在

型號(hào)

名稱廠家編號(hào)參數(shù)場(chǎng)所

射線裝

置名稱

最大年操最大日操

核素物理操作

用途作量作量

名稱狀態(tài)場(chǎng)所

（Bq）（Bq）

非密封

型放射

性同位

素

工作場(chǎng)所

級(jí)別（個(gè)甲級(jí)口（）乙級(jí)口（）丙級(jí)口（）

數(shù)）

核素活度活度測(cè)生產(chǎn)所在

名稱(Bq)量日期廠家場(chǎng)所

密封型

放射性

同位素

放射源

裝置型生產(chǎn)活度所在

編號(hào)號(hào)核素活度

名稱廠家測(cè)量場(chǎng)所

名稱(Bq)

含密封日期

源裝置

審核

機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人（簽名）：審核機(jī)構(gòu)（蓋章）

意見

負(fù)責(zé)人（簽名）年月日

衛(wèi)生

行政

部門

審批

意見經(jīng)辦人（簽名）衛(wèi)生行政部門（蓋章）

負(fù)責(zé)人（簽名）年月日

發(fā)放

許可

證日

期及有效期：年月日至年月H

其編

號(hào)

編號(hào)：（）衛(wèi)放證字［］第號(hào)

放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)人

名稱

聯(lián)系人電話手機(jī)

審核意見

基

不

不

符

審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容本

符

適

符

合

合

用備注

合

有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放

1*射診療場(chǎng)所

有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）

2職管理人員

一制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理

基3制度

本

工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取

條4*

件得放射工作人員證

為工作人員建立了個(gè)人劑量、職

5*業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案

有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

7格的放射腫瘤醫(yī)師

有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)

2.18人員

人員有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上

9專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物

理人員

10有放射治療技師和維修人員

至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝

置.，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)

2.211*的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備

設(shè)備

放射治療場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

和防

設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)

護(hù)用測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和

放射12

品固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置：配備

治療放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)

人劑量報(bào)警儀

食源放療設(shè)備表面設(shè)有電離箱射

13

2.3標(biāo)志

放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)

警示

有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示

標(biāo)志14燈

有放射治疔設(shè)備放射防獷性能報(bào)

2.4

15*告

安全定射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表

16

防護(hù)有校準(zhǔn)證書

與質(zhì)17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告

工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴

是保18*個(gè)人劑量計(jì)

證19*有放射治療質(zhì)量保證方案

有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

20格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師

3.1有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專?業(yè)技術(shù)

21人員

人貝有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上

22專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人

員或核醫(yī)學(xué)技師

3.223*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備

設(shè)備設(shè)有專門的放射性同位素分裝、

和防注射、儲(chǔ)存場(chǎng)所，放射性廢物屏

護(hù)用24蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所：配備活度計(jì)、

放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀

品

裝有放射性同位素和放射性廢物

的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)

25志.

核醫(yī)3.3

放射性同位素和放射性廢物儲(chǔ)存

學(xué)警示場(chǎng)所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及

26

標(biāo)志必要的文字說明

工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻

27射警告標(biāo)志和工作指示燈

28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告

3.4

29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表

安全

校準(zhǔn)證H

防護(hù)

30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告

與質(zhì)

工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴

量保31*個(gè)人劑j量計(jì)

證

32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案

有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上

33專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影

4.1像醫(yī)師

人員34有放射影像技師

35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員

42

具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X

設(shè)

備36*射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備

防

和

四用

護(hù)有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)

037*人防護(hù)用品

口

介入43

工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻

警

放射示射警告標(biāo)志和工作指示燈

標(biāo)

志38

學(xué)

4.4有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能

39

安全報(bào)告

防護(hù)

40*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告

與質(zhì)

量保工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴

41*

證個(gè)人劑量計(jì)

42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案

5.1有專業(yè)的放射影像醫(yī)師

人員43

2

5.備有醫(yī)用診斷射線機(jī)或