演講人：日期:慢性腎衰竭血液透析管理手冊(cè)目錄CATALOGUE01疾病概述02透析適應(yīng)癥與禁忌癥03治療方法與流程04并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理05患者自我管理指導(dǎo)06隨訪與效果評(píng)估PART01疾病概述定義與病理機(jī)制慢性腎衰竭（CRF）是由多種病因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行性損害，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降，最終無法維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其核心病理改變包括腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。慢性腎衰竭定義與分期G1期腎小球?yàn)V過率（GFR）≥90ml/min，伴腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿）；G2期GFR60-89ml/min，輕度功能下降；慢性腎衰竭定義與分期慢性腎衰竭定義與分期GFR15-29ml/min，重度功能衰竭；G4期GFR30-59ml/min，中度功能減退；G3a/b期GFR<15ml/min或透析依賴，即終末期腎病（ESRD）。G5期溶質(zhì)清除原理通過負(fù)壓超濾技術(shù)清除體內(nèi)多余水分，改善容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的心衰、高血壓等癥狀。超濾與容量控制透析器與血管通路透析器由中空纖維膜組成，需配合動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管建立體外循環(huán)通路，確保血流量達(dá)200-400ml/min。通過半透膜兩側(cè)的濃度梯度差和跨膜壓力差，利用彌散和對(duì)流作用清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）。血液透析基本原理替代腎臟排泄功能，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；核心治療目標(biāo)緩解尿毒癥癥狀（如惡心、瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)異常）；延緩并發(fā)癥（腎性骨病、貧血、心血管疾病）進(jìn)展。絕對(duì)指征：ESRD患者伴嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、肺水腫、尿毒癥腦病；適應(yīng)人群相對(duì)指征：GFR<10ml/min或雖未達(dá)透析標(biāo)準(zhǔn)但存在營養(yǎng)不良、難治性高血壓等。治療目標(biāo)與適應(yīng)人群PART02透析適應(yīng)癥與禁忌癥透析啟動(dòng)指征藥物無法控制的并發(fā)癥如頑固性高血壓、高磷血癥或貧血，經(jīng)藥物治療無效時(shí)需考慮透析干預(yù)。嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）或嚴(yán)重鈉潴留導(dǎo)致肺水腫時(shí)，需立即啟動(dòng)透析以糾正內(nèi)環(huán)境失衡。尿毒癥癥狀顯著包括持續(xù)性惡心嘔吐、意識(shí)障礙、周圍神經(jīng)病變或心包炎等，提示毒素蓄積已危及生命，需通過透析清除代謝廢物。腎小球?yàn)V過率（GFR）極低當(dāng)GFR降至5-10ml/min/1.73m2且伴有營養(yǎng)不良或難以控制的容量負(fù)荷時(shí)，應(yīng)評(píng)估透析必要性。絕對(duì)禁忌癥識(shí)別患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定時(shí)，透析可能加重器官灌注不足，需優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)。尤其是顱內(nèi)或消化道大出血，抗凝劑使用會(huì)顯著增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)暫緩?fù)肝觥ｎA(yù)期生存期極短且無生活質(zhì)量改善可能時(shí)，透析意義有限。如膿毒血癥未控制，透析可能促進(jìn)病原體擴(kuò)散，需先完成抗感染治療。不可逆性低血壓或休克嚴(yán)重活動(dòng)性出血晚期惡性腫瘤或終末期多器官衰竭未經(jīng)治療的嚴(yán)重感染需個(gè)體化評(píng)估容量清除速度，避免過快超濾誘發(fā)急性心力衰竭，建議采用緩慢連續(xù)性血液濾過（SCUF）。如肝病相關(guān)凝血異常，需調(diào)整抗凝方案（如無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝）以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。臨時(shí)中心靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)優(yōu)先建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物通路后再行透析。需聯(lián)合心理干預(yù)及家屬監(jiān)督，確保治療安全性和連續(xù)性。相對(duì)禁忌癥評(píng)估心功能不全凝血功能障礙血管通路條件差精神疾病或依從性差PART03治療方法與流程需選用符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的血液透析機(jī)，確保其具備精確的超濾控制、電導(dǎo)度監(jiān)測(cè)及報(bào)警功能。每次使用前需進(jìn)行自檢程序，校準(zhǔn)壓力傳感器和流量參數(shù)，確保設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定。透析設(shè)備與材料準(zhǔn)備透析機(jī)選擇與調(diào)試根據(jù)患者體重、殘余腎功能選擇高通量或低通量透析器，配套使用無菌透析管路。需檢查包裝完整性，避免使用過期或破損耗材，防止感染風(fēng)險(xiǎn)。透析器與管路配置透析液需嚴(yán)格按比例混合A液（電解質(zhì)）與B液（碳酸氫鹽），監(jiān)測(cè)pH值與電導(dǎo)度，確保無雜質(zhì)或沉淀。定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，保證溶液安全性。透析液配制與質(zhì)量控制優(yōu)先選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路。操作前需評(píng)估通路通暢性，通過觸診震顫或超聲確認(rèn)血流充足，避免穿刺失敗或血栓形成。標(biāo)準(zhǔn)操作步驟血管通路建立與評(píng)估根據(jù)患者凝血功能選擇普通肝素或低分子肝素抗凝。治療前需測(cè)定活化凝血時(shí)間（ACT），調(diào)整劑量以防止體外循環(huán)凝血或出血并發(fā)癥。抗凝方案實(shí)施每小時(shí)記錄血壓、心率及血流量，觀察有無低血壓、肌肉痙攣等不良反應(yīng)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）和靜脈壓（VP），及時(shí)調(diào)整超濾率以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。透析過程監(jiān)測(cè)治療頻率與時(shí)長設(shè)定02

03

延長夜間透析的應(yīng)用01

個(gè)體化透析方案制定部分患者可選擇夜間居家透析（6-8小時(shí)/次），通過緩慢超濾改善血壓控制，并提升中分子毒素清除效率，但需嚴(yán)格培訓(xùn)患者操作規(guī)范。高頻率短時(shí)透析適應(yīng)癥對(duì)于心血管功能不穩(wěn)定或高磷血癥患者，可采用每日短時(shí)透析（每次2-3小時(shí)），以減輕容量負(fù)荷波動(dòng)及電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)患者殘余腎功能、尿量及毒素水平（如尿素清除率Kt/V）制定方案。典型方案為每周3次，每次4小時(shí)，但需結(jié)合臨床指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。PART04并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理常見并發(fā)癥類型低血壓透析過程中因超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗，需立即調(diào)整超濾速率并補(bǔ)充生理鹽水。肌肉痙攣多因電解質(zhì)紊亂或快速脫水引發(fā)，常見于下肢腓腸肌，可通過降低超濾率、局部熱敷或補(bǔ)充高滲葡萄糖緩解。失衡綜合征因血液與腦脊液滲透壓差引發(fā)頭痛、嘔吐甚至意識(shí)障礙，需降低初始透析血流量并延長單次透析時(shí)間以逐步適應(yīng)。透析器反應(yīng)分為A型（過敏反應(yīng)）和B型（非特異性反應(yīng)），表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛或發(fā)熱，需更換生物相容性更好的透析膜并預(yù)沖管路。預(yù)防性干預(yù)措施個(gè)體化超濾方案根據(jù)患者干體重、心血管狀態(tài)制定精準(zhǔn)超濾計(jì)劃，避免過量脫水導(dǎo)致低血壓或心力衰竭。02040301抗凝策略優(yōu)化針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采用低分子肝素或無肝素透析，減少凝血事件的同時(shí)降低出血概率。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血鉀、血鈣及血磷水平，調(diào)整透析液成分或口服藥物以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。營養(yǎng)支持管理控制蛋白質(zhì)攝入量以減輕氮質(zhì)血癥，補(bǔ)充水溶性維生素及鐵劑改善貧血狀態(tài)。緊急處理方案立即停止透析，啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），使用除顫器并靜脈注射腎上腺素，同時(shí)排查高鉀血癥等誘因。心搏驟停搶救關(guān)閉血泵棄去管路血液，檢測(cè)透析液溫度及滲透壓，輸注碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎功能。急性溶血事件即刻終止透析，給予腎上腺素肌注、糖皮質(zhì)激素靜推及抗組胺藥物，必要時(shí)行氣管插管維持通氣。嚴(yán)重過敏反應(yīng)010302左側(cè)臥位頭低足高體位，純氧吸入并穿刺抽吸右心房氣體，嚴(yán)重者需高壓氧艙治療?？諝馑ㄈ幚?4PART05患者自我管理指導(dǎo)飲食與營養(yǎng)控制限制水分?jǐn)z入透析患者需嚴(yán)格控制每日飲水量，避免透析間期體重增長過快導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重。建議每日水分?jǐn)z入量不超過尿量加500ml，并避免高水分食物如湯類、瓜果等。01低磷低鉀飲食血磷過高易引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需減少乳制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟等高磷食物攝入；血鉀過高可能導(dǎo)致心律失常，應(yīng)限制香蕉、土豆、橙子等高鉀食物。優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充選擇易吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類，避免植物蛋白（如豆類）加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證每日蛋白攝入量符合透析需求?？刂柒c鹽攝入每日食鹽量不超過3g，避免腌制食品及加工食品，以減輕高血壓和水腫風(fēng)險(xiǎn)。020304部分藥物（如含鎂抗酸劑）可能干擾磷結(jié)合劑效果，需間隔2小時(shí)服用；抗生素等需根據(jù)透析頻率調(diào)整劑量。注意藥物相互作用長期使用促紅素可能引發(fā)高血壓，鐵劑可能導(dǎo)致便秘，需定期復(fù)查并反饋給醫(yī)生。監(jiān)測(cè)藥物副作用01020304透析患者需按時(shí)服用降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物，不可自行調(diào)整劑量或停藥，避免病情惡化。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥如非甾體抗炎藥、部分中草藥等可能加重腎功能損傷，用藥前需咨詢醫(yī)生。避免腎毒性藥物藥物使用規(guī)范日?；顒?dòng)建議適度運(yùn)動(dòng)選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)如散步、太極拳，每周3-5次，每次20-30分鐘，以改善心肺功能但避免過度疲勞。透析患者免疫力較低，需注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場所，接種流感疫苗和肺炎疫苗。內(nèi)瘺患者避免壓迫肢體，每日檢查震顫音；導(dǎo)管患者保持局部清潔干燥，防止感染或脫管。加入患者互助小組，定期與醫(yī)護(hù)人員溝通，緩解焦慮抑郁情緒，保持積極治療心態(tài)。預(yù)防感染血管通路護(hù)理心理調(diào)適與社交支持PART06隨訪與效果評(píng)估定期檢查指標(biāo)4心血管功能評(píng)估3炎癥與營養(yǎng)狀態(tài)2血紅蛋白與鐵代謝1血生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)包括血壓、心臟超聲、血管鈣化評(píng)分等，重點(diǎn)關(guān)注透析患者常見的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。定期檢測(cè)血紅蛋白、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的使用，預(yù)防貧血和鐵過載。通過C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食或藥物干預(yù)方案。包括血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）及二氧化碳結(jié)合力等，用于評(píng)估透析充分性和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，需根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整檢測(cè)頻率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)透析充分性指標(biāo)通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）量化透析效果，目標(biāo)值需結(jié)合患者臨床狀態(tài)及殘余腎功能綜合制定。癥狀改善評(píng)估觀察患者水腫、乏力、食欲不振等癥狀的緩解程度，結(jié)合生活質(zhì)量評(píng)分工具（如KDQOL量表）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。并發(fā)癥控制率統(tǒng)計(jì)高磷血癥、腎性骨病、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生頻率及控制達(dá)標(biāo)率，反映長期治療的規(guī)范性。生存率與住院率分析患者生存周期及因透析相關(guān)問題的住院次數(shù)，作為整體療效的宏觀評(píng)價(jià)依據(jù)。長期管理策略根據(jù)患者殘余腎功能、體重變化及并發(fā)癥特