ICU病重患者呼吸支持措施指導(dǎo)演講人：日期:目錄CATALOGUE02基礎(chǔ)氧療措施03無(wú)創(chuàng)通氣支持04有創(chuàng)機(jī)械通氣05高級(jí)呼吸干預(yù)06監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理01呼吸狀態(tài)評(píng)估01呼吸狀態(tài)評(píng)估PART呼吸功能基礎(chǔ)檢查呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測(cè)通過(guò)持續(xù)觀察患者胸廓起伏次數(shù)及呼吸模式（如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸等），判斷是否存在呼吸窘迫或中樞性抑制。肺通氣功能測(cè)試使用床旁肺功能儀測(cè)量潮氣量、分鐘通氣量及氣道阻力，評(píng)估肺泡通氣效率及氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)。胸部影像學(xué)評(píng)估結(jié)合X線或CT檢查識(shí)別肺實(shí)變、氣胸、胸腔積液等結(jié)構(gòu)性病變，輔助制定個(gè)體化呼吸支持方案。反映肺氧合能力，低于60mmHg提示嚴(yán)重低氧血癥，需立即調(diào)整氧療策略或考慮機(jī)械通氣。血?dú)夥治鲫P(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）高于50mmHg表明肺泡通氣不足，常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病急性加重或中樞性呼吸衰竭。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）代謝性酸中毒（pH<7.35伴HCO??降低）或呼吸性堿中毒（pH>7.45伴PaCO?降低）需針對(duì)性糾正原發(fā)病因。酸堿平衡參數(shù)（pH、HCO??）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）分級(jí)基于氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）分為輕度（200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）及重度（<100mmHg），指導(dǎo)PEEP設(shè)置及俯臥位通氣決策。慢性呼吸衰竭代償期與失代償期代償期患者可耐受輕度低氧血癥，失代償期需緊急干預(yù)以避免多器官功能衰竭。感染性休克相關(guān)呼吸衰竭合并乳酸升高（>2mmol/L）及低血壓時(shí)，提示需聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)支持與高流量氧療。疾病嚴(yán)重程度分級(jí)02基礎(chǔ)氧療措施PART低流量氧療應(yīng)用鼻導(dǎo)管供氧儲(chǔ)氧面罩應(yīng)用簡(jiǎn)易面罩供氧適用于輕度低氧血癥患者，流量通?？刂圃?-5L/min，可提供24%-40%的吸入氧濃度，需密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。適用于中重度缺氧患者，流量需≥5L/min以避免二氧化碳重復(fù)吸入，氧濃度可達(dá)40%-60%，需注意面部皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)附帶的儲(chǔ)氣囊提高氧濃度至60%-90%，適用于急性呼吸衰竭患者，需確保氣囊充盈且無(wú)漏氣現(xiàn)象。精準(zhǔn)溫濕化供氧可精確調(diào)節(jié)21%-100%的氧濃度，并產(chǎn)生4-10cmH2O的呼氣末正壓效應(yīng)，對(duì)輕中度急性呼吸窘迫綜合征患者具有顯著療效。恒定氧濃度輸送生理死腔沖刷作用高流量氣體可有效減少解剖死腔，提高肺泡通氣效率，尤其適用于二氧化碳潴留型呼吸衰竭患者。通過(guò)主動(dòng)加溫加濕系統(tǒng)提供30-60L/min高流量氣體，維持氣道黏膜功能，減少分泌物黏稠度，改善患者舒適度。高流量鼻導(dǎo)管技術(shù)氧濃度滴定原則目標(biāo)氧飽和度導(dǎo)向根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)（如COPD患者維持88%-92%），通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量避免高氧或低氧狀態(tài)。血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)初始采用較高濃度氧療糾正低氧，隨后逐步下調(diào)至最低有效氧濃度，避免氧中毒及吸收性肺不張等并發(fā)癥。每2-4小時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，重點(diǎn)關(guān)注PaO2、PaCO2及pH值變化，指導(dǎo)氧療方案的精細(xì)化調(diào)整。階梯式調(diào)節(jié)策略03無(wú)創(chuàng)通氣支持PART適應(yīng)證與禁忌證慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）無(wú)創(chuàng)通氣可有效緩解CO?潴留，改善氧合，降低氣管插管率，尤其適用于pH<7.35且PaCO?>45mmHg的患者。心源性肺水腫禁忌證（絕對(duì)與相對(duì)）通過(guò)正壓通氣減少靜脈回流和左心室后負(fù)荷，改善氧合，適用于對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳的患者。絕對(duì)禁忌包括心跳呼吸驟停、嚴(yán)重誤吸風(fēng)險(xiǎn)、面部創(chuàng)傷或畸形；相對(duì)禁忌包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?<150mmHg）及患者不耐受面罩。123常用通氣模式選擇03壓力支持通氣（PSV）患者觸發(fā)呼吸機(jī)提供輔助壓力，適用于自主呼吸較強(qiáng)的患者，如神經(jīng)肌肉疾病早期。02持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）維持恒定壓力，主要用于心源性肺水腫和阻塞性睡眠呼吸暫停，通過(guò)減少肺泡塌陷改善氧合。01雙水平正壓通氣（BiPAP）提供獨(dú)立的吸氣壓（IPAP）和呼氣壓（EPAP），適用于COPD和肥胖低通氣綜合征，可顯著改善通氣效率。初始參數(shù)設(shè)定每30分鐘評(píng)估患者耐受性及血?dú)夥治觯鸩皆黾覫PAP（每次2cmH?O）至潮氣量達(dá)6-8ml/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)漏氣和人機(jī)同步性。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病控制、呼吸頻率<25次/分、pH>7.35且PaCO?改善，可逐步降低壓力支持并過(guò)渡至氧療。IPAP通常從8-12cmH?O開(kāi)始，EPAP設(shè)為4-6cmH?O，F(xiàn)iO?根據(jù)SpO?調(diào)整至目標(biāo)≥90%，避免氧中毒。參數(shù)設(shè)置與調(diào)整04有創(chuàng)機(jī)械通氣PART插管操作規(guī)范嚴(yán)格無(wú)菌操作插管過(guò)程中需遵循無(wú)菌原則，使用消毒器械和防護(hù)設(shè)備，避免呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。在插管前通過(guò)高流量氧療或面罩通氣確?；颊哐躏柡投确€(wěn)定，減少低氧血癥發(fā)生概率。通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱性、觀察胸廓起伏及呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管位置正確性。根據(jù)患者情況合理使用鎮(zhèn)靜和肌松藥物，減少插管過(guò)程中的嗆咳和氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)。充分預(yù)氧合精準(zhǔn)導(dǎo)管定位鎮(zhèn)靜與肌松管理肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量通氣將潮氣量控制在6-8ml/kg理想體重范圍內(nèi)，避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致氣壓傷和容積傷。限制平臺(tái)壓維持氣道平臺(tái)壓低于30cmH2O，防止肺泡跨壁壓過(guò)高引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。允許性高碳酸血癥在保證氧合前提下可適度容忍二氧化碳分壓升高，優(yōu)先保護(hù)肺組織免受機(jī)械通氣損傷。定期肺復(fù)張手法通過(guò)短暫提高氣道壓力實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合并減少肺泡反復(fù)開(kāi)閉造成的剪切傷。PEEP優(yōu)化設(shè)置個(gè)體化滴定法對(duì)存在肺不張高風(fēng)險(xiǎn)患者設(shè)置5-8cmH2O基礎(chǔ)PEEP，維持功能殘氣量并減少肺泡塌陷。預(yù)防性PEEP應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ARDS分級(jí)管理通過(guò)氧合指數(shù)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)或食管壓測(cè)定動(dòng)態(tài)調(diào)整PEEP水平，平衡肺泡復(fù)張與過(guò)度膨脹風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整PEEP時(shí)需同步監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)，避免因胸腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致回心血量減少。根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度采用階梯式PEEP策略，中重度患者可逐步上調(diào)至12-16cmH2O以改善氧合。05高級(jí)呼吸干預(yù)PART俯臥位通氣實(shí)施010203改善氧合機(jī)制通過(guò)改變患者體位促進(jìn)肺部重力依賴性區(qū)域通氣，減少通氣/血流比例失調(diào)，顯著提升血氧飽和度，尤其適用于急性呼吸窘迫綜合征患者。操作規(guī)范與監(jiān)測(cè)需由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，包括調(diào)整頭部位置、保護(hù)壓力點(diǎn)、預(yù)防導(dǎo)管脫落等，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸參數(shù)變化。并發(fā)癥預(yù)防策略重點(diǎn)關(guān)注皮膚壓瘡、顏面部水腫、氣管導(dǎo)管移位等風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)翻身檢查并采用減壓敷料保護(hù)骨突部位。123ECMO適應(yīng)證評(píng)估難治性低氧血癥當(dāng)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持足夠氧合且P/F比值持續(xù)低于閾值時(shí)，需評(píng)估靜脈-靜脈ECMO支持可行性。心源性休克合并呼吸衰竭對(duì)于同時(shí)存在心功能嚴(yán)重受損和氣體交換障礙的患者，可考慮靜脈-動(dòng)脈ECMO提供循環(huán)及呼吸雙重支持。禁忌證篩查嚴(yán)格排除不可逆腦損傷、晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重凝血功能障礙等絕對(duì)禁忌證，確保治療收益大于風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)支氣管鏡直視下吸引黏稠痰液或血塊，解除氣道梗阻，尤其適用于咳嗽無(wú)力或人工氣道患者。氣道分泌物清除對(duì)重癥肺部感染患者，可直接灌注抗生素或生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗，提高病原學(xué)檢出率和治療效果。局部給藥與灌洗在瘢痕性狹窄或腫瘤壓迫情況下，實(shí)施球囊擴(kuò)張、支架置入等操作以恢復(fù)氣道通暢性。氣道狹窄介入處理支氣管鏡輔助治療06監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理PART呼吸力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)02

03

內(nèi)源性PEEP檢測(cè)01

氣道壓力監(jiān)測(cè)通過(guò)呼氣末暫停技術(shù)識(shí)別內(nèi)源性PEEP，防止氣體陷閉導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸機(jī)不同步。潮氣量與分鐘通氣量調(diào)整根據(jù)患者體重及病情動(dòng)態(tài)調(diào)整潮氣量（通常為6-8ml/kg），結(jié)合分鐘通氣量需求優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓、平臺(tái)壓及平均氣道壓力，評(píng)估肺順應(yīng)性和氣道阻力變化，避免氣壓傷和肺泡過(guò)度膨脹。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）評(píng)估結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整FiO2與PEEP水平，維持PaO2在目標(biāo)范圍（如60-80mmHg），避免氧中毒或低氧血癥。二氧化碳分壓（PaCO2）管理酸堿平衡干預(yù)血?dú)饨Y(jié)果分析與滴定根據(jù)患者代謝狀態(tài)（如腦損傷或慢性阻塞性肺病）制定個(gè)體化PaCO2目標(biāo)，通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率或潮氣量實(shí)現(xiàn)可控性高碳酸血癥或正常化通氣。針對(duì)代謝性或呼吸性酸堿失衡，綜合使用呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、腎臟替代治療或藥物干預(yù)（如碳酸氫鈉）糾正pH異常。常見(jiàn)并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施人機(jī)不同步干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)