急性硫化氫中毒中樞性呼吸衰竭的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，化工企業(yè)巡檢工，既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。于2025年8月12日15:30因“吸入硫化氫氣體后意識障礙、呼吸困難30分鐘”急診入院。（二）入院病情描述患者當日在車間巡檢時，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜密封不嚴有刺激性氣體泄漏，立即前往處置。約5分鐘后出現(xiàn)頭暈、惡心，隨即意識模糊，同事發(fā)現(xiàn)后緊急將其轉(zhuǎn)移至通風處，并撥打120急救電hua。急救人員到達時，患者已出現(xiàn)昏迷，呼吸淺促，口唇發(fā)紺，立即給予面罩吸氧（氧流量8L/min）、建立靜脈通路后轉(zhuǎn)運至我院。入院時查體：T36.2℃，P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?82%（面罩吸氧下）。淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖郊凹状舶l(fā)紺，呼吸節(jié)律不規(guī)則，淺促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音正常，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性。（三）輔助檢查結(jié)果1.血氣分析（入院時，面罩吸氧8L/min）：pH7.21，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L，乳酸5.8mmol/L。2.血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N88.2%，L9.5%，Hb145g/L，PLT210×10?/L。3.生化檢查：ALT85U/L，AST92U/L，BUN7.8mmol/L，Cr112μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Glu8.9mmol/L。4.凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。5.頭顱CT（入院后1小時）：雙側(cè)大腦半球腦溝變淺，腦回增寬，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，中線結(jié)構(gòu)居中，提示輕度腦腫脹。6.胸部CT（入院后1小時）：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，邊界不清，考慮吸入性肺炎伴肺水腫。7.心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者明確的硫化氫氣體接觸史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.急性重度硫化氫中毒；2.中樞性呼吸衰竭；3.吸入性肺炎伴肺水腫；4.輕度腦腫脹；5.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；6.低鉀血癥。病情評估為極危重，主要風險點包括：呼吸衰竭進一步加重需機械通氣、腦水腫x導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、肺部感染加重、多器官功能損傷等。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.急性期（入院1-3天）：維持有效呼吸功能，SpO?維持在95%以上，糾正呼吸衰竭及酸堿平衡紊亂；控制腦水腫，防止顱內(nèi)壓進一步升高；預(yù)防肺部感染及并發(fā)癥發(fā)生；維持生命體征穩(wěn)定。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評分逐漸提高至13分以上；呼吸功能改善，嘗試脫機訓(xùn)練；各器官功能指標逐漸恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況得到改善。3.康復(fù)期（入院8天至出院）：患者意識清醒，能進行簡單溝通；呼吸功能恢復(fù)良好，成功脫機拔管；無明顯并發(fā)癥；掌握自我護理技巧及康復(fù)訓(xùn)練方法，順利出院。（二）護理診斷1.氣體交換受損與中樞性呼吸衰竭、肺水腫有關(guān)。2.清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多有關(guān)。3.意識障礙與硫化氫中毒導(dǎo)致腦損傷、腦水腫有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、意識障礙、營養(yǎng)狀況差有關(guān)。5.有感染的風險與吸入性肺炎、侵入性操作（如氣管插管、導(dǎo)尿管）有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙不能進食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。7.電解質(zhì)紊亂與嘔吐、利尿治療、攝入不足有關(guān)。8.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。（三）護理措施計劃1.呼吸功能管理：密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血氣分析變化，做好機械通氣準備；若需機械通氣，嚴格執(zhí)行呼吸機護理常規(guī)，定期進行血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。2.呼吸道護理：及時有效吸痰，保持呼吸道通暢；給予氣道濕化，防止氣道干燥及痰液結(jié)痂；定時翻身拍背，促進痰液排出。3.腦功能保護：抬高床頭30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）、營養(yǎng)神經(jīng)藥物；密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，警惕顱內(nèi)壓升高跡象。4.皮膚護理：每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓；保持皮膚清潔干燥，及時更換床單被套；使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是氣管插管、導(dǎo)尿等侵入性操作；遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標變化。6.營養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，若患者無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；定期評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。7.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時補充鉀、鈉等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。8.心理護理：加強與家屬的溝通，及時告知患者病情變化及治療x，緩解家屬焦慮情緒；患者意識清醒后，給予心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院緊急護理與呼吸支持患者入院后立即送入急診ICU，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。因患者SpO?82%（面罩吸氧8L/min），呼吸淺促不規(guī)則，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭伴代謝性酸中毒，立即準備氣管插管及機械通氣。15:45在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下經(jīng)口氣管插管，插管過程順利，插管深度23-，聽診雙肺呼吸音對稱后，連接呼吸機輔助通氣。初始呼吸機參數(shù)設(shè)置：模式SIMV+PSV，潮氣量500ml（8ml/kg），呼吸頻率16次/分，吸呼比1:2，PEEP8-H?O，F(xiàn)iO?60%。插管后立即吸痰，吸出較多淡黃色稀薄痰液，吸痰后SpO?升至96%。16:00復(fù)查血氣分析：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??23mmol/L，BE-3mmol/L，乳酸3.2mmol/L。根據(jù)血氣結(jié)果，將FiO?調(diào)整為50%，繼續(xù)密切監(jiān)測。（二）腦水腫的觀察與護理入院后遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，用于減輕腦水腫；同時給予注射用甲鈷胺0.5mg靜脈滴注，每日一次，營養(yǎng)神經(jīng)。護理過程中密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，每小時記錄GCS評分、瞳孔大小及對光反射。入院當日18:00，患者GCS評分仍為6分，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，血壓105/65mmHg，心率105次/分，呼吸16次/分（呼吸機控制）。20:00復(fù)查頭顱CT，提示腦腫脹較前無明顯加重。23:00患者出現(xiàn)躁動，GCS評分7分（睜眼2分，語言1分，運動4分），遵醫(yī)囑給予咪達唑侖注射液2mg靜脈推注，患者躁動緩解，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。次日晨8:00，患者GCS評分8分（睜眼2分，語言2分，運動4分），雙側(cè)瞳孔對光反射較前靈敏，提示腦水腫得到初步控制。（三）呼吸道管理與肺部感染預(yù)防1.氣道濕化：采用呼吸機自帶的加熱濕化器，設(shè)定濕化溫度37℃，濕度100%，保持氣道內(nèi)溫度和濕度適宜，防止痰液結(jié)痂。每日更換濕化器內(nèi)蒸餾水，嚴格無菌操作。2.吸痰護理：嚴格執(zhí)行吸痰操作規(guī)程，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時動作輕柔，避免過度刺激氣道，每次吸痰時間不超過15秒。根據(jù)患者痰液情況，按需吸痰，一般每2-3小時吸痰一次，吸痰后聽診雙肺呼吸音，評估吸痰效果。入院第2天，患者痰液變?yōu)辄S綠色黏稠痰，提示可能存在感染，遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)果回報為肺炎克雷伯菌感染，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，遂給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次。3.翻身拍背：每2小時為患者翻身一次，翻身時配合拍背，采用空心掌從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，促進痰液松動排出。翻身時注意保持氣管插管固定牢固，防止脫管。4.呼吸機參數(shù)調(diào)整：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果及病情變化，動態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)。入院第3天，患者血氣分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?48mmHg，F(xiàn)iO?40%，將PEEP調(diào)整為5-H?O。入院第5天，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評分12分（睜眼3分，語言3分，運動6分），自主呼吸能力增強，將呼吸機模式改為PSV，PS12-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?35%，患者能耐受，SpO?維持在96%-98%。（四）營養(yǎng)支持與電解質(zhì)管理1.營養(yǎng)支持：入院第2天，患者生命體征相對穩(wěn)定，遵醫(yī)囑留置鼻胃管，插入深度45-，確認在位后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml鼻飼泵入，初始速度20ml/h，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。24小時后無不良反應(yīng)，將速度調(diào)整為40ml/h，每日總量逐漸增加至1000ml。入院第4天，患者出現(xiàn)輕微腹脹，遵醫(yī)囑暫停鼻飼2小時，給予腹部按摩，癥狀緩解后恢復(fù)鼻飼，調(diào)整速度為30ml/h。定期監(jiān)測患者白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，入院第7天，白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，營養(yǎng)狀況較前改善。2.電解質(zhì)管理：入院時患者血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水靜脈滴注，每日一次。定期復(fù)查電解質(zhì)，入院第3天，血鉀3.8mmol/L，恢復(fù)正常，停用靜脈補鉀，改為口服氯化鉀緩釋片0.5g，每日三次。入院第5天，復(fù)查電解質(zhì)：K?3.9mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?100mmol/L，電解質(zhì)平衡維持良好。（五）皮膚護理與壓瘡預(yù)防患者長期臥床，意識障礙，存在皮膚完整性受損風險。給予使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時記錄翻身時間及體位。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位（如頸部、腋窩、腹gu溝等）。及時更換污染的床單被套，保持床單位整潔平整。入院第6天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時一次，*局部涂抹賽膚潤，加強營養(yǎng)支持，2天后骶尾部皮膚發(fā)紅消退，未發(fā)生壓瘡。（六）意識障礙護理與康復(fù)訓(xùn)練患者意識障礙期間，加強安全防護，加床欄防止墜床，約束帶適當約束四肢（松緊度以能伸入一指為宜），防止躁動時自行拔管。每日給予肢體被動活動，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)運動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。入院第7天，患者意識清醒，GCS評分14分（睜眼4分，語言4分，運動6分），能進行簡單溝通，遵醫(yī)囑停用約束帶，開始進行主動康復(fù)訓(xùn)練，如協(xié)助患者坐起、床邊站立等，逐漸增加活動量。（七）脫機拔管與后續(xù)護理入院第8天，患者自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，SpO?97%（FiO?30%），血氣分析：pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?45mmHg，符合脫機條件。給予撤機試驗，停用呼吸機，改為經(jīng)氣管插管吸氧（氧流量5L/min），觀察2小時，患者無呼吸困難，SpO?維持在95%以上，血氣分析結(jié)果穩(wěn)定。遵醫(yī)囑拔除氣管插管，拔管后給予面罩吸氧（氧流量5L/min），密切觀察患者呼吸情況。拔管后患者出現(xiàn)輕微咽痛，給予溫涼流質(zhì)飲食，次日咽痛癥狀緩解。入院第10天，患者呼吸功能恢復(fù)良好，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min），SpO?98%。（八）心理護理與家屬溝通患者病情危重期間，家屬情緒焦慮，護理人員每日主動與家屬溝通，告知患者病情變化、治療方案及護理措施，解答家屬疑問，給予心理支持?；颊咭庾R清醒后，因?qū)χ卸臼录嬖诳謶中睦?，出現(xiàn)情緒低落，護理人員耐心傾聽其感受，向其講解疾病康復(fù)過程，鼓勵其積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，同時爭取家屬的支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.緊急處理及時到位：患者入院后，護理人員迅速做好氣管插管及機械通氣準備，在短時間內(nèi)建立有效呼吸支持，為搶救患者生命贏得了時間。在機械通氣過程中，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持患者呼吸功能穩(wěn)定。2.腦水腫監(jiān)測與護理精準：密切觀察患者意識、瞳孔變化，嚴格遵醫(yī)囑使用脫水劑，按時復(fù)查頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，有效控制了腦水腫的x，促進了患者意識的恢復(fù)。3.呼吸道管理細致有效：通過加強氣道濕化、按需吸痰、翻身拍背等護理措施，保持了呼吸道通暢，預(yù)防了痰液堵塞及肺部感染的加重。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素，確保了感染的有效控制。4.多學科協(xié)作緊密：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等密切配合，共同制定患者的治療、營養(yǎng)及康復(fù)方案，實現(xiàn)了對患者的全面護理，促進了患者的康復(fù)。（二）存在的問題1.早期營養(yǎng)支持不足：患者入院第2天才開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且初始劑量較低，可能導(dǎo)致患者早期營養(yǎng)攝入不足，影響機體恢復(fù)。2.康復(fù)訓(xùn)練啟動較晚：患者意識障礙期間，主要進行肢體被動活動，主動康復(fù)訓(xùn)練啟動較晚，可能在一定程度上影響了患者肢體功能的恢復(fù)速度。3.患者心理評估不夠全面：在患者意識清醒后，雖然給予了心理護理，但對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)患者存在的睡眠障礙等問題。（三）改進措施1.優(yōu)化營養(yǎng)支持方案：對于危重患者，應(yīng)在生命體征相對穩(wěn)定后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始劑量可適當提高，并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量。同時，加強對患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)測，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，確?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)支持。2.早期介入康復(fù)訓(xùn)練：對于意識障礙患者，在病情允許的情況下，盡早啟動康復(fù)訓(xùn)練，除了肢體被動活動外，可增加神