急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者心理干預(yù)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，公司職員，已婚，育有一子（5歲）。2025年8月15日因“目睹重大交通事故后出現(xiàn)情緒異常1周”入院?；颊哂?025年8月8日傍晚下班途中，在路口等待紅綠燈時(shí)，親眼目睹前方一輛公交車與小轎車發(fā)生劇烈碰撞，小轎車被撞至路邊護(hù)欄，車身嚴(yán)重變形，車內(nèi)人員當(dāng)場(chǎng)死亡。患者當(dāng)時(shí)距離事故現(xiàn)場(chǎng)約5米，飛濺的玻璃碎片劃傷其左側(cè)面部（傷口長(zhǎng)約2-），現(xiàn)場(chǎng)血腥場(chǎng)景給其造成極大沖擊。事故發(fā)生后，患者由路人協(xié)助報(bào)警并送至附近醫(yī)院急診科，面部傷口行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好。但自事故發(fā)生當(dāng)晚起，患者出現(xiàn)入睡困難、反復(fù)噩夢(mèng)，夢(mèng)境內(nèi)容均為事故現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景，醒后難以再次入睡，每日睡眠時(shí)間不足3小時(shí)。（二）病情描述入院時(shí)，患者精神萎靡，表情緊張，眼神躲閃，不愿提及事故相關(guān)話題，當(dāng)談到或聽到“車禍”“公交車”“紅綠燈”等詞匯時(shí)，出現(xiàn)明顯的焦慮反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快、雙手顫抖、出汗。患者自述近1周來反復(fù)出現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)的閃回，腦海中不受控制地浮現(xiàn)出車輛碰撞的瞬間、血腥的場(chǎng)面，每次閃回持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘不等，每日發(fā)作3-5次?；颊邔?duì)事故發(fā)生的路口產(chǎn)生強(qiáng)烈的回避行為，拒絕從該路口經(jīng)過，甚至不敢靠近類似的交通路口。同時(shí)，患者情緒低落，對(duì)以往感興趣的事情（如逛街、陪伴孩子玩耍）失去興趣，食欲下降，近1周體重減輕2kg。患者自覺記憶力下降，注意力難以集中，工作時(shí)頻繁出錯(cuò)，無法正常完成工作任務(wù)。此外，患者出現(xiàn)易激惹癥狀，對(duì)家人的言行較為敏感，經(jīng)常因小事發(fā)脾氣，事后又感到自責(zé)。（三）檢查與評(píng)估數(shù)據(jù)1.體格檢查：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。左側(cè)面部可見一長(zhǎng)約2-的線性瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。心肺腹檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征。2.精神科檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，接觸被動(dòng)，言語尚連貫，但回答問題時(shí)語速較慢，情緒不穩(wěn)定，易焦慮。存在閃回、噩夢(mèng)、回避等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙典型癥狀。無幻覺、妄想等精神病性癥狀。自知力完整，主動(dòng)求治。3.心理評(píng)估x：（1）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙x（PCL-5）：得分45分（重度，標(biāo)準(zhǔn)分≥33分為陽(yáng)性，≥45分為重度）。（2）焦慮自評(píng)x（SAS）：得分65分（中度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽(yáng)性，60-69分為中度）。（3）抑郁自評(píng)x（SDS）：得分58分（輕度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為陽(yáng)性，53-62分為輕度）。（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）：得分18分（重度睡眠障礙，總分≥8分為睡眠障礙，16-21分為重度）。（5）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：得分27分（正常，總分30分，≥27分為正常）。4.輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。頭顱CT檢查未見明顯異常。（四）評(píng)估總結(jié)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及心理評(píng)估結(jié)果，參照國(guó)際疾病分類（ICD-11）診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者被診斷為急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（創(chuàng)傷后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病），伴有中度焦慮、輕度抑郁及重度睡眠障礙。患者目前主要的護(hù)理問題包括：創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（閃回、噩夢(mèng)、回避）、焦慮情緒、抑郁情緒、睡眠形態(tài)紊亂、應(yīng)對(duì)能力低下、社會(huì)功能受損等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，遵循個(gè)體化、綜合性、循序漸進(jìn)的護(hù)理原則。在保障患者安全的前提下，采用心理干預(yù)為主、藥物輔助治療為輔的護(hù)理措施，幫助患者緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，改善情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，提高應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：（1）患者閃回發(fā)作頻率減少至每日1-2次，每次持續(xù)時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)。（2）患者噩夢(mèng)次數(shù)減少，每日睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)。（3）患者焦慮情緒有所緩解，SAS得分降至55分以下。（4）患者能夠配合護(hù)理人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理干預(yù)，如放松訓(xùn)練。2.中期目標(biāo)（入院3-4周）：（1）患者閃回、噩夢(mèng)癥狀基本消失。（2）患者每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，PSQI得分降至8分以下。（3）患者焦慮、抑郁情緒明顯改善，SAS得分降至50分以下，SDS得分降至53分以下。（4）患者能夠主動(dòng)與護(hù)理人員和家人交流事故相關(guān)感受，回避行為有所減輕。（5）患者能夠獨(dú)立完成放松訓(xùn)練，掌握2-3種應(yīng)對(duì)焦慮的方法。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院5-6周，出院時(shí)及隨訪）：（1）患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀明顯緩解，PCL-5得分降至33分以下。（2）患者情緒穩(wěn)定，能夠正常應(yīng)對(duì)生活中的壓力事件。（3）患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，社會(huì)功能基本恢復(fù)，能夠重返工作崗位。（4）患者及家屬掌握急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)知識(shí)和應(yīng)對(duì)技巧，能夠預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。（三）護(hù)理重點(diǎn)1.密切觀察患者的情緒變化和行為表現(xiàn)，防止自傷、自殺等意外事件發(fā)生。2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予患者充分的理解、支持和尊重。3.針對(duì)患者的閃回、噩夢(mèng)等癥狀，采取有效的干預(yù)措施，幫助患者緩解創(chuàng)傷體驗(yàn)。4.改善患者的睡眠質(zhì)量，建立規(guī)律的睡眠習(xí)慣。5.開展心理干預(yù)，幫助患者調(diào)整認(rèn)知，提高應(yīng)對(duì)能力。6.做好家屬的健康教育工作，爭(zhēng)取家屬的配合和支持。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）生理護(hù)理1.睡眠護(hù)理：（1）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通。（2）幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，每天固定上床睡覺和起床的時(shí)間，即使周末也不例外。（3）睡前避免患者飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免吸煙。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法：讓患者平躺在床上，從腳趾開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，每個(gè)部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至頭部肌肉。每天睡前訓(xùn)練1次，每次20-30分鐘。（5）遵醫(yī)囑給予患者短效鎮(zhèn)靜催眠藥物（如唑吡坦片10mg，每晚睡前口服），觀察藥物療效和不良反應(yīng)。用藥1周后，患者睡眠質(zhì)量有所改善，睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)，噩夢(mèng)次數(shù)減少，遵醫(yī)囑逐漸減少藥物劑量。2.飲食護(hù)理：（1）評(píng)估患者的食欲和飲食習(xí)慣，為患者制定營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食計(jì)劃，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入。（2）鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食。（3）根據(jù)患者的口味喜好，調(diào)整食物的種類和烹飪方式，提高患者的食欲。（4）密切觀察患者的進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量和體重變化。經(jīng)過2周的護(hù)理，患者食欲逐漸恢復(fù)，體重停止下降，開始緩慢增加。3.安全護(hù)理：（1）密切觀察患者的情緒變化和行為表現(xiàn)，尤其是在患者出現(xiàn)閃回、焦慮發(fā)作時(shí)，及時(shí)給予陪伴和安撫，防止患者出現(xiàn)沖動(dòng)、自傷等行為。（2）病房?jī)?nèi)保持環(huán)境整潔，避免放置尖銳、易碎等危險(xiǎn)物品。（3）加強(qiáng)巡視，每1-2小時(shí)巡視一次，確?；颊甙踩?。（4）向患者及家屬講解安全注意事項(xiàng)，提高患者的安全意識(shí)。（二）心理干預(yù)護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員以真誠(chéng)、熱情、耐心的態(tài)度對(duì)待患者，主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求。在與患者溝通時(shí)，避免使用刺激性語言，尊重患者的隱私和感受。通過每天與患者進(jìn)行30-60分鐘的交流，逐漸獲得患者的信任，使患者愿意向護(hù)理人員傾訴內(nèi)心的痛苦和恐懼。2.認(rèn)知行為療法（CBT）：（1）認(rèn)知重構(gòu)：幫助患者識(shí)別和挑戰(zhàn)與創(chuàng)傷相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知。例如，患者認(rèn)為“只要經(jīng)過路口就會(huì)發(fā)生車禍”“我當(dāng)時(shí)應(yīng)該做點(diǎn)什么，也許能救他們”等。護(hù)理人員通過提問、引導(dǎo)等方式，幫助患者分析這些認(rèn)知的不合理性，如“事故的發(fā)生是不可預(yù)測(cè)的，你當(dāng)時(shí)已經(jīng)受到了驚嚇，無法做出其他反應(yīng)”“并不是所有的路口都會(huì)發(fā)生車禍，大部分路口是安全的”等。引導(dǎo)患者建立積極、合理的認(rèn)知，如“我已經(jīng)盡我所能了，事故的發(fā)生不是我的錯(cuò)”“我可以采取一些安全措施來保護(hù)自己，而不是一味地回避”。每周進(jìn)行2次認(rèn)知重構(gòu)訓(xùn)練，每次45-60分鐘。（2）暴露療法：在患者情緒相對(duì)穩(wěn)定、焦慮得分降至55分以下后，開始采用暴露療法。首先讓患者想象事故現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)景，從最輕微的細(xì)節(jié)開始，逐漸增加場(chǎng)景的強(qiáng)度，讓患者在安全的環(huán)境中重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件，逐漸降低患者對(duì)創(chuàng)傷事件的敏感性。每次暴露訓(xùn)練前，先對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，緩解患者的焦慮情緒。暴露訓(xùn)練每周進(jìn)行2次，每次30-45分鐘。在訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的情緒反應(yīng)，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮，立即停止訓(xùn)練，進(jìn)行放松安撫。經(jīng)過4周的暴露療法，患者對(duì)事故相關(guān)場(chǎng)景的焦慮反應(yīng)明顯減輕，能夠逐漸提及事故相關(guān)話題。3.眼動(dòng)脫敏再加工療法（EMDR）：在患者完成一定療程的認(rèn)知行為療法后，開始進(jìn)行EMDR治療。治療過程分為8個(gè)階段：（1）歷史采集與治療計(jì)劃：詳細(xì)了解患者的創(chuàng)傷史、癥狀表現(xiàn)及治療目標(biāo)。（2）穩(wěn)定化技術(shù)：教給患者安全場(chǎng)所想象技術(shù)，讓患者在感到焦慮時(shí)，能夠通過想象一個(gè)安全、舒適的場(chǎng)景來緩解情緒。（3）評(píng)估：讓患者選擇一個(gè)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的消極認(rèn)知（如“我很無助”）和一個(gè)積極認(rèn)知（如“我有能力應(yīng)對(duì)”），并評(píng)估對(duì)消極認(rèn)知的相信程度（SUDS）和對(duì)積極認(rèn)知的相信程度（VOC）。（4）脫敏：讓患者在回憶創(chuàng)傷事件的同時(shí)，眼睛跟隨護(hù)理人員的手指左右移動(dòng)（每分鐘15-20次），每次移動(dòng)后讓患者報(bào)告SUDS評(píng)分，直至SUDS評(píng)分降至1-2分。（5）植入：讓患者在想象積極認(rèn)知的同時(shí)，進(jìn)行眼動(dòng)訓(xùn)練，強(qiáng)化積極認(rèn)知。（6）身體掃描：讓患者關(guān)注身體各部位是否有緊張、不適等感覺，對(duì)出現(xiàn)的感覺進(jìn)行處理。（7）結(jié)束：讓患者再次想象安全場(chǎng)所，鞏固穩(wěn)定化效果。（8）再評(píng)估：下次治療前，評(píng)估患者的癥狀變化和SUDS、VOC評(píng)分。EMDR治療每周進(jìn)行1次，每次90分鐘。經(jīng)過3次治療后，患者的閃回癥狀基本消失，對(duì)積極認(rèn)知的相信程度明顯提高。4.支持性心理治療：（1）給予患者情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的痛苦和感受，讓患者感受到被理解和接納。（2）幫助患者認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種可治療的疾病，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）引導(dǎo)患者關(guān)注生活中的積極方面，如家人的關(guān)愛、朋友的支持等，轉(zhuǎn)移患者對(duì)創(chuàng)傷事件的注意力。（4）鼓勵(lì)患者參加一些力所能及的活動(dòng)，如散步、繪畫、聽音樂等，豐富患者的生活，緩解情緒。（三）社會(huì)支持護(hù)理1.家屬支持：（1）定期召開家屬座談會(huì)，向家屬講解急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因、癥狀、治療方法和護(hù)理要點(diǎn)，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，如傾聽患者的感受、給予患者鼓勵(lì)和支持、避免批評(píng)和指責(zé)等。（3）鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與患者的護(hù)理過程，如一起進(jìn)行放松訓(xùn)練、參加娛樂活動(dòng)等，增強(qiáng)患者的安全感和歸屬感。（4）為家屬提供心理支持，緩解家屬的焦慮和壓力，讓家屬能夠更好地支持患者。2.社會(huì)支持系統(tǒng)重建：（1）與患者的單位溝通，向單位說明患者的病情和治療情況，爭(zhēng)取單位的理解和支持，為患者保留工作崗位，允許患者在康復(fù)后逐漸恢復(fù)工作。（2）鼓勵(lì)患者與朋友、同事保持聯(lián)系，參加一些社交活動(dòng)，逐漸恢復(fù)社會(huì)交往能力。（3）為患者介紹創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者互助小組的信息，鼓勵(lì)患者加入互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)和感受，獲得更多的支持和鼓勵(lì)。（四）藥物護(hù)理患者入院后，遵醫(yī)囑給予舍曲林片（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）50mg，每日一次口服，用于緩解患者的焦慮、抑郁情緒和創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀。護(hù)理人員密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)：（1）療效觀察：每周評(píng)估患者的PCL-5、SAS、SDS評(píng)分，觀察患者癥狀的變化。用藥2周后，患者的焦慮、抑郁情緒有所緩解，PCL-5評(píng)分降至38分，SAS評(píng)分降至52分，SDS評(píng)分降至55分。用藥4周后，PCL-5評(píng)分降至30分，SAS評(píng)分降至48分，SDS評(píng)分降至50分。（2）不良反應(yīng)觀察：注意觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、失眠等不良反應(yīng)?；颊哂盟幊跗诔霈F(xiàn)輕微惡心，告知患者飯后服藥可減輕癥狀，癥狀在用藥1周后逐漸緩解。未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。（3）用藥指導(dǎo)：向患者講解藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，告知患者要按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過6周的系統(tǒng)護(hù)理和治療，患者的病情得到明顯改善：（1）創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀：閃回、噩夢(mèng)癥狀完全消失，對(duì)事故發(fā)生路口的回避行為明顯減輕，能夠正常經(jīng)過類似的交通路口。PCL-5評(píng)分由入院時(shí)的45分降至28分，達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)。（2）情緒狀態(tài)：焦慮、抑郁情緒基本緩解，SAS評(píng)分降至45分，SDS評(píng)分降至48分，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極面對(duì)生活。（3）睡眠質(zhì)量：睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，PSQI評(píng)分降至6分。（4）社會(huì)功能：患者能夠正常與家人、朋友溝通交流，恢復(fù)了部分工作能力，能夠完成簡(jiǎn)單的工作任務(wù)。（5）應(yīng)對(duì)能力：患者掌握了多種應(yīng)對(duì)壓力和焦慮的方法，如放松訓(xùn)練、積極的認(rèn)知方式等，能夠獨(dú)立應(yīng)對(duì)生活中的困難和挑戰(zhàn)。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.護(hù)理計(jì)劃制定合理：根據(jù)患者的病情和評(píng)估結(jié)果，制定了短期、中期、長(zhǎng)期的護(hù)理目標(biāo)和詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施具有針對(duì)性和可操作性。2.心理干預(yù)方法得當(dāng)：綜合運(yùn)用了認(rèn)知行為療法、眼動(dòng)脫敏再加工療法、支持性心理治療等多種心理干預(yù)方法，能夠全面、有效地緩解患者的癥狀。在心理干預(yù)過程中，遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者的情緒狀態(tài)和病情變化調(diào)整治療方案，取得了良好的效果。3.重視生理護(hù)理和安全護(hù)理：在關(guān)注患者心理狀態(tài)的同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)患者睡眠、飲食等生理方面的護(hù)理，保障了患者的基本生理需求。同時(shí)，加強(qiáng)了安全護(hù)理，防止了意外事件的發(fā)生。4.充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用：重視家屬的作用，加強(qiáng)了與家屬的溝通和合作，為患者提供了良好的家庭支持。同時(shí)，積極與患者的單位溝通，為患者重建社會(huì)支持系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.心理干預(yù)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然采用了多種心理干預(yù)方法，但在干預(yù)過程中，對(duì)患者深層心理需求的挖掘還不夠深入，如患者對(duì)事故中死亡人員的愧疚感未能充分處理。此外，對(duì)患者的應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練還可以更加多樣化，如增加問題解決技巧訓(xùn)練、壓力管理訓(xùn)練等。2.護(hù)理評(píng)估的頻率和細(xì)致度有待提高：在護(hù)理過程中，雖然每周對(duì)患者進(jìn)行心理x評(píng)估，但對(duì)患者日常情緒變化和行為表現(xiàn)的評(píng)估還不夠細(xì)致，有時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)微變化，影響了護(hù)理措施的及時(shí)調(diào)整。3.與其他科室的協(xié)作不夠緊密：患者入院時(shí)存在面部外傷，雖然傷口已愈合，但在護(hù)理過程中，與x外科的溝通協(xié)作不夠，未能及時(shí)為患者提供面部瘢痕修復(fù)的相關(guān)咨詢和指導(dǎo)，可能會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響。4.出院后的隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然制定了長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)，但對(duì)患者出院后的隨訪頻率、隨訪內(nèi)容和隨訪方式的規(guī)