急性梗阻性化膿性膽管炎膽道引流的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，農(nóng)民，因“上腹部疼痛伴發(fā)熱、黃疸3天，加重12小時”于2025年5月10日急診入院?；颊呒韧小澳懩医Y石”病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，血壓最高達160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，呈絞痛樣發(fā)作，可放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物。同時出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，自行口服“布洛芬膠囊”后體溫可暫時降至37.8℃，但癥狀反復。12小時前患者腹痛加劇，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，體溫升至40.1℃，伴寒戰(zhàn)、意識模糊，家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%；肝功能：總膽紅素89.6μmol/L，直接膽紅素65.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶187U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶156U/L；血淀粉酶120U/L；腹部B超示：膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見多個強回聲光團，最大直徑約1.2-，伴聲影；肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管直徑約1.8-，下段可見一強回聲光團，直徑約1.0-，伴聲影；胰腺未見明顯異常。急診以“急性梗阻性化膿性膽管炎、膽囊結石、膽總管結石、高血壓2級”收入我科。（三）身體評估入院時體溫39.8℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）?；颊呱裰臼人?，精神差，急性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚濕冷，無出血點及皮疹。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及右上腹壓痛、反跳痛明顯，墨菲征陽性，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢末梢濕冷，毛細血管充盈時間延長至3秒，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-10急診）：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%，淋巴細胞百分比5.8%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)110×10?/L；C反應蛋白185mg/L；降鈣素原12.5ng/ml；肝功能：總膽紅素89.6μmol/L，直接膽紅素65.2μmol/L，間接膽紅素24.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶187U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶156U/L，堿性磷酸酶289U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶356U/L；腎功能：血肌酐98μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L；血糖8.9mmol/L；血淀粉酶120U/L；凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標準化比值1.2，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.5g/L。2.影像學檢查：腹部B超（2025-05-10急診）：膽囊大小約9.5-×4.5-，壁增厚約0.5-，毛糙，內(nèi)見多個強回聲光團，最大直徑約1.2-，后方伴聲影，隨體位改變移動；肝內(nèi)外膽管明顯擴張，左肝管直徑約0.8-，右肝管直徑約0.9-，膽總管直徑約1.8-，下段可見一大小約1.0-×0.8-強回聲光團，后方伴聲影；胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，胰管無擴張；脾臟大小正常，實質(zhì)回聲均勻。腹部CT（2025-05-10入院后）：膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見結石影；肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段結石，直徑約1.0-；肝臟形態(tài)大小正常，實質(zhì)密度均勻；胰腺未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯積液。（五）診斷與病情分級1.診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎；膽囊結石；膽總管結石；高血壓2級（很高危組）；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）。2.病情分級：根據(jù)2018年東京指南（TG18），患者存在腹痛、發(fā)熱（體溫＞39℃）、黃疸（總膽紅素＞85μmol/L）、休克（血壓＜90/60mmHg）、意識障礙，符合急性梗阻性化膿性膽管炎重度（Grade3），需緊急行膽道引流治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與膽道梗阻、炎癥刺激及膽道壓力升高有關。2.體溫過高：與膽道細菌感染、毒素吸收有關。3.體液不足：與嘔吐、發(fā)熱導致體液丟失過多及休克引起微循環(huán)灌注不足有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、嘔吐、感染消耗增加有關。5.有感染加重的風險：與膽道梗阻、引流管留置、機體抵抗力下降有關。6.焦慮：與病情危急、對治療及預后不確定有關。7.知識缺乏：缺乏急性梗阻性化膿性膽管炎疾病知識及膽道引流管護理知識。8.有皮膚完整性受損的風險：與黃疸導致皮膚瘙癢、引流管壓迫皮膚有關。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，疼痛評分維持在≤3分。2.患者體溫在24-48小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），無寒戰(zhàn)。3.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90-139/60-89mmHg，尿量≥30ml/h，皮膚黏膜濕潤，毛細血管充盈時間≤2秒。4.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白維持在正常范圍，無營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥。5.患者感染得到有效控制，血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標逐漸下降至正常，無敗血癥、腹膜炎等感染加重表現(xiàn)。6.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理，情緒穩(wěn)定。7.患者及家屬掌握急性梗阻性化膿性膽管炎疾病相關知識及膽道引流管護理要點，能正確進行引流管自我護理。8.患者皮膚黏膜完整，無皮膚破損、感染及壓瘡發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度（采用NRS疼痛評分x，每2小時評估1次）；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如間苯三酚、山莨菪堿）及鎮(zhèn)痛藥物（如哌替啶、布桂嗪）；指導患者采取舒適體位（如半坐臥位、屈膝臥位），避免劇烈活動；通過深呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。2.體溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，每1小時測量1次體溫并記錄；體溫＞38.5℃時，采用物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋窩、腹gu溝等大血管處），必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如布洛芬、對乙酰氨基酚）；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥；鼓勵患者多飲水（病情允許情況下），促進散熱；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。3.體液復蘇護理：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液（晶體液如生理鹽水、平衡鹽溶液，膠體液如羥乙基淀粉），糾正休克；密切監(jiān)測生命體征（每15-30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓）、血氧飽和度及意識狀態(tài)；記錄24小時出入量，重點監(jiān)測尿量（每小時記錄1次），維持尿量≥30ml/h；遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)（如氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣），糾正電解質(zhì)紊亂；必要時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺）維持血壓穩(wěn)定。4.營養(yǎng)支持護理：急性期嚴格禁食禁飲，給予胃腸減壓，減輕胃腸道負擔；遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持（如復方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），保證能量及營養(yǎng)供給；待患者病情穩(wěn)定、腹痛緩解、黃疸減輕、肛門排氣后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（先給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，再過渡到半流質(zhì)飲食、軟食）；觀察患者進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，及時調(diào)整飲食方案。5.感染控制護理：遵醫(yī)囑盡早使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦），嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，觀察藥物療效及不良反應；密切監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標變化；保持口腔清潔，每日給予口腔護理2次，預防口腔感染；加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，預防皮膚感染。6.膽道引流管護理：術前準備：協(xié)助患者完善相關檢查，做好皮膚準備（備皮范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線）、胃腸道準備（術前禁食禁飲8小時，胃腸減壓）；術后護理：妥善固定引流管（采用高舉平臺法固定，防止引流管扭曲、受壓、脫落），標記引流管刻度，記錄引流管置入深度；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量（每小時記錄1次），正常情況下術后24小時內(nèi)引流液為暗紅色或墨綠色膽汁樣液體，量約300-500ml/d，逐漸過渡到金黃色膽汁，量約500-800ml/d；保持引流管通暢，避免堵塞，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或增多、顏色異常（如鮮紅色、膿性），及時報告醫(yī)生；嚴格執(zhí)行無菌操作，引流袋每日更換1次，更換時先關閉引流管，再取下舊引流袋，消毒引流管接口后連接新引流袋，防止逆行感染；指導患者活動時保護引流管，避免牽拉導致脫出。7.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向其講解疾病的病因、治療方案、預后及護理要點，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；及時告知患者病情變化及治療效果，增強其治療信心；爭取家屬的配合與支持，共同關心患者，幫助其度過難關。8.健康教育：向患者及家屬講解急性梗阻性化膿性膽管炎的誘發(fā)因素（如飲食不規(guī)律、暴飲暴食、勞累等），指導其養(yǎng)成良好的生活習慣；告知患者膽道引流管的重要性及護理要點（如固定、通暢、無菌、觀察引流液等），指導其學會自我護理；指導患者遵醫(yī)囑服藥，尤其是高血壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知患者定期復查的重要性（如血常規(guī)、肝功能、腹部B超等），出院后1個月、3個月、6個月復查，如有不適及時就診。9.皮膚護理：觀察患者皮膚黏膜黃染情況及有無瘙癢，若出現(xiàn)皮膚瘙癢，指導患者避免抓撓，可采用溫水擦浴、涂抹爐甘石洗劑等方式緩解；保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物；定期翻身（每2小時翻身1次），避免*局部皮膚長期受壓，預防壓瘡發(fā)生；觀察引流管周圍皮膚情況，若出現(xiàn)紅腫、滲液，及時給予換藥處理。三、護理過程與干預措施（一）急診入院至膽道引流術前護理（2025-05-1014:00-18:00）患者于14:00急診入院，入院時神志嗜睡，體溫39.8℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）。立即將患者安置于搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（鼻導管5L/min），血氧飽和度升至96%。迅速建立兩條靜脈通路（右上肢貴要靜脈、左下肢大隱靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水500ml，15分鐘后患者血壓升至95/60mmHg。同時遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，引出胃液約200ml，呈淡黃色。14:30評估患者疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予間苯三酚80mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，30分鐘后疼痛評分降至5分；給予復方氨林巴比妥2ml肌內(nèi)注射退熱，1小時后體溫降至38.5℃。急查血氣分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg，BE-6mmol/L，提示代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注。15:00患者仍有寒戰(zhàn)，體溫再次升至39.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴前額、腋窩、腹gu溝），同時急送介入科行急診經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）。術前協(xié)助患者完善皮膚準備（備皮）、更換手術衣，告知患者及家屬手術目的、過程及注意事項，緩解其緊張情緒。15:30患者由平車送入介入科，術中密切監(jiān)測生命體征，手術過程順利，于17:30返回病房，帶回PTCD引流管1根，引流液呈暗紅色膽汁樣，量約200ml，妥善固定引流管，標記置入深度為15-。18:00患者神志轉(zhuǎn)清，體溫38.0℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度97%（鼻導管吸氧3L/min）。遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦4.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每8小時1次；氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜脈滴注。記錄24小時出入量，截至18:00，入量1500ml，出量（尿量+引流液）500ml。（二）膽道引流術后第一天護理（2025-05-11）08:00患者體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧2L/min）。神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，皮膚、鞏膜黃染較前減輕。PTCD引流管通暢，引流液呈墨綠色，量約400ml，引流管周圍皮膚無紅腫、滲液。疼痛評分3分，未給予止痛藥物。09:00遵醫(yī)囑復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細胞百分比85.6%；C反應蛋白120mg/L；降鈣素原6.8ng/ml；肝功能：總膽紅素65.3μmol/L，直接膽紅素48.5μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予腸外營養(yǎng)支持（復方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+葡萄糖500ml靜脈滴注）。12:00患者無腹痛、腹脹，胃腸減壓引流量減少至50ml，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。指導患者少量多次飲用溫開水，無不適。16:00評估患者皮膚情況，無瘙癢，皮膚完整。引流管通暢，引流液呈金黃色，量約300ml。協(xié)助患者床上翻身，采取半坐臥位，指導其進行深呼吸訓練。20:00患者體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。尿量約1500ml，引流液量約200ml。遵醫(yī)囑給予口腔護理2次，皮膚清潔1次?；颊咔榫w穩(wěn)定，能主動與護士溝通。（三）膽道引流術后第二天至第七天護理（2025-05-12至2025-05-17）術后第二天（5-12）：患者體溫維持在36.5-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。疼痛評分2分，無需止痛藥物。PTCD引流液呈金黃色，量約500ml/d，引流管通暢。患者已能進食流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%；C反應蛋白65mg/L；降鈣素原3.2ng/ml；肝功能：總膽紅素45.8μmol/L，直接膽紅素32.1μmol/L。遵醫(yī)囑減少腸外營養(yǎng)用量，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)。術后第三天（5-13）：患者進食半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），無不適。引流管周圍皮膚清潔干燥，無紅腫、滲液。遵醫(yī)囑更換引流袋1次，嚴格執(zhí)行無菌操作?；颊呖稍诖采献鸹顒?，活動時引流管固定良好，無扭曲、受壓。術后第四天至第六天（5-14至5-16）：患者病情持續(xù)穩(wěn)定，黃疸逐漸消退，皮膚、鞏膜黃染明顯減輕。飲食過渡至軟食，能攝入高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、魚肉、蔬菜）。復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標均降至正常范圍；肝功能指標明顯改善，總膽紅素降至25.6μmol/L，直接膽紅素降至15.3μmol/L。PTCD引流液量維持在300-400ml/d，顏色為金黃色，引流管通暢。患者可在床邊站立、行走，活動時引流管保護良好。護士每日對患者及家屬進行膽道引流管護理知識宣教，指導其掌握引流管固定、通暢、觀察引流液等要點。術后第七天（5-17）：患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸基本消退，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。PTCD引流管通暢，引流液呈金黃色，量約350ml。遵醫(yī)囑復查腹部B超：肝內(nèi)外膽管擴張較前明顯減輕，膽總管直徑約1.0-，結石位置無變化；膽囊結石較前無明顯變化。醫(yī)生評估患者病情穩(wěn)定，擬定于一周后行膽囊切除+膽總管切開取石術，今日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。（四）護理過程中的特殊情況處理1.術后引流液顏色異常：術后第一天（5-11）06:00，護士發(fā)現(xiàn)患者PTCD引流液顏色由墨綠色變?yōu)轷r紅色，量約100ml。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予暫?；顒?、臥床休息，密切觀察引流液顏色、量及患者生命體征。07:00引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，08:00恢復為墨綠色。醫(yī)生考慮為引流管刺激膽道黏膜引起的少量出血，給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注）后，出血停止。后續(xù)護理中加強對引流液顏色的觀察，未再出現(xiàn)類似情況。2.電解質(zhì)紊亂糾正：入院時患者存在低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L）、低鈉血癥（血鈉130mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀、氯化鈉靜脈滴注。術后第一天復查電解質(zhì)恢復正常，但術后第三天（5-13）復查血鉀降至3.3mmol/L，考慮與患者進食量增加、鉀攝入不足有關。遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀緩釋片1gtid，同時指導患者多食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）。術后第四天復查血鉀升至3.6mmol/L，電解質(zhì)維持穩(wěn)定。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.快速響應，及時搶救：患者入院時病情危急，處于感染性休克狀態(tài)，護士能迅速建立靜脈通路、給予吸氧、心電監(jiān)護等搶救措施，為后續(xù)治療爭取了時間。在急診PTCD術前準備過程中，高效完成皮膚準備、胃腸道準備等工作，確保手術順利進行。2.精細化病情觀察：護理過程中密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、引流液顏色性質(zhì)量、炎癥指標及肝功能變化，及時發(fā)現(xiàn)引流液顏色異常、電解質(zhì)紊亂等情況，并報告醫(yī)生給予及時處理，防止病情加重。例如，術后第一天發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅色，及時采取措施，避免了出血進一步發(fā)展。3.個性化護理措施：根據(jù)患者病情變化制定并調(diào)整護理計劃，如疼痛護理中根據(jù)NRS評分及時給予止痛藥物，體溫護理中采用物理降溫與藥物降溫相結合的方式，營養(yǎng)支持護理中循序漸進過渡飲食等，體現(xiàn)了個性化護理理念。4.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，護士與醫(yī)生、介入科、營養(yǎng)科等多學科團隊密切配合，共同制定治療與護理方案，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護理服務。例如，與營養(yǎng)科溝通，為患者制定合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)方案，促進患者營養(yǎng)狀況改善。5.全程健康教育：從患者入院到術后恢復，護士始終堅持對患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、引流管護理、飲食指導、康復訓練等方面，采用口頭講解、示范操作、提問反饋等方式，確保患者及家屬掌握相關知識，提高自我護理能力。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次與深度不足：在患者入院初期，由于病情危急，重點關注生命體征及搶救措施，對疼痛評估的頻次（每2小時1次）雖能保證，但對疼痛性質(zhì)的詢問不夠詳細，未能充分了解患者疼痛的誘因及緩解因素，在一定程度上影響了疼痛護理的針對性。2.引流管護理的細節(jié)管理有待加強：雖然能做好引流管的固定、通暢及無菌護理，但在患者活動時，對引流管的保護指導不夠具體，如未明確告知患者活動時引流袋的高度應低于引流口平面多少厘米，導致患者在術后第三天首次下床活動時，出現(xiàn)引流袋高于引流口平面的情況，雖未引起逆行感染，但存在安全隱患。3.心理護理的深度不夠：患者及家屬在患者病情危急時焦慮情緒明顯，但護士在心理護理過程中，多側(cè)重于講解疾病知識及治療方案，對患者及家屬的情感支持不夠深入，未能充分傾聽其內(nèi)心的擔憂與恐懼，心理疏導的方法較為單一。4.營養(yǎng)評估的及時性不足：在患者營養(yǎng)支持護理中，雖然能按照醫(yī)囑給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，但對患者營養(yǎng)