交大醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)小課教材（第一章）PAGE110-第一章精神障礙檢查與病史第一節(jié)精神科病史采集一、精神科病史采集的基本方法和注意事項(xiàng)精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過；②患者的生活經(jīng)歷、人格特征、家庭和社會(huì)關(guān)系；③病史資料的可靠性；④處理家屬的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。首先應(yīng)告知知情人，盡可能客觀、詳細(xì)地描述患者的異常表現(xiàn)與發(fā)病經(jīng)過，如果懷疑其中有隱瞞或夸大，應(yīng)在強(qiáng)調(diào)客觀陳述的基礎(chǔ)上通過進(jìn)一步詢問其他知情人來佐證病史的可靠性。導(dǎo)致第一知情人不能夠客觀、準(zhǔn)確地提供病史的原因一般包括下述情況：①知情人將疾病歸咎于他人或環(huán)境，過分強(qiáng)調(diào)發(fā)病過程中的精神刺激等；②知情人不愿承認(rèn)患者的病態(tài)，對(duì)病態(tài)表現(xiàn)給予“合理”的自我解釋，造成隱瞞相關(guān)的過程與細(xì)節(jié)；③知情人不會(huì)恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)，如只是籠統(tǒng)地用“胡言亂語”、“胡說八道”、“瞎胡鬧”、“打人”、“折騰”等詞句，但缺乏對(duì)具體細(xì)節(jié)、前因后果的掌握和描述。要防止病史采集中的片面性，通常應(yīng)注意：①聽取病史前應(yīng)閱讀有關(guān)醫(yī)療檔案（如門診病歷、轉(zhuǎn)診記錄，過去住院病歷）和其他書面資料；②在聽取知情人提供病史時(shí)，患者不宜在場(chǎng)，如果知情人之間分歧較大，應(yīng)分別詢問；③采集老年患者病史應(yīng)注意詢問腦器質(zhì)性病變的可能性，例如意識(shí)障礙，智能損害和人格改變。④采集兒童病史，應(yīng)注意家長(zhǎng)的心理狀況，必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師補(bǔ)充或進(jìn)行家庭訪問。需要指出，對(duì)兒童患者進(jìn)行精神檢查時(shí)，也應(yīng)注意兒童特點(diǎn)，要掌握接觸患兒的技巧。⑤應(yīng)保持病史采集順序的一定靈活性。對(duì)于病種各異、病情嚴(yán)重不一、或門診或住院的患者而言，可以首先從現(xiàn)病史或個(gè)人史、家族史進(jìn)行采集，而不是只按程序刻板地進(jìn)行。二、病史采集的基本內(nèi)容（一）一般資料患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族、出生地、宗教信仰、現(xiàn)住址與通訊地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）、病史的可靠性評(píng)價(jià)。（二）（代）主訴這是對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過25個(gè)字。（三）現(xiàn)病史是導(dǎo)致本次就診的全部?jī)?nèi)涵所在。主要包括起病時(shí)間、發(fā)病形式、并依發(fā)生時(shí)間先后次序詳細(xì)描述各項(xiàng)主要癥狀（每項(xiàng)癥狀的具體表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)展演變及診療經(jīng)過等）、各癥狀之間的互相聯(lián)系等情況。對(duì)于各種癥狀與演變情況，應(yīng)讓供史者盡量舉例說明，并反復(fù)求證后記錄在案。一般情況下，現(xiàn)病史可按以下順序描寫：1．起病時(shí)間與發(fā)病形式精神疾病的發(fā)生或急或緩，急者可能以天或小時(shí)計(jì)算、甚至表現(xiàn)為突然發(fā)作的形式，而有些起病隱襲者則往往難以確定具體的發(fā)病日期，但應(yīng)確定其大致的時(shí)間段與當(dāng)時(shí)年齡等。在初步獲得起病日期后，應(yīng)反復(fù)問一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)應(yīng)注意了解起病當(dāng)時(shí)有無精神誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素有無聯(lián)系等。2．早期癥狀許多精神疾病，如精神分裂癥、抑郁發(fā)作等存在早期癥狀，這些癥狀往往因其表現(xiàn)潛隱而被忽略，因而需要反復(fù)詢問。通常應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個(gè)人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個(gè)性、行為等方面的變化。3．癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變按發(fā)生時(shí)間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體表現(xiàn)、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互聯(lián)系和造成后果等方面內(nèi)容。4．既往診治經(jīng)過歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷（有變化者應(yīng)了解診斷改變的理由）與處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作——緩解形式等。5．發(fā)病后的一般情況發(fā)病后患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)、飲食起居與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。（四）過去（既往）史通常包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，應(yīng)歸納于現(xiàn)病史中）。尤其注意兒童期有無高熱、驚厥、抽搐和頭部外傷等病史，有無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史，輸血史，藥癮酒癮史等內(nèi)容。（五）個(gè)人史精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長(zhǎng)和生活經(jīng)歷及人格特點(diǎn)。通常包括以下幾方面內(nèi)容：1．生長(zhǎng)發(fā)育情況母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時(shí)間），成長(zhǎng)環(huán)境（如是否長(zhǎng)期與父母分離，與父母的關(guān)系，家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2．受教育情況學(xué)齡前教育指家庭教育的方式，文化背景，家長(zhǎng)的價(jià)值觀；學(xué)校教育情況包括患者在學(xué)校的成績(jī)，所愛好的學(xué)科，與老師同學(xué)相處以及在校期間有無違紀(jì)逃學(xué)等方面內(nèi)容以及最終學(xué)歷等。3．職業(yè)和工作經(jīng)歷目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常存在違反勞動(dòng)紀(jì)律或違法情況。4．婚戀經(jīng)歷和家庭狀況至今有無戀愛史，戀愛的基本態(tài)度，戀愛中有無挫折以及遭受挫折的原因和處理態(tài)度；結(jié)婚年齡，目前婚姻狀況，夫妻感情和性生活，有無婚外戀和性功能與性心理障礙等情況；家庭大致收入和社會(huì)地位等。5．月經(jīng)、生育史初潮和絕經(jīng)時(shí)間，月經(jīng)周期規(guī)律和月經(jīng)期的生理、心理反應(yīng)，懷孕及生產(chǎn)情況等。6．個(gè)性特點(diǎn)主要了解患者個(gè)性傾向性，如個(gè)人興趣愛好、理想信念，煙酒嗜好。也應(yīng)了解其情感反應(yīng)模式、行為模式和認(rèn)知模式。（六）家族史了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況，詳細(xì)了解父母兩系三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者、自殺者以及違法犯罪者等。家族成員有無近親婚配及其他遺傳性疾病。第二節(jié)精神狀況檢查精神狀況（mentalstatus）檢查，是指檢查者通過與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動(dòng)各個(gè)方面情況的檢查方法。交談注重的是患者自身的所見所聞所感，觀察注重的是醫(yī)生的所見所聞所感，兩種檢查方法通常交織在一起、密不可分、同等重要，但對(duì)處于不同疾病狀態(tài)的患者當(dāng)有所側(cè)重。一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般情況1．意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰度如何，有否意識(shí)障礙及其意識(shí)障礙的性質(zhì)與程度等。2．定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向。3．儀態(tài)患者的年齡和外貌是否相符，衣著情況，入院形式。4．接觸情況接觸主動(dòng)性，合作程度，對(duì)周圍環(huán)境態(tài)度。5．注意力注意力是否集中，主動(dòng)注意、被動(dòng)注意的情況；有無注意增強(qiáng)，注意渙散，注意轉(zhuǎn)移等。（二）認(rèn)知活動(dòng)1．感知障礙①錯(cuò)覺；②幻覺；③感知覺綜合障礙。須關(guān)注錯(cuò)覺，幻覺，感知覺綜合障礙的種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響及與其他精神癥狀的關(guān)系等。例如對(duì)所出現(xiàn)的聽幻覺要分辨系真性或假性，言語性或非言語性幻聽，幻聽的具體內(nèi)容，清晰程度，出現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出現(xiàn)頻率，出現(xiàn)時(shí)的情感狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)，對(duì)社會(huì)功能的影響，有無妄想性加工，與其他癥狀如妄想的關(guān)系，對(duì)社會(huì)功能的影響以及患者對(duì)幻聽的自知力等。2．思維障礙①思維形式障礙：需觀察語量、語速，言語流暢性、連貫性，應(yīng)答是否切題，有無思維松弛散漫、思維破裂，思維不連貫，思維中斷，思維插入，思維貧乏，病理性贅述，思維奔逸、思維遲緩等。②思維內(nèi)容障礙：妄想的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。對(duì)妄想要分析系原發(fā)性或繼發(fā)性妄想，妄想具體內(nèi)容，妄想牢固程度、系統(tǒng)性、荒謬性與泛化傾向，妄想出現(xiàn)時(shí)患者的情感狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)，對(duì)社會(huì)功能的影響，與其他癥狀的關(guān)系，對(duì)社會(huì)功能的影響和對(duì)妄想的自知力等。同時(shí)，還應(yīng)了解是否也存在超價(jià)觀念與強(qiáng)迫觀念。③思維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。精神檢查中主要注意有無邏輯倒錯(cuò)性思維，病理象征性思維，語詞新作，詭辯癥及其他病理性思維邏輯障礙等。3．記憶力應(yīng)檢查即刻記憶、近事記憶與遠(yuǎn)事記憶，遺忘等。如有記憶減退，應(yīng)進(jìn)一步詳查屬于哪一類記憶損害及其程度、發(fā)展?fàn)顟B(tài)，是否存在器質(zhì)性病變等。4．智能應(yīng)根據(jù)患者文化程度粗查一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合以及抽象概括能力等。若懷疑有智能損害，應(yīng)作進(jìn)一步的智力測(cè)驗(yàn)。5．自知力須判斷自知力的完整性以及對(duì)診斷和治療的態(tài)度。一般應(yīng)檢查以下內(nèi)容：①患者是否意識(shí)到自己目前的這些變化；②是否承認(rèn)這些表現(xiàn)是異常的、病態(tài)的；③是否愿意接受醫(yī)生、家人等對(duì)他（她）目前的處理方式；④是否接受并積極配合治療。（三）情感活動(dòng)情感活動(dòng)檢查是精神檢查的難點(diǎn)，主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn)（如表情、言談的語氣語調(diào)和內(nèi)容、行為舉止的姿勢(shì)變化等）結(jié)合患者整個(gè)精神活動(dòng)其他方面的信息來了解其內(nèi)心體驗(yàn)。應(yīng)注意患者情感障礙的種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、對(duì)社會(huì)功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。還需要注意患者的情感穩(wěn)定性、對(duì)周圍人或事物的態(tài)度變化和感染力等。（四）意志行為主要了解患者有無本能活動(dòng)（食欲、性欲和自我防衛(wèi)能力）的亢進(jìn)或減退，意志活動(dòng)減退或病理性意志增強(qiáng)；是否存在精神運(yùn)動(dòng)性興奮、抑制，沖動(dòng)，怪異的動(dòng)作或行為。應(yīng)注意其行為障礙的種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響及與其他精神癥狀的關(guān)系等。還要注意意志活動(dòng)的指向性、自覺性、堅(jiān)定性、果斷性等方面的障礙。二、對(duì)處于興奮，木僵和敵對(duì)等狀態(tài)的不合作患者的精神檢查對(duì)興奮躁動(dòng)及木僵等不合作患者的檢查常有困難，應(yīng)及時(shí)觀察病情變化和耐心細(xì)致地觀察患者的表情，情感反應(yīng)和言行。特別注意在不同時(shí)間和不同環(huán)境的變化。檢查時(shí)具體應(yīng)注意：1．意識(shí)狀態(tài)一般可從患者的自發(fā)言語、面部表情、生活自理情況及行為等方面進(jìn)行判斷。特別對(duì)興奮躁動(dòng)的患者，要注意其精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)，通過多方面細(xì)致觀察、分析有無意識(shí)障礙，并可通過患者的自發(fā)言語、生活起居、以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)的反應(yīng)，分析判斷定向力障礙。2．姿勢(shì)檢查患者姿勢(shì)是否自然，有無怪異姿勢(shì)，姿勢(shì)是否較久不變或多動(dòng)不停。肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的肌張力和反應(yīng)。3．言語注意興奮患者言語的連貫性及其內(nèi)容、吐詞清晰程度、音調(diào)高低、能否用手或表情示意。緘默不語患者有無用文字表達(dá)能力，有無失語癥。4．面部表情與情感反應(yīng)觀察患者面部表情變化與環(huán)境的協(xié)調(diào)性，如接觸工作人員及家屬的情感反應(yīng)差異，對(duì)問話的情感反應(yīng)?；颊擢?dú)處時(shí)，有無精神恍惚等表現(xiàn)。5．動(dòng)作與行為患者的活動(dòng)量，有無蠟樣屈曲、刻板動(dòng)作、持續(xù)動(dòng)作、模仿動(dòng)作等異常動(dòng)作；執(zhí)行要求是否存在違拗，被動(dòng)服從等情況；有無自傷自殺，沖動(dòng)攻擊行為。6．日常生活飲食、睡眠、大小便自理情況。女患者料理經(jīng)期衛(wèi)生情況。拒食患者對(duì)鼻飼、輸液的反應(yīng)。三、對(duì)器質(zhì)性精神障礙患者的進(jìn)一步評(píng)估和檢查1．意識(shí)障礙應(yīng)仔細(xì)檢查有無意識(shí)清晰度降低，注意不集中，定向障礙，表情茫然恍惚，整體精神活動(dòng)遲鈍等。同時(shí)注意意識(shí)障礙的深度、對(duì)患者的影響程度等。2．注意障礙除在交談中觀察其注意狀況外，可給予一定刺激（聽覺、視覺、觸覺刺激等）觀察其反應(yīng)。3．思維障礙腦器質(zhì)性精神障礙患者，其正常思維特征被破壞，常表現(xiàn)為：①思維缺乏自覺主動(dòng)性，如患者雖有問必答，但不問時(shí)，缺乏主動(dòng)性言語，顯示思維停頓。②思維缺乏預(yù)見性，如患者表現(xiàn)被動(dòng)，缺乏對(duì)交談進(jìn)程的預(yù)見性。③抽象思維障礙，如患者對(duì)事物的分析、綜合、歸納和辨析能力受損，不能恰當(dāng)運(yùn)用概念，表現(xiàn)為對(duì)抽象名詞如和平、正義等不能解釋；不能區(qū)分意義相近的名詞如男孩—女孩，梯子—樓梯等；不能解釋成語；不能完成圖片或物體分類試驗(yàn)等。④出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板言語、失語癥、失認(rèn)癥、失用癥等。⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙者可見思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。4．記憶障礙記憶的有效運(yùn)用障礙常是記憶障礙的前奏，即刻記憶是必查項(xiàng)目，如記電話號(hào)碼，即刻重復(fù)和短時(shí)回憶物體名稱等均應(yīng)檢查。尚可作專項(xiàng)記憶量表測(cè)定。5．智能障礙除一般智能檢查外，應(yīng)作相關(guān)智能測(cè)驗(yàn)。6．情感障礙患者常因情感控制能力受損而表現(xiàn)為情感脆弱、不穩(wěn)、激動(dòng)和易激惹，甚至情感爆發(fā)。也常見情感平淡或欣快。第三節(jié)精神科住院病歷一、住院病歷主要內(nèi)容（一）一般資料1.姓名2.性別3.年齡（出生日期）4.籍貫、出生地5.婚姻6.民族7.職業(yè)（職務(wù)、工種）8.單位名稱、地址、郵政編碼、電話9.受教育年限10.宗教信仰11.現(xiàn)住址、郵政編碼、電話12.聯(lián)系人及其與患者的關(guān)系、住址13.入院日期14.入院次數(shù)15.供史人（姓名、關(guān)系及聯(lián)系方式）16.病史采集時(shí)間17．病史可靠性、完整性及詳盡程度（二）主訴指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發(fā)病時(shí)間及總病程）。一般不超過25個(gè)字。（三）現(xiàn)病史從以下幾方面按次序描寫1．起病情況：起病誘因（包括社會(huì)心理因素和軀體因素）；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時(shí)間（從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時(shí)間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起?。杭毙裕?周以內(nèi)為急性起?。粊喖毙裕?個(gè)月內(nèi)；慢性起?。?個(gè)月或以上。2．病情演變：按時(shí)間順序客觀詳盡描寫疾病的發(fā)展演變過程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。3.診斷和治療過程與治療措施和效果：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應(yīng)等。4．必須特別防護(hù)的情況：（1）有無消極、自殺、自傷、沖動(dòng)傷人、毀物、出走等“三防”內(nèi)容情況。（2）近期有無厭食、拒食或長(zhǎng)時(shí)期進(jìn)食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。5．與本次精神疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。（四）過去史重點(diǎn)詢問病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏迷、重大手術(shù)史及藥物過敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀。1．回顧有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預(yù)后情況，著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癎史等；有無藥物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。詢問預(yù)防接種史、輸血史等。2．首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。（五）個(gè)人史一般是從母孕期起，到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)具體情況重點(diǎn)詢問，如針對(duì)患兒應(yīng)詳細(xì)詢問母孕期健康狀況及分娩史，軀體精神發(fā)育情況，學(xué)習(xí)及家庭教育情況等。對(duì)成人或老年病人應(yīng)著重詢問與疾病有關(guān)的情況，如病前重要生活事件、婚姻情況、工作學(xué)習(xí)等社會(huì)功能改變情況、個(gè)性特征、人際關(guān)系、個(gè)人嗜好等。對(duì)女病人應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史。有無不潔性接觸史。具體從以下幾方面描述：1．生長(zhǎng)發(fā)育情況：母孕期狀況；出生第幾胎，是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無產(chǎn)傷、窒息等；兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無差別（中老年以后發(fā)病者可以從簡(jiǎn)）。2．學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷等情況。3．戀愛婚姻史（包括不潔性交史）。4．月經(jīng)史包括初潮、每次幾天每周期幾天、最后來潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)的年齡。5．生育史。6．病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。（六）家族史父母兩系三代親屬中有無陽性精神神經(jīng)病史，近親婚配史，家庭和睦性，經(jīng)濟(jì)狀況。主要家庭成員的性格特點(diǎn)與職業(yè)情況。1．家庭主要成員：首次住院患者需了解姓名與患者關(guān)系、年齡、職業(yè)、個(gè)性、健康狀況等，再入院患者若上述情況發(fā)生變動(dòng)需如實(shí)記錄。2．兩系三代精神病史（包括各類精神疾病、癲癎、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥性障礙等），陽性家族史建議填寫家系遺傳表。（七）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）（八）精神檢查（九）病史總結(jié)（十）診斷與鑒別診斷依據(jù)（十一）治療方案（十二）預(yù)后估計(jì)二、住院病歷書寫的注意事項(xiàng)1．住院病歷是住院病人的完整記錄，它不僅是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷、治療和預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)，也是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。它既反映疾病一般規(guī)律，也反映該病在每個(gè)病人身上的具體表現(xiàn)。病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研，及預(yù)防等各項(xiàng)工作中不可缺少的重要資料，同時(shí)也是重要的法律文書。2．病歷內(nèi)容要求完整、實(shí)事求是、書寫注意邏輯、突出重點(diǎn)、條理清楚、字句通順、字跡清晰，不準(zhǔn)應(yīng)用不規(guī)范文字和任意涂改。3．一份完全的精神科病歷要求內(nèi)容豐富準(zhǔn)確，因此需要一定時(shí)間收集病史和檢查，一般要求在24小時(shí)內(nèi)完成。4.在病史中描述精神癥狀一般不應(yīng)使用精神科專業(yè)性術(shù)語，而記錄精神檢查所見則可以使用術(shù)語，但必須描述具體內(nèi)容和實(shí)例。為了如實(shí)反映精神癥狀，目前多采用問答式記錄方式，并同時(shí)應(yīng)記錄患者應(yīng)答速度、語調(diào)、表情、姿勢(shì)及動(dòng)作等反應(yīng)?！揪窨谱≡翰v】姓名：王某某性別：女年齡（出生日期）：21歲，1983年6月16日出生籍貫、出生地：黑龍江省、大慶市婚姻：未婚民族：漢族宗教信仰：無職業(yè)（職務(wù)、工種）：學(xué)生文化程度：大學(xué)在讀單位名稱、地址、郵政編碼、電話：澳門大學(xué)（具體地址、聯(lián)系方式不詳）現(xiàn)住址：上海市某路某號(hào)聯(lián)系人：王某（母親），住上海市某路某號(hào)，聯(lián)系電話為021-59****90入院日期：2004年12月2日9:00am入院次數(shù)：第一次住院供史人：王某(患者母親)病史采集時(shí)間：2004年12月2日10:00am病史可靠性、完整性及詳盡程度：可靠、欠詳主訴（代）耳聞人語，猜疑被害7個(gè)月，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史患者就讀于澳門大學(xué)三年級(jí)，今年5月份起自覺與同學(xué)關(guān)系相處不佳，打電話給遠(yuǎn)在大慶市的母親，告知說同學(xué)們都在講她的壞話，走在路上則有人跟蹤。其母隨即趕往澳門，發(fā)現(xiàn)患者不去上課、獨(dú)自呆在房間里且顯得極為緊張，稱對(duì)面房間裝有監(jiān)視器，自己的一舉一動(dòng)別人都知道了，因而洗澡時(shí)也不敢脫衣服。6月份勉強(qiáng)參加學(xué)期期末考試，結(jié)果有三門功課不及格，并在英語考試過程中突然將試卷撕毀，也不向老師說明原因。之后，其母親帶她至上海市心理咨詢門診就診，當(dāng)時(shí)診斷為“精神分裂癥”，囑予喹硫平治療，最高劑量達(dá)800mg/d，患者能夠配合治療。暑假期間病情明顯緩解，上述現(xiàn)象獲得控制。但因服藥后整日思睡，故而逐漸減量至400mg/d。很快病情反復(fù)，又出現(xiàn)聽到有人和她講話、威脅她等現(xiàn)象。一次在教堂參加好友的婚禮時(shí)，患者突然莫名其妙地大聲喊叫：“你是不是也想讓我結(jié)婚，給我退掉?！被氐阶√帲蛘也坏轿锲肪蜎_動(dòng)打母親。又感覺房間櫥柜后面的墻壁一定藏了什么東西，試探著反復(fù)敲打墻壁尋找。與同學(xué)們一起外出吃飯時(shí)，患者又稱：“他為什么帶我去那兒吃飯？那家飯店一定是他家開的?！奔覍儆X病情加重而再次將喹硫平用量加至800mg/d，但病情未獲明顯改善，為求進(jìn)一步治療，由其母親陪同前來住院。自本次發(fā)病以來，患者飲食如常，睡眠淺。大小便正常，日常生活可自理。有沖動(dòng)打人行為，但未見消極自殺、自傷與外出亂跑等情況。過去史既往身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)高熱、驚厥、抽搐、昏迷、痙攣發(fā)作及各類物質(zhì)中毒史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，否認(rèn)頭顱外傷及骨折史，否認(rèn)心、肺、腎、腦等重大軀體疾病史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難史；循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)胸悶、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系統(tǒng)：否認(rèn)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史；血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、慢性牙齦出血、鼻衄史；內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：否認(rèn)多尿、多飲、多食、消瘦史；泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史；神經(jīng)精神系統(tǒng)：否認(rèn)高熱、驚厥、抽搐、昏迷、痙攣發(fā)作史；運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)紅腫、游走性疼痛史。個(gè)人史家中獨(dú)女。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常，適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)一般，高中畢業(yè)后考入現(xiàn)大學(xué)，目前就讀于三年級(jí)。病前與同學(xué)們相處較為融洽、和睦，性格開朗。尚無婚戀生育史。月經(jīng)史：10歲初潮，行經(jīng)期5～6天，周期為28～30天，無痛經(jīng)、經(jīng)期無明顯情緒波動(dòng)史，末次月經(jīng)為2004年11月10日。無煙酒及其他不良嗜好。否認(rèn)不潔性生活史。家族史否認(rèn)兩系三代精神疾病史。家庭主要成員如下：父親：王某某，50歲，職員，體健，性格開朗；母親：王某，48歲，教師，體健，性格開朗。體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查也未檢出異常的感覺、運(yùn)動(dòng)等，反射正常、對(duì)稱，未引出病理反射。詳見“體格檢查表”。精神檢查一、一般情況：未發(fā)現(xiàn)明顯異常之處意識(shí)：清晰，自行步入病室；定向力：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向良好（現(xiàn)在是什么時(shí)候？）“上午”（這是什么地方？）“醫(yī)院”（誰送您來這兒的呢？）“媽媽”儀態(tài)：尚整潔；接觸：略顯被動(dòng)；注意：尚能集中。二、感知覺：存在言語性幻聽，未查及錯(cuò)覺及感知綜合障礙（有看人看物變形嗎？）“沒有”（近來，看到什么奇怪的東西嗎？）“沒有”（一個(gè)人的時(shí)候，耳朵里有聲音嗎？）“有的”（怎樣的聲音？）“是許多人和我講話的聲音”（講些什么呢？）“……”（搖頭）（是不是不好說？）“沒有什么聲音”（顯得猶豫）（你吃的飯菜中，有發(fā)現(xiàn)異味嗎？）“沒有”（堅(jiān)決）三、思維活動(dòng)：思維連貫，思維內(nèi)容暴露不充分，存在明確的關(guān)系妄想、被監(jiān)視體驗(yàn)。未引出思維屬性障礙、思維邏輯障礙及強(qiáng)迫性思維（您是否在學(xué)校和住所感到不安全？）“對(duì)”（為什么呢？）“沒什么”（不大耐煩）（聽說您的住處裝有監(jiān)視器？）“有的”（誰裝的？）“不知道”（人家為什么要在您那里裝這個(gè)？）“不知道”（那儀器是針對(duì)您的嗎？）“對(duì)，是這樣的”（別人說話、做事一直會(huì)針對(duì)您嗎？）“我去醫(yī)院，別人看到我就關(guān)門了”（為何？）“他們不希望我去，怕我”（怕你什么？）“不知道”（您覺得您的能力很強(qiáng)？）“沒有”（您的想法自己不說出來，別人會(huì)知道嗎？）“沒有這樣的事情”（您經(jīng)常有過反復(fù)想一件事而不能夠控制的情況嗎？）“沒有”四、情感反應(yīng)：情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、易激惹，常見無所謂的表情（剛才怎么會(huì)和媽媽吵架呢？）“沒有”（漫不經(jīng)心）（你將你媽媽從房間里趕出來了）“她對(duì)我兇，我也對(duì)她兇”（微笑）（您好象很開心的？）“沒有什么”（表情呆板）五、意志行為：無明顯意志增強(qiáng)或減退，未發(fā)現(xiàn)言語動(dòng)作增多、減少或怪異行為；有時(shí)表現(xiàn)沖動(dòng)將其母親推出門外；也未見消極言行（有什么打算呢？）“我要回去念書，她要把我送進(jìn)來”（是不是還打過你媽媽？）“我就剛才推了她一下”（您有過不想活的念頭嗎？）“沒有，干嗎不想活”六、智能：好，未發(fā)現(xiàn)各種智力水平減退1．記憶能力：正常（請(qǐng)您記64387250，然后復(fù)述？）“64387250”（第一次來這里門診是什么時(shí)候？）“今年6月份，在心理咨詢門診看的”2．計(jì)算能力：良好（100-7……？）“93，86，79……”（1/2-1/3=？）“1/6”3．常識(shí)水平：正確（黑龍江的省會(huì)城市是哪里？）“哈爾濱”（陰歷9月9日是什么節(jié)日？）“重陽節(jié)，是敬老節(jié)”4．判斷能力：良好（1斤棉花和1斤鐵，哪個(gè)更重些？）“一樣重”（雞和鴨之間有什么區(qū)別嗎？）“鴨子嘴扁、脖子長(zhǎng)，會(huì)游泳”5．理解及抽象概括能力：良好（雞、鴨、鵝的共同之處是什么？）“都屬于家禽”（“畫蛇添足”是什么意思？）“多此一舉”七、自知力：缺乏（您覺得自己的精神心理狀態(tài)有什么問題嗎？）“沒有問題，我很好”（您覺得來住院有必要嗎？）“沒有必要，是我媽媽搞出來的事情”輔助檢查門診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血、尿、糞常規(guī)無陽性發(fā)現(xiàn)；胸片檢查結(jié)果陰性；心電圖檢查結(jié)果正常。病史總結(jié)1．患者女性，21歲，未婚，學(xué)生，因“耳聞人語，猜疑被害加重3月，總病期7個(gè)月”第一次送住我院；既往史：無特殊；個(gè)人史：病前性格開朗；家族史：否認(rèn)兩系三代精神疾病史。2．體格檢查：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)特殊陽性軀體體征。3．輔助檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果處于正常范圍內(nèi)。4．精神檢查：意識(shí)清晰，接觸略顯被動(dòng)，對(duì)答切題。存在明顯的言語性幻聽，存在關(guān)系妄想、被害妄想（被監(jiān)視體驗(yàn)），思維內(nèi)容暴露不充分，情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)、顯得易于激惹，有時(shí)表現(xiàn)沖動(dòng)將其母親推出門外，病發(fā)過程中出現(xiàn)許多因幻覺或妄想支配下的異常行為，智能無損，自知力缺乏。診斷與鑒別診斷依據(jù)初步診斷：精神分裂癥（妄想型）診斷依據(jù)：1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①言語性幻聽；②關(guān)系妄想、被害妄想；③情感欠協(xié)調(diào)；④受幻覺、妄想支配所產(chǎn)生的異常行為。2．病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：①自知力明顯受損；②社會(huì)功能（學(xué)習(xí)能力）受損；③喪失與周圍環(huán)境的有效接觸。3．病程標(biāo)準(zhǔn)：病期長(zhǎng)達(dá)7月之久，期間雖有緩解，但近3月來惡化。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史及檢查所見可排除腦器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)所致精神障礙。鑒別診斷：1．偏執(zhí)性精神病：患者存在豐富的關(guān)系妄想與被害妄想，對(duì)象主要針對(duì)平時(shí)所接觸的人群，而且該癥狀日趨明顯而牢固，需與偏執(zhí)性精神病進(jìn)行鑒別。從患者相關(guān)癥狀的發(fā)展趨勢(shì)分析，幻覺及妄想均產(chǎn)生較為突然，缺乏可理解的生活基礎(chǔ)，病情演變過程中妄想時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、時(shí)重時(shí)輕，此種情形與偏執(zhí)性精神病常見的起病與生活聯(lián)系緊密、癥狀逐漸趨于系統(tǒng)化而不易緩解截然不同。從其癥狀的具體內(nèi)容分析，幻覺是原發(fā)、甚至是首發(fā)的精神癥狀，妄想出現(xiàn)唐突、內(nèi)容荒謬、演變無序，患者針對(duì)此類感受的情感反應(yīng)則顯得不協(xié)調(diào)，尋求幫助或希望解決問題的要求不強(qiáng)烈，因而不符合偏執(zhí)性精神病的癥狀特點(diǎn)及病情演變規(guī)律。2．心境障礙：患者發(fā)病以來不愿上課，學(xué)習(xí)成績(jī)下降明顯，并伴睡眠障礙及有時(shí)出現(xiàn)激惹、沖動(dòng)言行等現(xiàn)象，易與心境障礙混淆。但只要分清病情中的主流癥狀——幻覺、妄想、無法理解的行為舉止等精神病性癥狀，情感癥狀則屬于繼發(fā)于精神病性癥狀的反應(yīng)，且并無情感高漲或低落反應(yīng)，因而較易鑒別。治療方案患者呈現(xiàn)出典型的精神病性癥狀，目前正處于疾病發(fā)作期，應(yīng)選擇抗精神病藥物作為治療首選。具體藥物使用中喹硫平前期治療有效，本次加重主要與自行減量、不規(guī)則服用有關(guān)，故而可以繼續(xù)使用。在疾病的恢復(fù)階段應(yīng)輔以個(gè)別心理治療，以增強(qiáng)、鞏固療效，并提高治療依從性。預(yù)后估計(jì)患者為首次發(fā)病，病期不長(zhǎng)，起病于青年期，沒有精神分裂癥家族史，而以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，治療尚及時(shí)，估計(jì)治療效果較好，預(yù)后尚佳。醫(yī)生簽名：×××2004年12月2日星期四（王慧芳）

第二章與精神障礙者的接觸技巧有關(guān)接觸病人的法律和倫理問題任何臨床工作都離不開接觸病人，包括言語接觸和軀體接觸，其目的就是力求達(dá)到盡可能正確的診療結(jié)果，然而臨床醫(yī)生必須牢記：臨床接觸是以法律和倫理為前提的，這就意味著必須熟知與臨床工作相關(guān)的法律法規(guī)和倫理道德并嚴(yán)格遵守。謹(jǐn)守患者在就醫(yī)過程中的權(quán)利是相關(guān)的重要法律問題之一?；颊叩臋?quán)利集中在對(duì)診療過程的知情權(quán)、決議權(quán)和隱私權(quán)上，對(duì)此醫(yī)生必須允許患者充分享有這些權(quán)利，不可將此視作是對(duì)自己醫(yī)療權(quán)威地位的挑戰(zhàn)，任何對(duì)患者權(quán)利的限制或漠視都會(huì)成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的不當(dāng)行為。然而在接觸精神病人時(shí)，這一倫理問題變得較為復(fù)雜，比如在無自知力的患者有無住院和接受治療的決議權(quán)這一點(diǎn)上，世界各國(guó)存在極大的紛爭(zhēng)，以往我們認(rèn)為精神科醫(yī)生有義務(wù)強(qiáng)制無自知力的患者入院或接受治療，如今這一觀點(diǎn)卻成為引發(fā)法律糾紛的溫床。至于隱私權(quán)，則比較容易達(dá)成共識(shí)，醫(yī)患關(guān)系一旦建立，醫(yī)生就自動(dòng)地承擔(dān)起保證病人的隱私不予泄露的義務(wù)，除外在病人有可能實(shí)施危害自身、他人或社會(huì)的行為時(shí)。醫(yī)生應(yīng)保護(hù)自身的權(quán)益，是臨床溝通中的另一個(gè)重要法律問題，但其解決的前提是第一個(gè)問題的妥善解決，即要首先保護(hù)患者權(quán)益。誰有權(quán)強(qiáng)迫患者住院和治療？醫(yī)生在非自愿住院和治療過程中的權(quán)利一直是一個(gè)焦點(diǎn)問題。大多數(shù)精神病人具有對(duì)影響其生活的重要事件做出正確選擇和決定的能力,只有少數(shù)病情嚴(yán)重的病人這種能力可能受損。各國(guó)法律對(duì)此都有相應(yīng)的規(guī)定,如設(shè)立對(duì)患者的“監(jiān)護(hù)”或“代理”等制度，目的是“用最有利于患者的方式來處理其個(gè)人的事務(wù)”。在我國(guó)，無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,通常由其近親屬來承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。這意味著醫(yī)生只需判斷病人有無行為能力，再按法律程序處理相關(guān)決議權(quán)即可，這一法則同時(shí)保護(hù)了醫(yī)患雙方的權(quán)益。醫(yī)生在臨床實(shí)踐中須自我培訓(xùn)保護(hù)自己和病人權(quán)利的意識(shí)和習(xí)慣，這一職業(yè)習(xí)慣必然會(huì)使臨床溝通變成一項(xiàng)具有法律和倫理意義的臨床工作。一、臨床溝通技巧在國(guó)際醫(yī)學(xué)教育體系中，臨床溝通的培訓(xùn)是一個(gè)十分重要的內(nèi)容，因?yàn)榕R床溝通已成為臨床各科的評(píng)價(jià)體系和具體操作中的重要考核指標(biāo)之一，在精神科尤為如此，可以說臨床溝通技巧是精神科醫(yī)師的一項(xiàng)基本功，具備這一良好技巧是保證醫(yī)療過程有效實(shí)施的重要前提，有助建立良好的醫(yī)患關(guān)系，并為防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生做好鋪墊。溝通技巧不僅限于言語表達(dá)技巧，還涵蓋言語內(nèi)容層面以及各種非言語表達(dá)技巧。1、第一印象：指初次會(huì)談時(shí)應(yīng)給病人留下良好印象。醫(yī)生宜先以禮招呼病人入座，繼以家常話打開話題，旨在消除病人就診時(shí)的緊張不安，使病人深感親切。2、接納的態(tài)度：醫(yī)生不僅要接納病人的幻覺、妄想等異常精神活動(dòng)，而且還要接納其異己的道德觀和價(jià)值觀，這體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)病人基本的尊重。但接納不等于認(rèn)同，只表示醫(yī)生將持中立的立場(chǎng)對(duì)待病人及其病情，避免先入為主的偏見影響診療結(jié)果。同時(shí)接納態(tài)度還是一個(gè)開放態(tài)度，易于病人敞開心扉，以利醫(yī)生獲得正確的臨床印象。3、觀察技術(shù)：觀察病人的外表、態(tài)度、語音、語調(diào)、對(duì)周圍刺激的反應(yīng)等，可有助于形成最初的假設(shè)診斷。這些非言語性行為所傳遞的信息往往比言語信息來得更可靠。好的觀察使醫(yī)生容易與病人產(chǎn)生共鳴，保持溝通的一致性和同步性。4、傾聽與回應(yīng)技術(shù)：傾聽是醫(yī)學(xué)溝通的重要技巧之一。好的傾聽能吸引病人的注意，真實(shí)袒露內(nèi)心的想法和要求，便于醫(yī)生確立診斷。這一技巧要求醫(yī)生注重跟病人之間的情感交流，讓病人自然地“談出”癥狀而不是醫(yī)生刻板地“問出”癥狀，以利于獲得正確而全面的癥狀譜。需要注意的是，影響傾聽的因素頗多，比如在傾聽時(shí)過濾部分談話內(nèi)容、過早勸服、貿(mào)然評(píng)判或爭(zhēng)辯、思緒出軌或聯(lián)想等，這些因素都會(huì)影響傾聽的效果。有效傾聽并不意味著是沉默的傾聽，必定聯(lián)用回應(yīng)技術(shù)才會(huì)真正有效，后者是指醫(yī)生在醫(yī)學(xué)會(huì)談時(shí)于傾聽中體察病人的潛臺(tái)詞和心理狀態(tài)，并給予積極的反饋。回應(yīng)技術(shù)包括目光交流、鼓勵(lì)與重復(fù)語句、簡(jiǎn)述、對(duì)感受的反應(yīng)等，保持目光接觸可以傳遞理解和鼓勵(lì)的信息，簡(jiǎn)短的鼓勵(lì)語句能讓病人感受到醫(yī)生的認(rèn)真傾聽，復(fù)述原意可以確認(rèn)所領(lǐng)會(huì)內(nèi)容的一致性，澄清談話內(nèi)容，而簡(jiǎn)述實(shí)質(zhì)內(nèi)容則有助于深化談話內(nèi)容。5、提問技術(shù)：有開放式提問和封閉式提問兩種。開放式提問是指沒有可供選擇答案的提問，目的是讓病人完全按自己的思路和語言來敘述相關(guān)情況，不受醫(yī)生思考范圍和思維方式的限制，這類問題常常運(yùn)用“什么”、“怎么”、“為什么”等詞在內(nèi)的語句發(fā)問，讓病人可以自由發(fā)揮作答，醫(yī)生可以了解預(yù)想之外的情況。封閉式提問是指有可供選擇答案的提問，常以“是”或“不是”、“有”或“沒有”作答，便于針對(duì)某些特定問題澄清事實(shí)?？傮w來說，醫(yī)生應(yīng)視提問目的來選擇合適的問診方式，封閉式提問在醫(yī)學(xué)會(huì)談中不應(yīng)過多使用，否則會(huì)使病人處于被動(dòng)地位，破壞治療關(guān)系的協(xié)調(diào)性。6、肯定與接納技術(shù)：即肯定病人的感受及體驗(yàn)的“個(gè)人真實(shí)性”，并以接納的態(tài)度和語言表達(dá)對(duì)其癥狀和心情的關(guān)注，這要求醫(yī)生不去質(zhì)疑病人的主觀陳述，從而形成相互信任的治療關(guān)系。7、引導(dǎo)技術(shù)：主要是針對(duì)過分善談或者訥于表達(dá)病人的一項(xiàng)談話技巧，即適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)患者集中主題來敘述，避免跑題或使談話過于局限。8、對(duì)焦技術(shù)：即醫(yī)生盡可能運(yùn)用接近患者的思維與表達(dá)方式，以取得醫(yī)患雙方對(duì)某一事物的描述和理解的最大一致性。醫(yī)生往往需要用通俗易懂的語言來澄清病人的感受和體驗(yàn)，盡量避免使用術(shù)語來做澄清，因?yàn)樾g(shù)語會(huì)讓病人感到陌生、有礙于理解。二、醫(yī)患關(guān)系的建立精神科臨床工作有著不同于其它臨床各科的要求和特點(diǎn)，醫(yī)患關(guān)系主要是指醫(yī)生和病人家屬之間的人際關(guān)系，傳統(tǒng)的精神科醫(yī)患關(guān)系模式是單向不對(duì)等的交流關(guān)系，在當(dāng)今的法治社會(huì)里已顯得不合時(shí)宜，主動(dòng)—被動(dòng)型模式正逐漸向指導(dǎo)—合作型和共同參與型模式轉(zhuǎn)變，一種理性而互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系正成為主流關(guān)系，它帶動(dòng)了醫(yī)患之間相互信任和相互諒解的氛圍。而建立良好的醫(yī)患關(guān)系主要取決于良好的醫(yī)學(xué)會(huì)談，而后者又在很大程度上取決于良好的溝通技巧。但是影響醫(yī)患關(guān)系的因素很多，我們尚需從以下一些方面加以探討。1、醫(yī)生的素養(yǎng)：醫(yī)生除了要有稱職的專業(yè)知識(shí)技能外，還需對(duì)病人和對(duì)其的診療過程有合理的認(rèn)知，以病人為本，盡可能客觀地評(píng)估醫(yī)療信息并做出醫(yī)療處理。醫(yī)生還應(yīng)保持良好的情緒狀態(tài)，學(xué)會(huì)自我調(diào)適心理狀態(tài)，在工作中應(yīng)節(jié)制任何不良情緒，以避免可能由此對(duì)病人造成的消極影響。醫(yī)生還應(yīng)具有符合職業(yè)要求的行為模式，若其職業(yè)行為與病人的期待與愿望相符，則可增強(qiáng)醫(yī)患之間的人際吸引力。2、醫(yī)患關(guān)系的界限：毋庸置疑，融洽的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于病人的診療效應(yīng)有積極的意義，但我們不應(yīng)忽略問題的另一面，即過于緊密的醫(yī)患關(guān)系并不是值得提倡的現(xiàn)象。比如，病人在對(duì)醫(yī)生的期待中激活了其早年生活中不良的人際關(guān)系，引發(fā)病人的憤怒、不信任的心理變化，干擾了診療的進(jìn)程；同樣，醫(yī)生若是過多地卷入與病情無關(guān)的病人事務(wù)中時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致診療結(jié)果的偏頗。3、加強(qiáng)觀察和告知的意義：醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)學(xué)會(huì)談時(shí)除了要注意溝通技巧外，尚需做到勤觀察、勤接觸、勤解釋、勤告知、勤記錄。醫(yī)生只有勤于觀察，才可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并作相應(yīng)處理。醫(yī)生接觸病人應(yīng)該保持一定的頻率，這樣可以使病人始終感到醫(yī)生的關(guān)注，有利于醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)固發(fā)展。醫(yī)生在實(shí)施診療計(jì)劃前，有必要將計(jì)劃向病人闡釋清楚，以便病人實(shí)施決議權(quán)，當(dāng)然要做好告知記錄，這既可作為法律文本備用，也可使醫(yī)患關(guān)系更可信。（王志陽）

第三章精神疾病的鑒別診斷精神疾病的正確診斷是進(jìn)行有效治療的必要條件，其中鑒別診斷是精神疾病診斷過程中的重要環(huán)節(jié)。精神病患者來就診時(shí)，首先要分析其精神活動(dòng)是不是精神病的范疇，明確以后，在通過對(duì)癥狀特點(diǎn)和軀體檢查的分析，確定是器質(zhì)性還是非器質(zhì)性癥狀。在排除器質(zhì)性癥狀之后，再分析其主導(dǎo)癥狀是什么，是精神病性癥狀？是神經(jīng)癥癥狀？是人格障礙？然后再對(duì)最可能出現(xiàn)這一癥狀的疾病逐一鑒別，得出診斷。DSM-III中確立的診斷等級(jí)水平如下：I器質(zhì)性精神病II精神分裂癥分裂情感性精神病情感性精神病III神經(jīng)癥IV人格障礙中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）CCMD-3的分類原則精神病學(xué)目前分類原則為兼顧癥狀學(xué)分類和病因，病理學(xué)分類，分類與診斷應(yīng)繼續(xù)向病因病理診斷的方向努力，有條件按病因病理分類者應(yīng)按此分類，例如器質(zhì)性精神障礙等。精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙，應(yīng)激相關(guān)障礙中的某些精神障礙應(yīng)主要按病因病程分類，其他病類目前主要癥狀學(xué)分類。器質(zhì)性精神障礙：這是因?yàn)楹芏嗑癜Y狀在消除原發(fā)病灶之后會(huì)逐漸消失，而且萬一將器質(zhì)性精神病誤診為功能性精神病后，用大劑量的精神藥物或ECT，很可能會(huì)加重癥狀，故鑒別診斷時(shí)需首先排除該類疾病。精神科最多見的器質(zhì)性疾病是腦器質(zhì)性疾病，患者在出現(xiàn)精神癥狀之前，往往有高熱、驚厥、抽搐史及惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀。精神癥狀主要有：急性腦病綜合征：是一組以急性、一過性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以急性的意識(shí)障礙等為主要特征。伴有感覺過敏、錯(cuò)覺、幻覺等感知障礙及定向障礙，意識(shí)障礙具有明顯的晝輕夜重。慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）：以緩慢出現(xiàn)的全面智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識(shí)障礙。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)存在。遺忘綜合征（可薩可夫綜合征）：是由腦器質(zhì)性病程改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，其他認(rèn)知功能和技能相對(duì)完好，伴有虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)及時(shí)間定向力障礙，無意識(shí)障礙。其他：腦器質(zhì)性精神障礙還有與功能性精神障礙相類似的表現(xiàn)，如幻覺妄想、抑郁焦慮情緒、行為問題、睡眠障礙、人格改變等。另外，腦器質(zhì)性精神障礙患者往往有陽性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，一些特殊檢查也表現(xiàn)出陽性結(jié)果。具有重要的診斷意義。精神分裂癥本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，具有情感，思維，行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。一般意識(shí)清楚和智能基本正常。主要臨床類型有：（1）單純型，起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益嚴(yán)重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動(dòng)貧乏、生活毫無目的。（2）青春型，多于青春期發(fā)病，起病較急，病情進(jìn)展快，多在2周內(nèi)達(dá)到高峰。以情感改變?yōu)橥怀鲋饕憩F(xiàn)，情感膚淺、不協(xié)調(diào)、欣快；或喜怒無常、扮鬼臉、惡作劇，行為幼稚；行為不可預(yù)測(cè)，缺乏目的。或有性本能的亢進(jìn)。思維破裂，言語令人費(fèi)解。（3）緊張型，以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)。可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗。（4）偏執(zhí)型，是精神分裂癥最常見的類型。以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，常伴有幻覺。情感、意志、言語、行為障礙不突出。精神分裂癥需與下列疾病鑒別：腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙：不少腦器質(zhì)性病變和某些軀體疾病，都可引起類似精神分裂癥的表現(xiàn)。但這類病人往往伴有意識(shí)障礙，癥狀有波動(dòng)性。更關(guān)鍵的是，有確鑿的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，證明精神癥狀與腦器質(zhì)性或軀體疾病存在密切聯(lián)系。心境障礙：無論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都有可能伴有精神分裂癥癥狀。多數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑郁的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)?？山Y(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)時(shí)間及疾病轉(zhuǎn)歸等因素做出判斷。神經(jīng)癥：一些精神分裂癥患者在早期可表現(xiàn)出神經(jīng)癥的某些表現(xiàn)，如強(qiáng)迫癥狀、類似神經(jīng)衰弱癥狀等。但神經(jīng)癥患者對(duì)疾病有認(rèn)知能力，有強(qiáng)烈的求治愿望。而精神分裂癥患者對(duì)自己的種種不適缺乏痛苦感，也無求治的愿望。情感性精神障礙是由各種原因引起的以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕R床特征的一組疾病，有躁狂發(fā)作的“三高”癥狀（情緒高漲，思維聯(lián)想速度加快，動(dòng)作增多）。和抑郁發(fā)作的“三低”癥狀（情緒低落、思維遲緩、動(dòng)作減少），但是情感、思維、行為三者之間基本協(xié)調(diào)，且與周圍環(huán)境之間基本協(xié)調(diào)；病程呈發(fā)作性，間歇期完全環(huán)節(jié)，社會(huì)功能恢復(fù)良好，基本沒有殘留癥狀。需與下列疾病鑒別繼發(fā)性心境障礙：腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)：（1）前者有明確的原法病史，陽性體征和輔助檢查指標(biāo)的改變。（2）前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂外，無意識(shí)障礙、記憶障礙及智能障礙。（3）前者的癥狀隨原法疾病波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失。（4）前者既往無心境障礙病史，而后往往有類似發(fā)作史。精神分裂癥：精神分裂癥早期常出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)興奮，或出現(xiàn)抑郁癥狀，或恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁。鑒別要點(diǎn)為：（1）精神分裂癥的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非原發(fā)癥狀，而是以思維障礙情感淡漠為原發(fā)癥狀；心境障礙是以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。（2）精神分裂癥患者的思維、情感、意志行為等精神活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的；而急性躁狂發(fā)作也可表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，若患者過去有類似發(fā)作而緩解良好，或心境穩(wěn)定劑治療有效，應(yīng)考慮為躁狂發(fā)作。（3）精神分裂癥的病程為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留癥狀；而心境障礙是間歇性發(fā)作，間歇期基本正常。（4）病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)均可有助于鑒別。心因性精神障礙：心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，要點(diǎn)為（1）前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對(duì)生命有威脅的創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主的情感障礙，情緒波動(dòng)大，無晨重暮輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)事件，以心境抑郁為主要表現(xiàn)，有晨重暮輕的節(jié)律改變。（2）前者精神運(yùn)動(dòng)性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的夢(mèng)魘；后者有明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，睡眠障礙多為早醒。（3）前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的間入性回憶，易驚醒。神經(jīng)癥是一組精神障礙的總稱，共同特征為：起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、分離或轉(zhuǎn)換癥狀、軀體不適感等，無器質(zhì)性的病變；患者無精神病性癥狀，有相關(guān)的自知力，疾病痛苦感明顯，有求治的要求；社會(huì)功能相對(duì)完好；病程大多持續(xù)遷延。需與下列疾病鑒別：器質(zhì)性精神障礙：各類器質(zhì)性精神障礙均可以出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀，但有幾個(gè)特點(diǎn)是神經(jīng)癥不具備的（1）生物源性的病因，如腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、精神活性物質(zhì)的應(yīng)用。（2）腦器質(zhì)性精神障礙的癥狀，如意識(shí)障礙、智能障礙、記憶障礙、人格改變等。（3）精神病性癥狀，如幻覺，妄想，情感淡漠。精神分裂癥：鑒別要點(diǎn)是，對(duì)有神經(jīng)癥癥狀的患者，要認(rèn)真尋找有無精神分裂癥癥狀，尤其是易忽略的陰性癥狀，當(dāng)然陽性癥狀的存在使分裂癥的診斷更易于確定。心境障礙：鑒別要點(diǎn)是，心境障礙患者以易抑郁（或躁狂）為主要臨床相，其他癥狀大多繼發(fā)于抑郁（或躁狂），而且情感癥狀程度嚴(yán)重；而神經(jīng)癥患者的抑郁情緒大多程度輕，持續(xù)時(shí)間短，不是主要臨床相，大多繼發(fā)于心因或其他神經(jīng)癥癥狀。（潘桂花）

第四章藥物治療一、抗精神病藥物定義：抗精神病藥物（antipsychoticdrugs）是主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙的藥物。二、抗精神病藥物（一）第一代抗精神病藥：主要藥理作用：阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生錐體外系不良反應(yīng)和催乳素水平升高，代表藥為氯丙嗪（chlorpromazine）、氟哌啶醇(haloperidol)等?？蛇M(jìn)一步按臨床作用特點(diǎn)分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類：低效價(jià)抗精神病藥：以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、抗膽堿能作用明顯、對(duì)心血管和肝臟毒性較大、錐體外系不良作用較小、治療劑量較大；高效價(jià)抗精神病藥：以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出、鎮(zhèn)靜作用較弱、對(duì)心血管和肝臟毒性小、錐體外系不良作用較大、治療劑量較小。（二）第二代抗精神病藥：第二代藥物在治療劑量時(shí)，通常較少或不產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。按藥理作用分為四類：5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑（serotonin-dopamineantagonists,SDAs），如利培酮(risperidone)、齊哌西酮(ziprasidone)；多受體作用藥（multi-actingreceptortargetedagents，MARTAs），如氯氮平(clozapine)、奧氮平(olanzapine)、喹硫平(quetiapine)；選擇性D2/D3受體拮抗劑，如氨磺必利（amisulpride）、瑞莫必利(remoxipride)；D2、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑和5-HT2A受體拮抗劑，如阿立哌唑(aripiparizone)。（三）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)，還可將抗精神病藥物分為：一、吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜(perphenazineXE"perphenazine")；二、硫雜蒽類：泰爾登(chlorprothixene,tardan)、氯噻噸(flupenthixol)；三、丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多(penfluridol)；四、苯酰胺類：舒必利(sulpiride)、舒托必利(sultopride)；五、新型抗精神病藥：氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊哌西酮、阿立哌唑。（四）抗精神病藥：藥理作用及機(jī)制機(jī)制：阻斷多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、組胺和5-羥色胺等發(fā)揮作用，包括藥理作用和不良反應(yīng)。藥理作用：抗精神病作用：消除和減輕幻覺、妄想及各種思維形式障礙；減輕興奮激動(dòng)；對(duì)抑郁、木僵淡漠、退縮的療效較陽性癥狀差。鎮(zhèn)靜作用：降低對(duì)外界反應(yīng)的敏感性；減輕興奮躁動(dòng)和行為紊亂。抗精神病藥：適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證：精神分裂癥的急性期和維持治療；分裂情感性精神?。辉昕癜l(fā)作；伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作；其他如急性精神病。2.禁忌證：嚴(yán)重過敏；嚴(yán)重肝病、造血功能障礙、錐體外系疾病者；妊娠早期、年老體弱及有較嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者。（五）抗精神病藥：急性期治療合作病人：小劑量開始、逐漸加量，1~2周加至治療量；首次用藥或耐受性較差者 延長(zhǎng)藥物滴定時(shí)間，增量過程中觀察不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整。不合作病人：肌肉注射、靜脈注射；時(shí)間治療劑量至少維持4周 病情緩解后可逐步減量；治療四周未見效者可考慮換藥；可每日2次給藥，鎮(zhèn)靜強(qiáng)者宜在晚上服用；劑量小時(shí)可晚間一次給藥；劑量較大時(shí)可在中午用1/3，晚間用2/3。（六）抗精神病藥：維持治療重要性：明顯降低復(fù)發(fā)率；藥物：原則上仍用急性期治療有效的藥物；劑量：治療劑量的1/3~1/2；時(shí)間：癥狀消失后再維持治療2年，多次復(fù)發(fā)需更長(zhǎng)，甚至終身服藥。（七）抗精神病藥不良反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜和嗜睡；最明顯的是氯丙嗪、泰爾登和氯氮平；多在一定時(shí)間逐漸適應(yīng)而不需特殊處理錐體外系不良反應(yīng)；機(jī)理：黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體的阻斷作用處理：抗膽堿能藥物分類：帕金森綜合征；急性肌張力障礙；靜坐不能；遲發(fā)性錐體外系綜合征。惡性綜合征（Neurolepticmalignantsyndrome,NMS）；臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重肌強(qiáng)直、植物神經(jīng)功能紊亂、高熱、心動(dòng)過速、血壓升高、出汗、意識(shí)障礙。死亡率約20%~30%。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清磷酸激酶升高。原因：不明，使用氟哌啶醇類高效價(jià)藥物、大劑量或加量過快、男性及年輕病人易發(fā)生。處理：立即停用抗精神病藥；支持和對(duì)癥處理；金剛烷胺或嗅隱停對(duì)抗錐體外系反應(yīng)；糾正水電解質(zhì)平衡、降體溫、處理心血管癥狀惡性綜合征恢復(fù)后可重新開始抗精神病藥物治療神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)；催乳素分泌增加：女性:月經(jīng)紊亂、停經(jīng)、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲減退和性感缺乏；男性：勃起和射精障礙低效價(jià)藥物比較多見，常與劑量有關(guān)體重增加。心血管不良反應(yīng)；體位性低血壓和竇性心動(dòng)過速：以低效價(jià)的抗精神病藥（如氯丙嗪或甲硫達(dá)嗪）最常見；Q-T間期延長(zhǎng) P-R間期延長(zhǎng) T波變化；預(yù)防：緩慢增加藥物劑量；加強(qiáng)護(hù)理；必要時(shí)換藥；體位性低血壓時(shí)不能用腎上腺素。植物神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；抗膽堿能作用、α－腎上腺素阻斷作用；口干、便秘、視物模糊、多汗、胃腸蠕動(dòng)減少和尿潴留；一般無需特殊處理，必要時(shí)對(duì)癥治療。其他：藥物過敏性皮疹及日光過敏：可予抗組胺治療、避免日曬、換用其他藥物；肝損害：輕度者繼續(xù)觀察并與保肝治療 必要時(shí)換藥；血象變化：氯氮平引起的粒細(xì)胞減少；懷孕哺乳問題；驚厥：低效價(jià)的藥物更易引起驚厥，可予抗癲癇藥治療。（八）常用抗精神病藥物氯丙嗪：用法：口服初次劑量25至50mg，日服1～2次，以后視病情需要及病人耐受程度酌情增加劑量至每日400～600mg。一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3。病情好轉(zhuǎn)后維持一月，然后逐步減量至原來治療量的1/4，約100～200mg/d，作長(zhǎng)期維持，以防復(fù)發(fā)。肌注：每次可肌注25～50mg，每日1～3次。因肌注處疼痛、易致硬結(jié)，宜及早改為口服。至于靜注，因不良反應(yīng)較多目前已很少使用。不良反應(yīng)：錐體外系不良反應(yīng)，影響內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致性欲減退、月經(jīng)變化及泌乳等，有可能導(dǎo)致體位性低血壓，明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用。奮乃靜：用法：與氯丙嗪同屬吩噻嗪類，其效價(jià)較高，按重量計(jì)算，藥效為氯丙嗪的10倍，故日劑量較小，治療精神分裂癥的效果與氯丙嗪相似?？诜醮蝿┝?～8mg/d，分次服用；可根據(jù)病情需要增至20～40mg/d，維持量6～20mg/d。不良反應(yīng)：對(duì)DA受體的作用與氯丙嗪相同，其錐外系不良反應(yīng)較明顯；對(duì)血壓影響不大，嗜睡、鎮(zhèn)靜作用較小，不良反應(yīng)以錐外系不良反應(yīng)為主。氟哌啶醇：用法：丁酰苯類抗精神病藥的典型代表，藥理性能與氯丙嗪相似，效價(jià)較高，故劑量較小。用途與氯丙嗪相似，此外還可用以治療亨廷頓（Huntington）病及抽動(dòng)-穢語（Tourette）綜合征。口服劑量4～20mg/d，維持量2～10mg/d，肌注5～20mg/d，目前已很少使用靜滴。不良反應(yīng)：無鎮(zhèn)靜催眠作用，口干、心悸及體位性低血壓等反應(yīng)較不明顯，而錐外系反應(yīng)較顯著。需要注意的是，氟哌啶醇偶可見神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS），有時(shí)在應(yīng)用過程中會(huì)發(fā)生猝死，尤其在靜注或靜滴時(shí)，必須注意。泰爾登：用法：泰爾登是第一種在臨床使用的硫雜蒽類抗精神病藥，藥理性能與氯丙嗪相似，但對(duì)精神分裂癥的療效不如氯丙嗪，劑量與氯丙嗪相似。因效價(jià)不高，目前已較少使用。不良反應(yīng)：而錐外反應(yīng)也較少，其鎮(zhèn)靜作用卻不小，對(duì)睡眠障礙的效果較好。氯氮平：用法：是二苯二氮卓類抗精神病藥，目前公認(rèn)氯氮平為抗精神病藥中療效最佳者，但是氯氮平的嚴(yán)重不良反應(yīng)影響了氯氮平的使用，直到目前氯氮平仍不能作為臨床一線用藥，而只能作為二線藥物及當(dāng)其他抗精神病藥治療無效時(shí)方才考慮。用途與氯丙嗪相似，尤其適用于其他抗精神病藥治療無效的難治性精神分裂癥病例。治療劑量較氯丙嗪稍小，一般為200～400mg/d，必要時(shí)可增加至600mg/d，維持量一般為50～100mg/d。不良反應(yīng)：抗精神病作用較強(qiáng)而幾乎沒有錐外反應(yīng)，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，嗜睡不良反應(yīng)也較明顯。氯氮平的錐外系不良反應(yīng)極為罕見，主要的不良反應(yīng)為嗜睡、流涎、便秘和體位性低血壓。少數(shù)病例在用藥初期出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，旋即恢復(fù)正常。約0.26%的病例在服藥后出現(xiàn)白細(xì)胞減少，一般在治療早期，少見于持續(xù)用藥一年以后。粒缺發(fā)生率約為0.16%。氯氮平使用時(shí)須注意預(yù)防粒缺或白細(xì)胞減少的發(fā)生，應(yīng)在用藥起初2月內(nèi)每周復(fù)查血象一次，后2月內(nèi)每半月復(fù)查血象一次，此后每月復(fù)查血象一次。此外，氯氮平使用時(shí)少見抗精神病藥物所致的惡性綜合征。舒必利：用法：是苯甲酰胺類抗精神病藥的典型代表，有人認(rèn)為舒必利能解除木僵、緩解抑郁、具有“振奮”作用。用途與氯丙嗪相似，但療效不如氯丙嗪，也可用于止吐及預(yù)防暈船。口服劑量為200～600mg/d，一般不超過1000或1200mg/d；肌注100～200mg/次；靜滴100～400mg/d，置于5%葡萄糖溶液中靜滴。不良反應(yīng)：幾乎沒有鎮(zhèn)靜催眠作用，也沒有嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，錐外反應(yīng)較少，鎮(zhèn)吐作用較氯丙嗪強(qiáng)100倍。當(dāng)劑量大于600mg/d時(shí)，較易出現(xiàn)明顯錐外反應(yīng)，以靜坐不能多見，還有乏力、煩躁、食欲差等不良反應(yīng)。利培酮：用法：治療量為每日3mg～6mg，一般不超過10mg/d。維思通作為新型抗精神病藥的代表，因不良反應(yīng)較少、療效較好且對(duì)精神分裂癥陰性癥狀有一定的療效，目前已被廣泛的使用于治療精神分裂癥、情感型精神障礙躁狂發(fā)作、器質(zhì)性精神障礙等。不良反應(yīng)：錐外反應(yīng)較少，可見嗜睡、流涎、失眠、疲乏等?？蚱剑河梅ǎ哼m用于治療各型精神分裂癥，不僅對(duì)精神分裂癥陽性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀如抑郁、焦慮及認(rèn)知缺陷癥狀?？诜鹗紕┝繛橐淮?5mg，一日2次。每隔1～3日每次增加25mg，逐漸增至治療劑量一日300～600mg，分2～3次服用。不良反應(yīng)：奎硫平的常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡、直立性低血壓、心悸、口干、食欲不振和便秘。亦可引起體重增加、腹痛，無癥狀性ALP增高與血總膽固醇和甘油三酯增高，錐體外系不良反應(yīng)少見。奧氮平：用法：為一新型抗精神病藥，性能與氯氮平相似，對(duì)D2受體作用更小。適用于治療精神分裂癥和其他有嚴(yán)重陽性癥狀和陰性癥狀的精神病的急性期和維持期治療，奧氮平也可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見的繼發(fā)性情感癥狀。奧氮平的效果與氯氮平相當(dāng)，且不良反應(yīng)較少。口服劑量5～20mg/d。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)為嗜睡、體重增加，無錐外不良反應(yīng)。近來對(duì)于奧氮平可能增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較為關(guān)注。10．齊拉西酮用法：為一新型抗精神病藥，對(duì)精神分裂癥的陽性、陰性和情感癥狀有效。在非典型抗精神病藥中，對(duì)體重增加最小，也是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)的非典型抗精神病藥的肌內(nèi)注射制劑?？诜┝?0～160mg/d，其注射劑為10mg和20mg，最大劑量40mg/d。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)為困倦、惡心、便秘、靜坐不能、頭暈、肌張力障礙、心動(dòng)過速、體位性低血壓，心電圖可見Q-T期延長(zhǎng)?；?yàn)檢查可見甘油三酯稍增高。對(duì)血漿催乳素很少影響。11．阿立哌唑:用法：阿立哌唑與多巴胺D2

、D3、5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力，與D4

、5-HT2c、5-HT7、a1、H1受體及5-HT重吸收位點(diǎn)具有中度親和力。阿立哌唑是通過對(duì)D2和5-HT1A

受體的部分激動(dòng)作用及對(duì)5-HT2A

受體的拮抗作用來產(chǎn)生抗精神分裂癥作用的。口服，每日1次。推薦用法為第一周起始劑量5mg/日，第二周為10mg/日，第三周為15mg/日，之后可根據(jù)個(gè)體的療效和耐受情況調(diào)整劑量。有效劑量范圍10~30mg/日，最大劑量不應(yīng)超過30mg/日。不良反應(yīng)：頭痛、體位性低血壓、惡心、便秘、嗜睡、焦慮，對(duì)體重的影響較小。對(duì)催乳素?zé)o影響。三、抗抑郁藥物（一）分類：三環(huán)類（tricyclicantidepressants）：丙咪嗪(imipramine)、阿米替林（amitriptyline）、氯丙咪嗪（clomipramine）、多塞平（doxepin）；四環(huán)類：麥普替林（maprotiline）、米安舍林（mianserine）；單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）：?jiǎn)崧蓉惏罚╩oclobemide）；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）：氟西?。╢luoxetine）、帕羅西?。╬aroxetine）、舍曲林（sertraline）、西酞普蘭（citalopram）、艾司西酞普蘭、氟伏沙明（fluvoxamine）；NE及選擇性5-HT再攝取抑制劑：米他扎平（mirtazapine）；NE及5-HT再攝取抑制劑：文拉法新（venlafaxine）；其他：曲唑酮（trazodone）。（二）抗抑郁藥：藥理作用及機(jī)制抗抑郁作用：主要作用于NE、5-TH系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用：抗膽堿能作用，抗組胺，α受體阻斷抗強(qiáng)迫作用和抗焦慮作用：5-HT（三）三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥物適應(yīng)證：各種抑郁障礙，尤其是重癥抑郁；有軀體癥狀和有精神病性癥狀的抑郁；不典型抑郁。禁忌證：癲癇；嚴(yán)重的心血管?。磺喙庋?；腸麻痹尿潴留；前列腺肥大。臨床應(yīng)用：小劑量開始，逐漸加量，注意根據(jù)療效和不良反應(yīng)來調(diào)整用藥不良反應(yīng)及處理心血管作用：心律增快、體位性低血壓、傳導(dǎo)阻滯，注意檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停藥并采取相應(yīng)治療?？鼓憠A能作用：抗毒蕈堿樣作用，可予對(duì)癥處理，必要時(shí)換藥鎮(zhèn)靜體重增加過量中毒：常被抑郁癥患者用作自殺的藥物。（四）選擇性5-HT再攝取抑制劑適應(yīng)癥：抑郁癥、雙相情感障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥驚恐發(fā)作、社交焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、神經(jīng)性貪食、精神分裂癥伴有的抑郁癥狀、經(jīng)前期綜合征、早泄、慢性疼痛綜合征、成癮、肥胖。禁忌癥：無絕對(duì)禁忌癥臨床應(yīng)用：對(duì)多數(shù)病人起始劑量就是治療劑量，每日一次給藥，一般在早上服用。不良反應(yīng)及其處理：胃腸道反應(yīng)易激惹，焦慮，頭痛，睡眠障礙，震顫，影響性功能5-羥色胺綜合征：一種5-HT受體活動(dòng)過度的狀態(tài)，主要發(fā)生在MAOIs類或其他5-HT強(qiáng)化劑協(xié)同作用時(shí)，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高、意識(shí)改變、脊陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克甚至死亡（五）常用抗抑郁藥物1．米帕明：用法：又稱丙米嗪，為三環(huán)類抗抑郁藥的典型代表。治療抑郁癥時(shí)往往要有1～2周潛伏期才能發(fā)揮作用。適用于治療抑郁性精神障礙，且對(duì)多動(dòng)兒童、遺尿、驚恐發(fā)作、恐怖癥及慢性疼痛有一定療效。有效治療劑量為100～200mg/d，最高可達(dá)300mg/d，劑量宜逐步增加，青光眼病人禁用。不良反應(yīng)：常見口干、便秘、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，但對(duì)心臟有直接毒性作用，超量時(shí)易中毒致死。需要注意的是，米帕明和其他三環(huán)類抗抑郁藥物一樣，需請(qǐng)病人家屬妥善保管，以免超量服用而中毒。2．氯米帕明：1）用法：又稱氯丙咪嗪，也是三環(huán)類抗抑郁藥，用途與米帕明相似，同時(shí)又是治療強(qiáng)迫癥的首選藥物?？诜c米帕明相似，靜滴：25mg～75mg/次，最高可達(dá)200mg/d，加于5%葡萄糖溶液250～500ml中靜滴。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)也與米帕明相似。3．馬普替林：用法：為四環(huán)類抗抑郁藥典型代表，然而其藥理作用與米帕明相似。使用劑量比米帕明稍小，一般為150mg/d，不超過225mg/d。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)也與米帕明相似。4．氟西?。河梅ǎ悍魍∈堑谝环N5-羥色胺回吸收抑制劑（SSRIs），其抗抑郁效果與三環(huán)類相當(dāng)，不良反應(yīng)很少，也無明顯鎮(zhèn)靜作用。適用于治療抑郁性精神障礙、強(qiáng)迫癥、驚恐發(fā)作、神經(jīng)性貪食癥及恐怖癥，尤適用于器質(zhì)性疾病伴有的抑郁癥狀及老年期抑郁癥。20-40mg/d，口服。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)以輕度胃腸道不良反應(yīng)為多見。5．氟伏沙明：用法：氟伏沙明是一種SSRIs，其抗抑郁效果與三環(huán)類相當(dāng)，口服量100～150mg，最大200mg。用于治療各種抑郁癥，尤其是自殺企圖明顯的病人、強(qiáng)迫癥，也可用于抑郁癥伴有青光眼、前列腺肥大、心臟病病人。不良反應(yīng)：所以不良反應(yīng)很少，也無明顯鎮(zhèn)靜作用。常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等輕度胃腸道反應(yīng)。6．帕羅西?。河梅ǎ号亮_西汀為苯基哌啶類SSRIs，其選擇性為同類中最高者?？诜孜眨瑒┝恳话銥?0～75mg/d。適用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥，尤其是伴有明顯焦慮癥狀、睡眠障礙的抑郁癥。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)為口干、胃腸道反應(yīng)和嗜睡，心血管不良反應(yīng)小是其特點(diǎn)。7．舍曲林：用法：舍曲林也是SSRIs中的一種，其抑制5-HT再攝取效價(jià)比氟伏沙明大12倍，比氟西汀大16倍，對(duì)其他受體的影響極小，也無鎮(zhèn)靜作用?？诜┝繛?0～100mg。適用于治療抑郁癥、強(qiáng)迫癥、心境惡劣、性欲倒錯(cuò)等。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為輕度胃腸道不良反應(yīng)，妊娠期和哺乳期不宜使用8．西酞普蘭：用法：西酞普蘭也是SSRIs中的一種，對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)受體的影響極小，口服劑量20～40mg/d?？芍委熞钟舭Y和強(qiáng)迫癥、老年性癡呆、多發(fā)梗塞性癡呆、強(qiáng)迫癥、驚恐發(fā)作、酒精濫用和腦卒中后的情緒不穩(wěn)。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)同樣為輕度胃腸道不良反應(yīng)。9．艾司西酞普蘭：用法：為外消旋西酞普蘭的左旋對(duì)映體。用于重癥抑郁癥：起始劑量一日一次10mg，一周后可以增至一日一次20mg,早晨或晚上口服。不良反應(yīng)：失眠、惡心、口干、便秘、疲勞、嗜睡、陽痿。10．文拉法辛：用法：文拉法辛能抑制5-HT及NE的回吸收，抗抑郁藥物與米帕明相當(dāng)?？诜醮蝿┝?5mg，以后每4天增加75mg，一般為200mg，最大劑量為375mg/d。用于抑郁癥、焦慮癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥的孤獨(dú)癥狀、抗精神病藥治療后精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，亦可用以老年癡呆的輔助治療。文拉法辛的緩釋劑（怡諾思），可以每天只服1次，每次75mg或150mg即可，不良反應(yīng)明顯減少。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為惡心、性功能減退、血壓升高。11．米他扎平：用法：具有5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重神經(jīng)遞質(zhì)抑制作用，起效也較快。半衰期20-40小時(shí)，可每日一次服藥。開始劑量為15mg/d，后可增加至30-60mg/d。不良反應(yīng)：輕微，可見困倦、頭暈、口干、食欲和體重增加。對(duì)P450酶無明顯抑制作用，藥物相互作用較少見。對(duì)性功能無影響。12．曲唑酮：用法：開始劑量為50-100mg/d，常用劑量為200-300mg/d，分2-3次服用。不良反應(yīng)：困倦、頭暈、口干、便秘、心動(dòng)過速常見。13．嗎氯貝胺：用法：治療初始時(shí)劑量為300～450mg/日，分3次服用。從第2周起，逐漸增加劑量，最大可達(dá)到600mg/日。作為二線藥物主要用于三環(huán)類或其他藥物治療無效的抑郁癥。此外，對(duì)伴睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁或輕性抑郁或焦慮抑郁混合狀態(tài)效果較好。不良反應(yīng)：較TCAs為輕，可見興奮、輕度降低血壓和性功能障礙。四、抗焦慮藥物（一）分類：苯二氮卓類：長(zhǎng)效：地西泮（diazepam）、氟西泮（fludiazepam）、氯硝西泮（clonazepam）、硝西泮（nitrazepam）；中效：勞拉西泮（lorazepam）、艾司唑侖（estazolam）、阿普唑侖（alprazolam）；短效：三唑侖（triazolam）、咪達(dá)唑侖（midazolam）。β阻滯劑：普奈洛爾其他：丁螺環(huán)酮（buspirone）。（二）適應(yīng)證：治療焦慮癥和其他神經(jīng)癥的焦慮狀態(tài)；各種精神障礙伴發(fā)的焦慮狀態(tài)；抗驚厥及抗癲癇發(fā)作；肌肉松弛作用；治療各種失眠癥及睡眠障礙；治療驚恐發(fā)作及恐懼性神經(jīng)癥；抗抑郁作用；用于酒成癮的戒斷以及震顫譫妄等戒斷癥狀。（三）不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜；記憶損害；嚴(yán)重精神癥狀；藥物依賴；戒斷癥狀；孕產(chǎn)婦和過量中毒。（四）使用方法：劑量依目的或品種而定，原則上初始量宜小，逐漸加至治療量，停藥時(shí)緩慢撤藥，常需數(shù)星期至月余。短效品種口服法宜每日3次，中長(zhǎng)效一般每日1次，宜晚間給藥。耐藥性是其最大缺點(diǎn)，表現(xiàn)為使用數(shù)周后治療效果下降，需調(diào)整劑量或改換品種才能達(dá)到原來的效果，且往往彼此有交叉耐藥性。因此，不宜長(zhǎng)期用同一藥物，必要時(shí)減藥、換藥或間斷服藥。撤藥反應(yīng)主要為各種戒斷癥狀，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用后，常在停藥3天后出現(xiàn)。輕者為失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、顫抖、厭食等；重者表現(xiàn)為血壓、體溫改變，偶見譫妄抽搐。一般1星期后戒斷反應(yīng)逐漸消失，不需特殊處理。部分特殊病例可給予短效替代長(zhǎng)效法，心理依賴頑固者可予安慰劑替補(bǔ)療法。最后的預(yù)防方法是減少藥物濫用。（五）常用抗焦慮藥物：地西泮：用法：也稱安定，曾是最常用的苯二氮卓類抗焦慮藥，具有抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛和鎮(zhèn)靜催眠作用，久用容易產(chǎn)生耐藥和依賴?？诜┝?～40mg/d，靜脈推注10mg/次，可治療癲癇大發(fā)作。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為大劑量時(shí)可致低血壓、呼吸抑制。氟西泮：用法：又稱氟安定，性能與地西泮相似，催眠效果好。睡前口服15～40mg，目前已逐漸少用。不良反應(yīng)：易耐藥和依賴。3.氯硝西泮：用法：又稱氯硝安定。氯硝西泮性能與地西泮相似，鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)于地西泮，可用以治療強(qiáng)迫癥，對(duì)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙有一定效果?？诜┝繛?～8mg/d，最大可至20mg/d。不良反應(yīng)：同地西泮。4.阿普唑侖：用法：也稱佳靜安定，抗焦慮作用明顯，也有一定鎮(zhèn)靜催眠作用，口服劑量2～8mg/d。不良反應(yīng)：同地西泮。艾司唑侖：用法：也稱舒樂安定，為去甲基阿普唑侖，性能與阿普唑侖相似，口服劑量1～10mg/d。不良反應(yīng)：同地西泮。三唑侖：用法：性能同地西泮，代謝產(chǎn)物為阿普唑侖。特點(diǎn)是催眠效果好，較多用以催眠。不良反應(yīng)：易產(chǎn)生依賴。咪達(dá)唑侖：用法：又名速眠安，性能同地西泮。起效迅速，口服劑量為15～30mg/d。口服可抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠，靜注可作麻醉誘導(dǎo)。不良反應(yīng)：缺點(diǎn)同樣是易依賴。勞拉西泮：用法：具有中樞鎮(zhèn)靜、抗驚厥和肌肉松弛作用，并有顯著的催眠作用。主要用于焦慮、失眠。有明顯的誘導(dǎo)睡眠作用，可使睡眠持續(xù)8小時(shí)。還可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療?？诜好看?.5～2mg，每日l－3次?；蛩胺?－6mg不良反應(yīng)：常見易疲勞與倦怠、嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、肌力減弱，常與用藥劑量相關(guān)，不產(chǎn)生血管系統(tǒng)反應(yīng)，有輕度呼吸抑制作用。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴。9.佐匹克隆：用法：為非苯二氮卓類催眠藥，起效迅速、較少出現(xiàn)宿醉現(xiàn)象。主要作為短期應(yīng)用治療失眠，每晚7.5～15mg。不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)。10.唑吡坦：用法：與佐匹克隆同屬咪唑吡啶類，具有誘導(dǎo)睡眠作用而無肌肉松弛或抗痙攣?zhàn)饔?，半衰期短?.5-4.5小時(shí)，服用后15-30分鐘入睡。劑量為5-15mg，睡前頓服。不良反應(yīng)：耐藥性，常有惡心、頭痛、摔倒等，可損傷近和遠(yuǎn)記憶力。11.扎來普?。翰涣挤磻?yīng)：可有一過性頭暈，頭痛、軟弱無力或困倦。無宿醉報(bào)道。對(duì)認(rèn)知功能無影響。12.丁螺環(huán)酮：用法：化學(xué)結(jié)構(gòu)與BDZ類不同，又促進(jìn)NE與DA的傳遞而抑制5-HT的作用，但具體機(jī)制尚未闡明。此藥的抗焦慮效果與BDZ類相似，主要適應(yīng)證為廣泛性焦慮癥，其鎮(zhèn)靜作用較BDZ類輕?？诜?mg/d開始，通常為10～40mg/d。需要注意的是，丁螺環(huán)酮起效較慢，故急性期治療宜并用其他藥物。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、胃腸功能紊亂等。（聞暉）

第五章臨床心理治療和康復(fù)護(hù)理臨床心理治療是治療者運(yùn)用心理學(xué)原則與方法，通過與病人密切溝通（如交談）的特定方式，對(duì)其施加影響，以達(dá)到使病人從病態(tài)心理向正常心理轉(zhuǎn)變的治療方法。成功的心理治療不但能治療精神障礙，而且能促進(jìn)病人人格成熟和完