急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，漢族，工人。因“上腹部持續(xù)性疼痛3天，加重伴惡心嘔吐1天”于2025年5月10日急診入院?；颊呒韧小澳懩医Y(jié)石”病史5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史；有吸煙史20年，每日約10支；飲酒史15年，每周飲酒3-4次，每次飲用白酒約250ml。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前晚餐進(jìn)食大量油膩食物并飲用白酒約300ml后，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，呈刀割樣，疼痛向腰背部放射，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，無寒戰(zhàn)。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。1天前上述疼痛加重，出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含咖啡色液體，嘔吐后腹痛無明顯減輕。為求進(jìn)一步診治，急診來院，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；血淀粉酶1280U/L；尿淀粉酶3560U/L；腹部CT示：胰腺體積增大，實質(zhì)密度不均勻，周圍可見滲出影，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。急診以“急性胰腺炎”收入我科。（三）入院體格檢查體溫38.5℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，體重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-10）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比8.5%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血淀粉酶（2025-05-10）：1280U/L（參考值35-135U/L）。尿淀粉酶（2025-05-10）：3560U/L（參考值0-900U/L）。血脂肪酶（2025-05-10）：2860U/L（參考值0-600U/L）。肝功能（2025-05-10）：總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值0-40U/L）。腎功能（2025-05-10）：血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。電解質(zhì)（2025-05-10）：血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-106mmol/L），血鈣1.9mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L）。血糖（2025-05-10）：9.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。C反應(yīng)蛋白（2025-05-10）：85mg/L（參考值0-10mg/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT（2025-05-10，急診）：胰腺頭體尾彌漫性增大，實質(zhì)密度不均勻，CT值約35-45HU，周圍脂肪間隙模糊，可見片絮狀滲出影，胰周少量積液；膽囊內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石影，最大直徑約1.2-；肝脾未見明顯異常，雙腎及腎上腺未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯游離積液。胸部X線片（2025-05-10）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）入院診斷1.急性胰腺炎（中度，膽源性）2.膽囊結(jié)石3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）4.肝功能異常（六）病情評估根據(jù)亞特蘭大急性胰腺炎分級標(biāo)準(zhǔn)，患者存在上腹部持續(xù)性疼痛、血淀粉酶顯著升高、腹部CT示胰腺腫大伴滲出，且有發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高，無器官衰竭及*局部并發(fā)癥，評估為中度急性胰腺炎。患者存在膽囊結(jié)石病史，此次發(fā)病與進(jìn)食油膩食物及飲酒有關(guān)，考慮為膽源性急性胰腺炎。同時患者存在低鉀、低鈉、低鈣血癥，需及時糾正，以防出現(xiàn)心律失常、抽搐等并發(fā)癥。肝功能異?？紤]與胰腺炎應(yīng)激及膽囊結(jié)石有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胰腺炎癥、胰周滲出刺激腹膜有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、液體丟失過多有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、炎癥消耗增加有關(guān)。4.體溫過高：與胰腺炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.有電解質(zhì)紊亂加重的風(fēng)險：與嘔吐、禁食、補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、出汗過多有關(guān)。7.焦慮：與疾病疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.知識缺乏：與對疾病病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛評分降至4分以下；生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/h以上；電解質(zhì)紊亂得到初步糾正；體溫控制在38℃以下；患者焦慮情緒有所緩解。2.穩(wěn)定期（入院4-14天）：患者疼痛基本緩解；電解質(zhì)恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況得到改善，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)；未發(fā)生皮膚完整性受損；患者掌握疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識。3.恢復(fù)期（入院15天-出院）：患者無明顯疼痛；營養(yǎng)狀況良好，可正常進(jìn)食低脂飲食；胰腺假性囊腫無增大或逐漸縮小；無并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握出院后自我護(hù)理知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每2小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為8分，呈持續(xù)性脹痛，向腰背部放射。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取彎腰屈膝位，以減輕胰腺包膜的張力，緩解疼痛。避免平臥位，防止疼痛加重。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，每6-8小時一次，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評分，患者疼痛評分可降至4-5分。避免使用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。4.非藥物干預(yù)：給予患者腹部熱敷（溫度40-45℃），每次15-20分鐘，每日3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，分散注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。5.病情觀察：密切觀察患者疼痛變化，若疼痛突然加劇或出現(xiàn)劇烈腹痛，需警惕胰腺假性囊腫破裂、出血或繼發(fā)感染等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生處理。（二）體液不足護(hù)理1.補(bǔ)液監(jiān)測：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液、生理鹽水、5%葡萄糖溶液等，根據(jù)患者血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（CVP）等調(diào)整補(bǔ)液速度和量。入院后首日補(bǔ)液量約3000-3500ml，維持尿量在30ml/h以上。2.生命體征監(jiān)測：每小時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單上。若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少，提示血容量不足，及時報告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。3.嘔吐護(hù)理：患者出現(xiàn)嘔吐時，協(xié)助其取坐位或側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。及時清理嘔吐物，保持口腔清潔，每日用生理鹽水口腔護(hù)理2次。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，緩解嘔吐癥狀。4.出入量記錄：準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、輸液量、嘔吐量、尿量、糞便量等，為醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液量提供依據(jù)。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.急性期營養(yǎng)支持：入院后嚴(yán)格禁食禁飲，胃腸減壓，減少胰腺分泌。遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，通過中心靜脈輸注營養(yǎng)液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，保持輸液通路通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液外滲。2.腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：入院第5天，患者腹痛明顯緩解，血淀粉酶降至320U/L，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)。首先給予少量溫開水，觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐等不適。無不適后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑），從50ml/h開始，逐漸增加至100-120ml/h，每日總量約1500-2000ml。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，注意營養(yǎng)液的溫度（37-40℃），避免過冷或過熱刺激胃腸道。3.飲食過渡：入院第10天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，血淀粉酶降至150U/L，開始過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，最后過渡到低脂軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，避免飲酒。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。入院時患者白蛋白32g/L，入院第14天復(fù)查白蛋白升至38g/L，體重?zé)o明顯下降。（四）體溫過高護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量一次，記錄體溫變化趨勢。2.降溫措施：體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等）、冰袋冷敷（置于前額、頸部、腋窩等大血管處），避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，降溫后30分鐘復(fù)查體溫。3.補(bǔ)液與保暖：發(fā)熱時患者出汗較多，及時補(bǔ)充水分，防止脫水。出汗后及時更換衣物和床單，保持皮膚干燥清潔，避免受涼。4.病因護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次）抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）電解質(zhì)紊亂護(hù)理1.電解質(zhì)監(jiān)測：入院后每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整補(bǔ)液方案。入院時患者血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血鈣1.9mmol/L。2.補(bǔ)鉀護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液加入補(bǔ)液中靜脈滴注，補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%，滴速不超過60滴/分。補(bǔ)鉀過程中密切觀察患者有無心律失常、腹脹、四肢無力等低鉀或高鉀癥狀，定期復(fù)查血鉀。入院第3天患者血鉀升至3.6mmol/L。3.補(bǔ)鈉護(hù)理：給予生理鹽水靜脈滴注，補(bǔ)充血鈉。鼓勵患者少量多次飲用溫開水，避免大量飲水導(dǎo)致血鈉進(jìn)一步降低。入院第4天患者血鈉升至136mmol/L。4.補(bǔ)鈣護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，每日一次。觀察患者有無手足抽搐等低鈣癥狀，入院第5天患者血鈣升至2.2mmol/L。（六）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察受壓部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.體位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在受壓部位墊軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力。3.皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴一次，出汗較多時及時擦拭。更換寬松、柔軟、透氣的衣物和床單，保持床單位整潔。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)和維生素，促進(jìn)皮膚修復(fù)。（七）心理護(hù)理1.心理評估：入院時與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)?；颊咭騽×姨弁春蛽?dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮、煩躁。2.溝通與支持：主動向患者介紹疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，減輕其對疾病的陌生感和恐懼感。耐心傾聽患者的主訴，給予心理安慰和支持，鼓勵患者積極配合治療。3.家屬參與：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。向家屬介紹患者的病情變化，讓家屬參與到患者的護(hù)理過程中，增強(qiáng)患者的信心。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（八）病情觀察與并發(fā)癥護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀變化。每日復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，觀察病情x情況。入院第7天，患者復(fù)查腹部CT示：胰腺體積較前縮小，胰周滲出減少，胰體尾部可見一大小約3.0-×2.5-的囊性低密度影，邊界清，考慮胰腺假性囊腫形成。2.胰腺假性囊腫護(hù)理：密切觀察患者有無囊腫破裂、出血、感染等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者避免劇烈活動、腹部受壓，防止囊腫破裂。觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、血壓下降等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生處理。定期復(fù)查腹部超聲或CT，監(jiān)測囊腫大小變化。入院第14天復(fù)查腹部CT示：胰腺假性囊腫大小約2.8-×2.3-，較前略有縮小。3.其他并發(fā)癥護(hù)理：觀察患者有無呼吸急促、呼吸困難等急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)；有無少尿、無尿等急性腎衰竭的表現(xiàn)；有無意識障礙、抽搐等胰性腦病的表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述并發(fā)癥，及時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。（九）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性胰腺炎的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理知識，讓患者了解暴飲暴食、飲酒、膽囊結(jié)石等是急性胰腺炎的常見誘因，避免再次誘發(fā)疾病。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后堅持低脂飲食，少量多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，避免飲酒。告知患者飲食過渡的重要性，不可急于求成。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累。戒煙限酒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。4.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑服用藥物（如熊去氧膽酸膠囊）治療膽囊結(jié)石，不可自行停藥或增減藥量。指導(dǎo)患者了解藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查腹部超聲或CT，監(jiān)測胰腺假性囊腫變化情況。若出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時有效：采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持過渡順利：嚴(yán)格按照急性期、腸內(nèi)營養(yǎng)期、飲食過渡期的順序給予患者營養(yǎng)支持，密切觀察患者耐受情況，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，患者營養(yǎng)狀況得到良好改善，未發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。3.并發(fā)癥觀察到位：密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫的形成，并采取了有效的護(hù)理措施，防止了囊腫破裂、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)相結(jié)合：在護(hù)理過程中，注重患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，同時加強(qiáng)健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.腸內(nèi)營養(yǎng)初期患者出現(xiàn)輕微腹脹：在患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)初期，由于輸注速度過快，患者出現(xiàn)輕微腹脹癥狀，雖及時調(diào)整輸注速度后癥狀緩解，但反映出在腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中，對患者耐受情況的評估不夠細(xì)致。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康指導(dǎo)過程中，雖然涵蓋了疾病知識、飲食、生活方式等方面，但對于患者出院后可