心理健康咨詢記錄表填寫規(guī)范與實例引言心理健康咨詢記錄表是咨詢過程的核心文檔，它串聯起個案管理、治療連續(xù)性與法律合規(guī)性。一份規(guī)范的記錄不僅能為后續(xù)咨詢提供清晰的“診療地圖”，更能在倫理爭議或法律糾紛中成為專業(yè)實踐的有力佐證。下文將從填寫原則、模塊規(guī)范、實例演示三個維度，拆解記錄表的專業(yè)填寫邏輯。一、填寫的核心原則1.客觀真實：記錄需基于事實而非主觀臆斷，如描述來訪者情緒時，用“語速急促、雙手握拳”替代“他很暴躁”。2.及時完整：咨詢結束后24小時內完成記錄，避免記憶模糊；信息需覆蓋“問題-干預-反饋”全鏈條，不遺漏關鍵細節(jié)。3.保密合規(guī)：敏感信息（如創(chuàng)傷經歷、家庭矛盾）需脫敏處理，嚴格遵循《中國心理學會倫理守則》，僅在法律強制或來訪者授權時披露。二、分模塊填寫規(guī)范（以通用記錄表為例）（一）基本信息欄來訪者信息：姓名可匿名（如“林某”），年齡寫區(qū)間（如“25-30歲”）或具體值，聯系方式僅留機構內溝通渠道（非必要可省略），住址脫敏為“某市某區(qū)”。咨詢師信息：填寫姓名、職稱（如“國家二級心理咨詢師”）、資質編號（可選）、機構名稱，體現專業(yè)性與可追溯性。咨詢信息：日期精確到“年月日”，標注“首次/第n次咨詢”，時長寫“50分鐘/次”，形式選“面詢/視頻/電話”。（二）咨詢過程記錄主訴與現況：用來訪者原話或客觀總結，包含時間+癥狀+影響。例：“來訪者稱‘近1個月，只要領導看我，就心跳加速、手心出汗，怕被批評，已經3次提交工作失誤’?！奔韧放c背景：關聯問題的成長/家庭/治療史，如“自幼父母頻繁爭吵，小學被孤立；大學失戀后情緒低落2周，未就醫(yī)”。咨詢互動內容：記錄干預技術（如“運用情緒命名技術”）與來訪者反應（如“來訪者淚中帶笑：‘原來這就是焦慮，我以為自己瘋了’”），體現咨詢的“動態(tài)過程”。（三）評估與分析（非診斷型記錄可寫“臨床印象”）維度拆解：從情緒（如“SAS自評58分，中度焦慮”）、認知（如“災難化思維：‘失誤=被開除’”）、社會功能（如“工作效率下降30%，回避同事交流”）三方面評估。診斷依據：若下診斷（限精神科或具備診斷資質的咨詢師），需結合DSM-5/ICD-11標準，例：“焦慮障礙（未特定）：癥狀持續(xù)3個月，影響社會功能，排除甲狀腺功能亢進等軀體疾病?！保ㄋ模┳稍兘ㄗh與計劃短期目標：具體可操作，例：“1周內完成3次‘漸進式肌肉放松’，記錄睡眠時長（目標≥6小時）?！遍L期目標：指向核心問題解決，例：“調整完美主義認知，降低焦慮對工作的影響。”干預計劃：明確頻率（如“每周1次”）、方法（如“認知行為療法+正念訓練”）、家庭作業(yè)（如“情緒日記：記錄焦慮觸發(fā)事件、身體感受、行為反應”）。（五）保密與簽署保密聲明：注明“本記錄受倫理保密原則保護，除非出現自傷/傷人風險或法律強制要求，否則不向第三方披露”。簽署要求：來訪者（或監(jiān)護人）、咨詢師雙簽字；若來訪者拒絕，需標注原因（如“來訪者因隱私顧慮暫不簽字，已告知保密原則”）。三、填寫實例演示（模擬個案：林某，28歲，互聯網運營）1.基本信息項目內容----------------------------------------------來訪者姓名林某（化名）年齡/性別28歲/女職業(yè)/文化程度互聯網運營/本科咨詢師姓名張XX（國家二級心理咨詢師）咨詢日期2024年X月X日（首次咨詢）時長/形式50分鐘/面詢2.咨詢過程記錄主訴與現況：來訪者稱“近3個月，領導要求高，總擔心項目出錯，躺床上就想工作，凌晨2點前睡不著，白天頭暈、注意力不集中，已2次工作失誤，更焦慮了，覺得自己‘很沒用’?！奔韧放c背景：獨生女，父母對學業(yè)、工作要求嚴格（“別人能做好，你為什么不行”）；大學因社團失誤被指責，情緒低落1周（未求助）；無重大軀體疾病史。咨詢互動內容：咨詢師共情：“工作壓力+父母期待像兩根弦，把你繃得很緊，失誤后又自我否定，一定很難受?！眮碓L者眼眶濕潤：“是的，我覺得必須完美，可我做不到。”咨詢師引導探索“完美”的來源，來訪者意識到“和父母的要求有關”。3.評估與分析情緒狀態(tài)：中度焦慮（SAS58分），輕度抑郁（SDS45分），伴睡眠障礙。認知模式：災難化思維（“失誤=被開除”）、自我否定（“我很沒用”）、完美主義認知（“必須做到100分”）。社會功能：工作效率下降，人際互動回避，但能維持基本工作。臨床印象：焦慮狀態(tài)（中度）伴睡眠障礙，與成長中形成的完美主義認知及當前工作壓力相關。4.咨詢建議與計劃短期目標：①學習“深呼吸+正念冥想”，每天練習1次，記錄睡眠時長；②識別1次災難化思維事件，用“可能性評估”替代（如“項目失誤的概率？最壞結果？”）。長期目標：調整完美主義認知，建立合理自我期待，降低焦慮對社會功能的影響。干預計劃：每周1次面詢（共12次），采用認知行為療法（CBT）+正念訓練；家庭作業(yè)：情緒日記+認知重構練習。5.保密與簽署保密聲明：本記錄遵循《中國心理學會倫理守則》，僅在法律規(guī)定或來訪者書面授權下披露。簽署：來訪者（林某）、咨詢師（張XX）簽字，日期：2024年X月X日。四、填寫注意事項1.語言表述：用“來訪者對負面評價耐受度較低”替代“他太脆弱”，避免主觀評判；專業(yè)術語需通俗化（如“認知重構”可備注“調整不合理想法的技術”）。2.隱私保護：創(chuàng)傷細節(jié)僅記錄核心關聯點（如“童年被忽視”而非具體事件），聯系方式、住址非必要則省略。3.動態(tài)修正：若后續(xù)咨詢發(fā)現記錄有誤，需標注“補充：原記錄中‘睡眠障礙2周’更正為‘3個月’（2024年X月X日）”。4.危機記錄：若來訪者有自傷風險，需記錄“風險評估（中）、干預措施（聯系家屬+提供危機熱線）”，體現倫理責任。結