ICU醫(yī)師營養(yǎng)支持治療規(guī)范ICU患者常因疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷或治療措施導(dǎo)致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持治療已成為改善預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵手段。規(guī)范的營養(yǎng)支持治療需基于患者個體化評估，結(jié)合臨床目標(biāo)與營養(yǎng)需求，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確保護理安全與效果。本文系統(tǒng)闡述ICU營養(yǎng)支持治療的規(guī)范流程、實施要點及監(jiān)測指標(biāo)，為臨床實踐提供參考。一、營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估ICU患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查應(yīng)盡早進行，首選NRS2002評分系統(tǒng)。評分≥3分即需啟動營養(yǎng)支持評估。評估內(nèi)容包括：①營養(yǎng)狀況史；②體格檢查（體重變化、BMI、肌肉量）；③臨床指標(biāo)（白蛋白水平、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)）；④代謝指標(biāo)（氮平衡、肌酐身高指數(shù)）；⑤影像學(xué)檢查（胸片、腹部CT評估腸梗阻）。重點關(guān)注低蛋白血癥（白蛋白≤30g/L）、肌肉萎縮（臂圍≤24cm）及代謝紊亂（高血糖、低鈉血癥）。營養(yǎng)需求計算需區(qū)分危重患者與普通患者。危重患者每日能量需求可用Harris-Benedict公式乘以1.2-1.5系數(shù)估算，或采用PPI方程（PredictedProteinIntake）：每日蛋白質(zhì)需求量=（患者體重kg×每日蛋白質(zhì)需求量g/kg）。特殊患者如燒傷、大手術(shù)后需適當(dāng)調(diào)整。能量供給不足者需監(jiān)測體重變化，每周減少不超過體重的1%，持續(xù)下降者需增加供給。二、營養(yǎng)支持途徑選擇營養(yǎng)支持途徑選擇需根據(jù)患者胃腸功能、預(yù)計治療時間及營養(yǎng)需求程度。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先于腸外營養(yǎng)（TPN），除非存在不可逆的腸功能障礙。1.腸內(nèi)營養(yǎng)空腸置管優(yōu)于胃管，尤其適用于預(yù)計EN>5天、高血糖、誤吸風(fēng)險高患者。管飼應(yīng)遵循"少量多次"原則，初始流速20-30ml/h，每2-4小時增加10-20ml，目標(biāo)流速150-200ml/h。營養(yǎng)液選擇需考慮腸道耐受性，嚴(yán)重應(yīng)激早期可使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，逐步過渡至整蛋白配方。監(jiān)測指標(biāo)包括：①胃腸道反應(yīng)（腹脹、腹瀉、惡心嘔吐）；②腸鳴音恢復(fù)時間；③糞便隱血試驗；④血糖波動情況。2.腸外營養(yǎng)TPN指征包括：①腸梗阻；②腸穿孔；③預(yù)計EN>7天仍無法恢復(fù)；④嚴(yán)重吸收不良。中心靜脈置管優(yōu)于外周靜脈，推薦首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。脂肪乳劑首選長鏈脂肪乳（LCT），嚴(yán)重肝功能不全者可選用MCT/LCT混合乳劑。葡萄糖輸注速率需控制（成人≤10mg/kg/min），以防高血糖。監(jiān)測指標(biāo)包括：①靜脈通路并發(fā)癥（感染、血栓）；②代謝指標(biāo)（血糖、電解質(zhì)、肝功能）；③感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）。三、營養(yǎng)支持實施要點營養(yǎng)支持治療需多學(xué)科協(xié)作，包括ICU醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師及護理團隊。治療目標(biāo)需個體化設(shè)定，包括維持理想體重、改善氮平衡、支持免疫功能及降低并發(fā)癥。1.胃腸道功能支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道蠕動恢復(fù)，分泌腸促胰島素，改善胰島素抵抗。腸內(nèi)營養(yǎng)時需配合胃腸動力藥物（如莫沙必利5-10mgq8h），嚴(yán)重應(yīng)激者可短期使用生長激素（0.1U/kgq8h）。保護腸屏障功能需補充谷氨酰胺（0.5-1.0g/kg/d），乳果糖（30-60g/d）可用于改善腸道微生態(tài)。2.營養(yǎng)液配方選擇危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)配方需強化抗感染成分（如支鏈氨基酸、β-谷氨酰胺），嚴(yán)重肝功能不全者需限制芳香族氨基酸供給。腸外營養(yǎng)配方需根據(jù)肝腎功能調(diào)整電解質(zhì)比例，嚴(yán)重腎功能不全者需使用低蛋白配方（0.5g/kg/d）。腸內(nèi)營養(yǎng)劑滲透壓選擇需謹(jǐn)慎，高滲配方（>900mOsm/L）易致腹瀉。3.治療監(jiān)測方案每日監(jiān)測體重、出入量、血糖及電解質(zhì)。每周復(fù)查白蛋白、血紅蛋白。每月評估肌肉量（臂圍測量或生物電阻抗分析）。特殊指標(biāo)包括：①氮平衡（每日尿氮+糞便氮-每日蛋白質(zhì)攝入量）；②內(nèi)臟蛋白指標(biāo)（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）；③胃腸道耐受評分（每日記錄腹脹、腹瀉評分）。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)包括：①腹瀉≥3次/天；②血糖波動（每日≥3次>10mmol/L）；③膽汁淤積（總膽紅素>正常值2倍）。四、營養(yǎng)支持終止標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持治療需動態(tài)評估，終止指征包括：①患者恢復(fù)腸功能，可經(jīng)口進食；②預(yù)計生存期<7天；③出現(xiàn)不可逆腸外瘺。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至口服喂養(yǎng)需遵循"試餐-流質(zhì)-半流-普食"階梯，每階段持續(xù)24-48小時評估耐受性。過渡失敗需重新評估EN可行性或轉(zhuǎn)為TPN。五、并發(fā)癥防治營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥包括：①代謝紊亂（高血糖、低鈉血癥、電解質(zhì)紊亂）；②感染（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、腸源性感染）；③胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍）。防治措施包括：①血糖管理（強化胰島素治療，目標(biāo)6.1-8.3mmol/L）；②電解質(zhì)監(jiān)測（每日血鉀、鈉、氯、鈣）；③感染預(yù)防（導(dǎo)管護理規(guī)范、清潔消毒）；④胃腸道保護（質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，生長抑素類似物控制消化道出血）。六、特殊患者管理1.燒傷患者能量需求按公式計算：每日能量=25kcal/kg理想體重+40kcal/m2燒傷面積。早期（48小時內(nèi)）可給予高脂肪、高碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)，嚴(yán)重?zé)齻柩a充鋅、銅、硒等微量元素。2.肝功能衰竭患者TPN配方需限制芳香族氨基酸，補充支鏈氨基酸（0.2g/kg/d），避免使用高支鏈氨基酸含量的產(chǎn)品。嚴(yán)重肝性腦病者可使用乳果糖（30-60g/d）。3.腎功能衰竭患者TPN需根據(jù)