胎動(dòng)管理專家共識(shí)2025孕中晚期開始監(jiān)測(cè)胎動(dòng)是評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的簡(jiǎn)便有效的方法，主要通過(guò)孕婦自主計(jì)數(shù)胎動(dòng)進(jìn)行。胎動(dòng)異?？赡芘c多種妊娠合并癥及并發(fā)癥導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)狀態(tài)異常相關(guān)，但胎動(dòng)次數(shù)由孕婦主觀計(jì)數(shù)，一定程度上受其認(rèn)知和判斷影響，因此在利用胎動(dòng)信息進(jìn)行臨床決策和干預(yù)時(shí)需要進(jìn)行綜合考慮。關(guān)于胎動(dòng)的管理，澳大利亞和新西蘭圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)及國(guó)際死胎聯(lián)盟在2018年發(fā)布了“胎動(dòng)減少管理的臨床實(shí)踐指南更新”［1］，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于針對(duì)胎動(dòng)的指南或共識(shí)，僅我國(guó)“孕前和孕期保健指南（2018）”［2］提出從妊娠28~32周開始關(guān)注胎動(dòng)。綜合分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組對(duì)胎動(dòng)正常范圍、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方式、胎動(dòng)管理的必要性、對(duì)異常胎動(dòng)的處理及胎動(dòng)異常相關(guān)終止妊娠指征形成共識(shí)，有望進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)妊娠期胎動(dòng)的管理。

一、共識(shí)制訂方法1.共識(shí)使用者、目標(biāo)人群及范圍：本共識(shí)的目標(biāo)使用者為產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士和孕婦。目標(biāo)人群為孕婦。2.注冊(cè)：本共識(shí)于2024年12月5日在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)上注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為PREPARE-2024CN1139。3.臨床問(wèn)題調(diào)研及遴選：通過(guò)系統(tǒng)檢索與胎動(dòng)相關(guān)的指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提取相關(guān)臨床問(wèn)題，形成臨床問(wèn)題條目清單；召開共識(shí)制訂組核心成員專家會(huì)議，討論提出的臨床問(wèn)題并投票，遴選出最重要3個(gè)臨床問(wèn)題，分別為胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間和規(guī)律、如何監(jiān)測(cè)胎動(dòng)和胎動(dòng)減少的處理。4.制訂組成員及利益沖突管理：本共識(shí)成立了共識(shí)制訂工作組，由指導(dǎo)專家組、臨床專家組、證據(jù)評(píng)價(jià)組和秘書組組成。其中，指導(dǎo)專家組負(fù)責(zé)對(duì)制訂全流程進(jìn)行管理和指導(dǎo)；臨床專家組（產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)＜遥﹨⑴c推薦意見形成階段德爾菲調(diào)研；證據(jù)評(píng)價(jià)組負(fù)責(zé)制訂過(guò)程中所有文獻(xiàn)檢索、評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)等工作；秘書組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和組織相關(guān)工作，并管理利益沖突。制訂組所有成員簽署利益沖突聲明表，秘書組根據(jù)聲明表內(nèi)容評(píng)估專家成員的利益沖突的嚴(yán)重程度，如有嚴(yán)重利益沖突的情況，禁止其參與指南制訂工作；針對(duì)有輕度利益沖突的成員，禁止參與共識(shí)過(guò)程。此外，本共識(shí)接受科研基金資助，用于承擔(dān)制訂過(guò)程中的科研費(fèi)、材料費(fèi)及項(xiàng)目組織實(shí)施等費(fèi)用，資助方不影響共識(shí)的制訂過(guò)程。5.文獻(xiàn)檢索與篩選：證據(jù)評(píng)價(jià)組對(duì)根據(jù)臨床問(wèn)題進(jìn)行PICO解構(gòu)，建立了由孕婦、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、干預(yù)措施等構(gòu)成的文獻(xiàn)檢索策略，在PubMed、Embase、CochraneLibrary、WOS等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行系統(tǒng)檢索后篩選，根據(jù)證據(jù)類型進(jìn)行文獻(xiàn)梳理（優(yōu)先納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究）。數(shù)據(jù)篩選、提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由證據(jù)評(píng)價(jià)組至少2名研究者獨(dú)立開展并交叉核對(duì)，如遇分歧，與第3位研究者商討解決。6.證據(jù)評(píng)價(jià)及分級(jí)：本共識(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)是基于2009版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)（https：//www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009，表1）。7.共識(shí)方法：通過(guò)召開共識(shí)會(huì)議，組織臨床專家組對(duì)形成的推薦意見進(jìn)行討論并收集建議，共識(shí)度≥80%的推薦意見視為達(dá)成共識(shí)（本共識(shí)制訂過(guò)程中共開展3次共識(shí)會(huì)議，每次30名成員參加，基于3個(gè)臨床問(wèn)題，最終形成5條推薦意見）。推薦意見達(dá)成共識(shí)后，交由指導(dǎo)委員會(huì)審核。指導(dǎo)委員會(huì)在征得臨床專家組80%成員同意的情況下，可對(duì)推薦意見存在的重要問(wèn)題進(jìn)行修訂和完善，并由證據(jù)評(píng)價(jià)組如實(shí)記錄整個(gè)修訂過(guò)程。8.共識(shí)的實(shí)施與傳播：本共識(shí)制訂后，將通過(guò)相關(guān)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)進(jìn)行發(fā)布和傳播，同時(shí)計(jì)劃多語(yǔ)種發(fā)表、撰寫發(fā)布解讀類文章，并考慮在學(xué)術(shù)會(huì)議和多媒體平臺(tái)進(jìn)行宣傳。此外，計(jì)劃收集實(shí)施單位對(duì)推薦意見的實(shí)際應(yīng)用情況，以推動(dòng)推薦意見的大范圍應(yīng)用，并將其作為未來(lái)推薦意見更新或改進(jìn)的依據(jù)之一。二、臨床問(wèn)題及推薦意見臨床問(wèn)題1：胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間和規(guī)律推薦意見1-1：產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)科保健過(guò)程中應(yīng)告知孕婦，正常孕婦自妊娠16~20周開始感到胎動(dòng)，妊娠28~32周胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨于成熟，胎動(dòng)逐漸協(xié)調(diào)而規(guī)律；產(chǎn)科醫(yī)師在妊娠16~20周應(yīng)詢問(wèn)孕婦是否出現(xiàn)胎動(dòng)，妊娠28周開始囑孕婦注意胎動(dòng)。（證據(jù)等級(jí)：5，推薦強(qiáng)度：D）胎動(dòng)是指胎兒在孕婦子宮內(nèi)的活動(dòng)，包括全身性運(yùn)動(dòng)、單純肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸活動(dòng)、頭頸運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)等［3-4］。從妊娠20周起，胎動(dòng)逐漸形成晝夜規(guī)律，下午和晚上是活動(dòng)的高峰期［5］。妊娠20~24周可見突發(fā)性的胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，隨著孕周增長(zhǎng)，還可出現(xiàn)陣發(fā)性、節(jié)律性的胎兒呃逆。妊娠28~32周胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨于成熟，胎動(dòng)逐漸協(xié)調(diào)而規(guī)律。至妊娠32周，胎兒自發(fā)活動(dòng)次數(shù)開始逐漸增多，可能會(huì)從孕婦腹部觀察到胎動(dòng)。胎兒在睡眠和覺醒狀態(tài)間交替，因此胎動(dòng)有周期性。胎兒處于“睡眠”周期，通常無(wú)胎動(dòng)或者小幅度胎動(dòng)，可持續(xù)20~40min，健康胎兒很少超過(guò)90min［6-7］，“睡眠”周期過(guò)長(zhǎng)應(yīng)視為病理情況。多種生理因素可能對(duì)胎動(dòng)產(chǎn)生影響，如孕周、羊水量減少或增多、胎方位、胎盤位置（如前壁胎盤）、孕婦體力活動(dòng)或者計(jì)數(shù)時(shí)精神不集中、孕婦的體位（坐位或站立位）等。妊娠7~8周即可通過(guò)超聲觀察到胎動(dòng)［8］。妊娠16~20周，孕婦可感知胎動(dòng)。初次感覺到胎動(dòng)，一般為“輕輕撲動(dòng)”。孕婦可感知的胎動(dòng)占超聲檢查所顯示胎動(dòng)的33%~88%［9］，一般可感知到約50%胎兒?jiǎn)渭冎w運(yùn)動(dòng)以及約80%軀干和肢體共同運(yùn)動(dòng)［8］。孕婦對(duì)胎動(dòng)的感知標(biāo)志著胎兒大小與力量的增長(zhǎng)。我國(guó)“孕前和孕期保健指南（2018）”［2］提出，妊娠20~24周及之后的產(chǎn)前檢查均需要在常規(guī)保健中詢問(wèn)孕婦胎動(dòng)情況，妊娠28~32周需要教育和指導(dǎo)孕婦開始注意和計(jì)數(shù)胎動(dòng)。妊娠16~20周產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)詢問(wèn)孕婦是否出現(xiàn)胎動(dòng)。妊娠28~32周胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨于成熟，肌肉骨骼系統(tǒng)也在不斷發(fā)育完善，胎動(dòng)逐漸協(xié)調(diào)而規(guī)律。應(yīng)建議孕婦在妊娠28周及以后進(jìn)行自我胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，注意胎動(dòng)變化［2，6］。臨床問(wèn)題2：如何監(jiān)測(cè)胎動(dòng)推薦意見2-1：產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)建議孕婦妊娠28周開始自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，關(guān)注胎動(dòng)規(guī)律及其變化，包括胎動(dòng)次數(shù)、胎動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等。（證據(jù)等級(jí)：5，推薦強(qiáng)度：D）推薦意見2-2：產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)告知孕婦感知胎動(dòng)異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)，因胎動(dòng)異常（尤其胎動(dòng)減少）與胎兒宮內(nèi)不良狀態(tài)相關(guān)。（證據(jù)等級(jí)：2a，推薦強(qiáng)度：B）產(chǎn)前保健人員應(yīng)指導(dǎo)孕婦關(guān)注和監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，協(xié)助孕婦感知正常胎動(dòng)模式。胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法為妊娠28周后取左側(cè)臥位（非仰臥），專心連續(xù)準(zhǔn)確計(jì)數(shù)2h，胎動(dòng)次數(shù)10次或以上即為滿意的胎動(dòng)［10］。為避免因胎動(dòng)計(jì)數(shù)增加孕婦的焦慮，對(duì)于低危孕婦也可建議其進(jìn)行胎動(dòng)相對(duì)計(jì)數(shù)，即監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的規(guī)律包括胎動(dòng)次數(shù)、強(qiáng)度和時(shí)間的變化情況。胎動(dòng)減少是指胎兒在子宮內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)模式的改變或減少［11］。計(jì)數(shù)2h內(nèi)的胎動(dòng)未達(dá)到10次需要進(jìn)一步評(píng)估。胎動(dòng)減少的孕婦初次妊娠、吸煙、肥胖的比例更高，胎動(dòng)減少常與胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、催引產(chǎn)、胎糞污染、硬膜外麻醉、臍帶繞頸、新生兒Apgar評(píng)分5min<7分，甚至胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局存在關(guān)聯(lián)［12］。晚孕期胎動(dòng)減少中23%病例會(huì)出現(xiàn)不良結(jié)局，包括胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、足月早期（孕周≥37~<39周）分娩、新生兒窒息和緊急分娩［13-15］。對(duì)胎動(dòng)減少進(jìn)行及時(shí)干預(yù)有助于減少胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10，16-20］。研究顯示，一旦發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少即采取干預(yù)措施，將使因胎動(dòng)減少而采取干預(yù)措施增加至3倍，同時(shí)有助于降低胎動(dòng)減少孕婦中胎兒死亡率（從44/1000降至10/1000）［21］。2020年一項(xiàng)meta分析納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了接受胎動(dòng)計(jì)數(shù)咨詢（干預(yù)組）與未接受咨詢（對(duì)照組）孕婦的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，2組圍產(chǎn)兒死亡率相近（0.54%與0.59%，RR=0.92，95%CI：0.85~1.00）［22］。2022年的一項(xiàng)meta分析納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2項(xiàng)隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純鼓勵(lì)監(jiān)測(cè)胎動(dòng)或聯(lián)合臨床管理相較常規(guī)處理可以降低圍產(chǎn)兒死亡率（OR=0.88，95%CI：0.77~0.99）［23］。挪威一項(xiàng)前瞻性研究納入了2313例胎動(dòng)減少的孕晚期單胎孕婦，部分胎兒在就診時(shí)已死亡，仍存活胎兒的死亡率高于其他產(chǎn)科人群［24］。英國(guó)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究評(píng)估了胎兒宮內(nèi)死亡前2周母親感知胎動(dòng)的情況，共納入了291例宮內(nèi)死亡胎兒和733例孕周匹配的對(duì)照病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少與胎兒宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)（aOR=4.51，95%CI：2.38~8.55）［25］。有研究發(fā)現(xiàn)存在胎動(dòng)減少的孕婦中，合并胎兒生長(zhǎng)受限與不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)［13］。此外，2018年澳大利亞和新西蘭圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)發(fā)布的“胎動(dòng)減少管理的臨床實(shí)踐指南更新”強(qiáng)調(diào)關(guān)注孕婦的主訴，孕婦出現(xiàn)對(duì)胎動(dòng)減少的擔(dān)憂時(shí)需要進(jìn)行重視并綜合評(píng)估，這種擔(dān)憂情緒較胎動(dòng)減少與不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)可能更強(qiáng)［1］。與僅出現(xiàn)胎動(dòng)減少1次的孕婦相比，感受到2次或以上胎動(dòng)減少的孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局（包括胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)死亡）的風(fēng)險(xiǎn)更高；55%胎兒宮內(nèi)死亡的孕婦在確診前感覺到胎動(dòng)減少［11］。綜上，應(yīng)告知孕婦在胎動(dòng)減少時(shí)立即就醫(yī)，若孕婦對(duì)胎動(dòng)減少感到擔(dān)憂，或平均胎動(dòng)數(shù)減少>50%且不能恢復(fù)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分重視，盡快對(duì)妊娠狀態(tài)及胎兒進(jìn)行評(píng)估。臨床問(wèn)題3：胎動(dòng)減少的處理和規(guī)律推薦意見3-1：孕婦自覺胎動(dòng)減少就醫(yī)后，應(yīng)建議行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest，NST）或超聲等檢查，綜合并充分地評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)和胎動(dòng)異常的原因，結(jié)合孕周及胎動(dòng)恢復(fù)情況決定臨床處理策略。（證據(jù)等級(jí)：2b，推薦強(qiáng)度：B）推薦意見3-2：?jiǎn)渭兊臅簳r(shí)性胎動(dòng)改變并不構(gòu)成終止妊娠的臨床指征。（證據(jù)等級(jí)：2b，推薦強(qiáng)度：B）在臨床管理過(guò)程中，孕婦多次出現(xiàn)胎動(dòng)減少時(shí)，產(chǎn)前保健人員應(yīng)將本次妊娠風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)從低風(fēng)險(xiǎn)提至高風(fēng)險(xiǎn)［26］，應(yīng)追溯其病史及診療記錄，結(jié)合入院前后信息綜合評(píng)估母兒的危險(xiǎn)因素，并考慮孕婦對(duì)胎動(dòng)減少的認(rèn)知程度和判斷依據(jù)、入院前胎動(dòng)減少持續(xù)時(shí)間和胎動(dòng)減少出現(xiàn)的次數(shù)等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂相應(yīng)的處理計(jì)劃，包括：（1）孕婦自訴胎動(dòng)減少時(shí)，產(chǎn)前保健人員應(yīng)立即聽診胎心，并行超聲檢查［27］；（2）妊娠晚期進(jìn)行NST，根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行臨床處理［28］；（3）有條件者可進(jìn)行生物物理評(píng)分檢查，協(xié)助進(jìn)一步評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)［29］。若孕婦偶爾胎動(dòng)減少隨后胎動(dòng)恢復(fù)正常，則可恢復(fù)為常規(guī)產(chǎn)前檢查，但應(yīng)指導(dǎo)孕婦繼續(xù)監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。至少40%的孕婦有1次或多次對(duì)胎動(dòng)減少感到擔(dān)憂，但大多數(shù)胎動(dòng)減少均為一過(guò)性［30］。胎動(dòng)的暫時(shí)性減少原因包括：胎兒睡眠、母親使用可穿過(guò)胎盤的藥物（如鎮(zhèn)靜劑）或母親吸煙。胎兒睡眠是胎動(dòng)減少常見的生理性原因。睡眠周期可能長(zhǎng)達(dá)40min［31］。約70%自覺胎動(dòng)減少的孕婦妊娠結(jié)局未見異常。單純的胎動(dòng)改變并不構(gòu)成終止妊娠的臨床指征。胎動(dòng)異常相關(guān)的母親結(jié)局包括剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)，相關(guān)的胎兒結(jié)局包括出生體重小、出生胎齡小、缺氧缺血性腦病、新生兒死亡、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)及死產(chǎn)等［32］。胎動(dòng)減少的孕婦是否需要終止妊娠取決于孕周、胎動(dòng)變化的情況及有無(wú)妊娠合并癥［26］，孕周≥39周的胎動(dòng)減少孕婦，推薦分娩；孕周<37周者，推薦每周進(jìn)行2次NST和超聲檢查，并囑孕婦一旦感覺到胎動(dòng)進(jìn)一步減少或消失立即就診；孕周≥37~<39周者，應(yīng)告知孕婦及家屬37周后突發(fā)不明原因胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，若孕婦選