中國臨床腫瘤學會結(jié)直腸癌診療指南更新要點解讀完整版肝轉(zhuǎn)移瘤診斷策略調(diào)整肝臟細胞特異性造影劑增強磁共振成像由原II級推薦提升為Ｉ級推薦。肝臟細胞特異性造影劑增強ＭＲＩ作為高敏感度檢查，更有助于檢出１ｃｍ以下病灶，特別是化療后計算機斷層掃描（CT）所不能顯示的轉(zhuǎn)移瘤。指南強調(diào)彌散加權(quán)成像（ＤＷＩ）、Ｔ２ＷＩ、多期Ｔ１ＷＩ聯(lián)合使用可以提高診斷率，針對轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、位置評估的要求也更為明確PET/CT使用場景界定2025年指南仍將正電子發(fā)射計算機斷層顯像作為II級推薦，且明確界定了PET/CT不應作為結(jié)直腸癌常規(guī)診斷工具，而僅用于結(jié)直腸癌“高度懷疑轉(zhuǎn)移但其他影像學診斷不明確”或“重大治療決策前”的補充檢查，避免過度檢查。雖然PET/CT檢測肝臟小轉(zhuǎn)移灶和肝外腫瘤疾病的能力強于普通增強CT，但對于大部分患者來說，更高的轉(zhuǎn)移瘤檢出率并不會改變后續(xù)的治療方案，也并不會改善接受根治性手術(shù)治療患者的OS和無病生存（DFS）循環(huán)腫瘤ＤＮＡ微小殘留病灶檢測首次納入

循環(huán)腫瘤ＤＮＡ（ctDNA）檢測在預測復發(fā)風險、評估微小殘留病灶MRD）等方面發(fā)揮了重要作用，能夠更早地提示腫瘤復發(fā)，能輔助II-III期結(jié)腸癌患者危險度的精確分層，從而指導化療。

ctDNA在腫瘤復發(fā)早期檢測中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于癌胚抗原，平均可提前5-9個月非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療策略優(yōu)化高危Ｔ4b期局部進展期結(jié)腸癌引入新輔助方案對于錯配修復完整（pMMR/微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）分型、臨床T4b期患者，指南新增III級推薦：先行２-３個月CAPOX（卡培他濱+奧沙利鉑）/mFOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣）或FOLFOXIRI（伊立替康＋奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣）新輔助治療，后續(xù)行根治性手術(shù)，旨在提高根治性切除率和減少術(shù)中并發(fā)癥。作為第一個評估新輔助化療（NAC）在可手術(shù)切除結(jié)腸癌中的III期臨床期試驗，F(xiàn)OxTROT研究表明，短程（６周）的奧沙利鉑氟尿嘧啶方案ＮＡＣ可以在用藥安全的前提下，有效地使ｐＭＭＲ/MSS腫瘤降期甚至消退，從而提高根治性手術(shù)的根治切除率和減少并發(fā)癥?？紤]到NAC+ACT相較于常規(guī)術(shù)后化療的優(yōu)勢證據(jù)質(zhì)量較低，目前僅建議將NAC作為局部進展期結(jié)腸癌患者的一種選擇術(shù)后輔助治療繼續(xù)強調(diào)風險分層術(shù)后輔助治療推薦以“風險評估＋方案適配”為核心，結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療分層具體如下。①低危風險T3N0M0，錯配修復缺陷（ｄＭＭＲ），無論是否伴有局危因素：觀察（１A類）。②普危風險（T3N0M0

期，ｐＭＭＲ且無高危因素）：I級推薦口服卡培他濱（首選），或氟尿嘧啶／亞葉酸鈣持續(xù)靜脈輸注雙周方案（1A類），II級推薦。③高危風險（

T3N0M0／ｐＭＭＲ伴高危因素，或T4N0M0）：Ｉ級推薦CAPOX和mFOLFOX6，優(yōu)先推薦CAPOX（１Ａ類）；II級推薦口服卡培他濱，或氟尿嘧啶亞葉酸鈣持續(xù)靜脈輸注雙周方案（１Ｂ類也可觀察級推薦）。④III期結(jié)腸癌：推薦CAPOX和mFOLFOX6

，優(yōu)先推薦CAPOX（１Ａ類）；II級推薦口服卡培他濱，或氟尿嘧啶/亞葉酸鈣持續(xù)靜脈輸注雙周方案（1Ｂ類）局部進展期直腸癌治療理念革新本次更新中，直腸癌治療路徑發(fā)生顯著轉(zhuǎn)變，尤其是免疫治療正式被推薦為非轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的治療方案錯配修復缺陷／高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性患者納入新輔助免疫治療對于保肛困難、Ｔ4b期等高危患者，PD-1單抗為主的新輔助治療被列人Ｉ級推薦，術(shù)后根據(jù)多學科診療（MDT）評估決定是否行根治性手術(shù)，以實現(xiàn)“精準＋保肛”兩大目標目前局部進展期直腸癌的標準治療方法是新輔助放化療后行根治性手術(shù)，隨后再行ACT。這種治療模式雖然可以得到高達25％的病理完全緩解率，但也給患者帶來了多種嚴重且頑固的并發(fā)癥：放療后腸道、泌尿系統(tǒng)或性功能受損，化療引起的中性粒細胞減少、嘔吐、腹瀉等不良事件，以及與二者相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。另外，相當一部分接受直腸癌根治術(shù)的患者，需要行永久性的人工腸造口術(shù)，使得生活質(zhì)量受到明顯影響，生活方式也發(fā)生極大的改變dMMR/MSI-H型腫瘤可占全部直腸腺癌的５％-10％，已被證實不能從標準氟尿嘧啶化療中獲益。慶幸的是,根據(jù)目前的試驗證據(jù)，PD-1抑制劑對于該類直腸癌非常有效，在50％以上的患者中，單藥即可獲得臨床完全緩解（cCR），有望使dMMR/MSI-H直腸癌患者免于放化療和手術(shù)的損害，尤其是那些保肛困難、育齡期人群以及Ｔ4b期等高?；颊?，可從PD-1單抗治療中明顯獲益ｐＭＭR/MSS患者按風險細化對于ｐＭＭR/MSS

或微衛(wèi)星（MS）狀態(tài)不明的患者，新增“放化療＋化療聯(lián)合免疫＋再評估＋根治性手術(shù)”方案，推薦等級可根據(jù)直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài)（

MRF陰性：腫瘤距離MRF和肛提肌均大于１ｍｍ，且未侵入括約肌間平面）與保肛可能性分為３類：可保肛、MRF陰性者為III級推薦；保肛困難、MRF陰性者為II級推薦；Ｔ4期或MRF陽性者為II級推薦不同于ｄＭＭＲ/MSI-H腫瘤，ｐＭＭR/MSS腫瘤對免疫檢查點抑制劑（ICI）反應不佳，這可能歸因于嚴重的Ｔ細胞耗竭、腫瘤相關(guān)巨噬細胞的高密度和較高的Ｍ２極化率。針對這個問題，已有文獻證明放療可通過誘導腫瘤抗原釋放、增強腫瘤細胞免疫活性、激活免疫細胞、分泌免疫因子、促進腫瘤相關(guān)抗原呈遞等方式有效激活腫瘤免疫微環(huán)境，從而使ICI增效。基于上述原理，已有數(shù)個II期研究結(jié)果表明新輔助放化療聯(lián)合PD-1／PD-L1抑制劑免疫治療可獲得更高的病理完全緩解率；評估短程放射治療（SCRT）、免疫治療和化療聯(lián)合治療局部進展期直腸癌（ｃＴ3-4aN0M0期和ｃＴ1-4aＮ1-2Ｍ0期）的首個III期試驗-UNION研究的早期結(jié)果也證實該療法可獲得較好的病理完全緩解結(jié)局等待觀察策略適用人群明確ｃT3-4或Ｎ＋期新輔助放化療后cCR患者可實施非手術(shù)觀察策略，但需建立“高分辨率ＭＲＩ＋內(nèi)鏡＋肛門指診（DRE）”三重監(jiān)測機制，并要求患者遵醫(yī)囑接受密切的治療后隨訪與監(jiān)測：在治療結(jié)束后２年內(nèi)，全腹部CT、結(jié)直腸鏡和DRE每２-３個月復查１次，盆腔ＭＲＩ每３-６個月復查１次；隨訪２年后前述復查項目每６-12個月復查１次，至少持續(xù)５年?？紤]到腫瘤殘留乃至遠處轉(zhuǎn)移的風險和補救治療措施及后果，該策略并非普適路徑，僅推薦在大型醫(yī)療中心推行目前cCR的國際公認標準為：①DRE原腫瘤區(qū)域正常，沒有腫瘤性腫塊可觸及；②內(nèi)鏡下無可見腫瘤性征象，或者僅有少量殘留的紅斑性潰瘍或瘢痕；③盆腔高分辨率MRI檢查，實質(zhì)性縮小，未觀察到殘留腫瘤占位或僅存在殘余纖維化，有時與水腫導致的殘余腸壁增厚相關(guān)，無可疑淋巴結(jié)；④內(nèi)鏡活檢，不強制用于定義ｃCR，特別對于滿足DRE、直腸鏡檢查和MRIcCR標準的患者不應進行活檢轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療體系重構(gòu)基CheckMate８ＨＷ研究和KEYNOTE-117研究，ｄMMR/MSI-H人群一線治療推薦新增納武利尤單抗＋伊匹木單抗、帕博利珠單抗（１Ａ類）對于氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康治療效果不佳或不耐受的ＭＳＳ或低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，在姑息治療的三線治療中，曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）聯(lián)合貝伐珠單抗替代TAS-102單藥，成為新的Ｉ級推薦方案對于標準治療后失敗的ｐＭＭＲ/MSS結(jié)直腸癌患者，檢測到POLE/POLD1基因突變的，已證實對ICI治療高度敏感。

POLE/POLD1基因是ＤＮＡ合成和損傷應答相關(guān)基因，部分發(fā)生在POLE/POLD1蛋白DNA外切酶結(jié)構(gòu)域的突變會導致腫瘤超突變，這種功能性突變使得結(jié)直腸癌的腫瘤基質(zhì)界面中腫瘤浸潤淋巴細胞和免疫細胞高度富集，腫瘤免疫微環(huán)境得到改善，因此POLE/POLD1基因突變陽性的結(jié)直腸癌患者對ICI治療更敏感、預后較好。指南III級推薦新增推薦PD-1抑制劑±細胞毒性Ｔ淋巴細胞相關(guān)蛋白４（CTLA4）抑制劑用于POLE/POLD1突變?nèi)巳喊邢蚪M合療法依據(jù)腫瘤位置而分CRYSTAL和FIRE3研究結(jié)果表明轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的原發(fā)腫瘤位置是獨立預后因素：右側(cè)（回盲部到脾曲）腫瘤患者比左側(cè)（脾曲至直腸）腫瘤患者預后更差。對于RAS野生型的患者，抗表皮生長因子受體（EGFR）單抗（西妥昔單抗）的療效與腫瘤部位存在明顯的相關(guān)性，對EGFR抑制劑敏感的表型似乎在左側(cè)腫瘤中更普遍，而右側(cè)腫瘤似乎更具異質(zhì)性，只有一部分對EGFR抑制劑敏感。對于抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）單抗（貝伐珠單抗），則暫未有研究證實其療效與腫瘤部位有明顯關(guān)聯(lián)。有研究比較了化療聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐珠單抗的療效，在左側(cè)結(jié)直腸癌中，西妥昔單抗的客觀有效率和總生存率均優(yōu)于貝伐珠單抗；而在右側(cè)結(jié)直腸癌中，西妥昔單抗雖然在客觀有效率上可能存在一定優(yōu)勢，但在總生存率上不如貝伐珠單抗綜合以上研究結(jié)果，指南在適合強烈治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（MSS或MSS-L／ｐＭＭＲ，RAS和BRAF均為野生型）的姑息治療一線方案中，原發(fā)灶位于左側(cè)者Ｉ級推薦FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣）＋西妥昔單抗，II級推薦FOLFIRI±貝伐珠單抗；原發(fā)灶位于右側(cè)者Ｉ級推薦FOLFIRI±貝伐珠單抗，II級推薦FOLFIRI＋西妥昔單抗轉(zhuǎn)移灶可切除標準趨向統(tǒng)一結(jié)直腸癌患者中有４０％-６０％被發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移，其中15％-25％表現(xiàn)為同步轉(zhuǎn)移。對于可切除的轉(zhuǎn)