腺狀乳頭狀瘤病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，42歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊伴間斷乳頭溢液3個月”于2025年7月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無家族性乳腺疾病遺傳史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年7月8日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房外上象限有一黃豆大小腫塊，質(zhì)地較軟，無明顯疼痛，未予重視。1個月前出現(xiàn)右側(cè)乳頭間斷性溢液，呈淡黃色漿液性，量不多，約每日1-2滴，擠壓乳頭時溢液明顯。近1周自覺腫塊略有增大，遂來我院乳腺外科就診。門診行乳腺超聲檢查提示：右側(cè)乳腺外上象限可見一大小約1.2-×0.8-×0.6-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見少許血流信號，考慮乳腺腺狀乳頭狀瘤可能。為進(jìn)一步診治，門診以“右側(cè)乳腺腺狀乳頭狀瘤病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。入院時神志清楚，語言表達(dá)流利，對疾病存在一定焦慮情緒，擔(dān)心腫塊性質(zhì)及治療效果。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)乳房對稱，右側(cè)乳房外上象限可觸及一約1.0-×0.8-的腫塊，質(zhì)地中等，邊界清，活動度可，無壓痛，與皮膚及胸肌無粘連。右側(cè)乳頭可見淡黃色漿液性溢液，左側(cè)乳房未觸及腫塊，乳頭無溢液。雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.乳腺超聲（2025年7月14日，我院）：雙側(cè)乳腺腺體回聲不均勻，右側(cè)乳腺外上象限探及一大小約1.2-×0.8-×0.6-低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形，縱橫比<1，內(nèi)可見少許點狀強回聲，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)可見少量血流信號；左側(cè)乳腺未見明顯占位性病變。雙側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。提示：右側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，考慮腺狀乳頭狀瘤（BI-RADS3類）。2.乳腺鉬靶（2025年7月14日，我院）：雙側(cè)乳腺呈多腺體型，右側(cè)乳腺外上象限可見一密度增高影，大小約1.1-×0.7-，邊界欠清，未見明顯鈣化灶；左側(cè)乳腺未見明顯異常密度影。雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。提示：右側(cè)乳腺占位性病變，性質(zhì)待查，建議進(jìn)一步檢查（BI-RADS4A類）。3.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查（2025年7月14日，我院）：鏡下可見少量上皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。4.血常規(guī)（2025年7月15日，入院時）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。5.凝血功能（2025年7月15日，入院時）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。6.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年7月15日，入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常參考值范圍內(nèi)。7.心電圖（2025年7月15日，入院時）：竇性心律，心率78次/分，心電圖大致正常。8.胸部X線片（2025年7月15日，入院時）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)肋膈角銳利。提示：心肺未見明顯異常。（五）疾病診斷與分期結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，入院初步診斷為：右側(cè)乳腺腺狀乳頭狀瘤病?；颊吣[塊較小，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，目前疾病處于早期階段。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題評估通過對患者的全面評估，梳理出以下主要護(hù)理問題：1.焦慮：與擔(dān)心疾病性質(zhì)、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)?；颊呷朐簳r焦慮自評x（SAS）評分為58分，屬于輕度焦慮。2.知識缺乏：與對乳腺腺狀乳頭狀瘤病的疾病知識、治療方案、術(shù)前術(shù)后注意事項了解不足有關(guān)?；颊呷朐簳r對疾病的認(rèn)知僅停留在“乳房有腫塊”層面，不清楚手術(shù)方式及術(shù)后護(hù)理要點。3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、乳頭溢液復(fù)發(fā)、乳房外形改變等。4.舒適改變：與術(shù)后傷口疼痛、繃帶加壓包扎有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。2.患者能夠掌握乳腺腺狀乳頭狀瘤病的相關(guān)知識、治療流程及術(shù)前術(shù)后注意事項，能主動配合治療與護(hù)理。3.患者術(shù)后未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時有效處理。4.患者術(shù)后傷口疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分），舒適感得到改善。（三）具體護(hù)理計劃1.焦慮護(hù)理計劃（1）多與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的具體原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。（2）向患者詳細(xì)介紹疾病的性質(zhì)、治療方案及預(yù)后，展示同類疾病患者的治愈案例，增強其治療信心。（3）鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者度過治療過程。（4）指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練方法，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。2.知識缺乏護(hù)理計劃（1）制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、圖文手冊、視頻宣教等多種方式進(jìn)行健康指導(dǎo)。（2）術(shù)前向患者講解手術(shù)方式（右側(cè)乳腺腫物切除術(shù)+術(shù)中冰凍病理檢查）、手術(shù)時間、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備等）。（3）術(shù)后向患者講解傷口護(hù)理、飲食注意事項、活動指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察要點等。（4）定期評估患者知識掌握情況，及時補充講解未掌握的內(nèi)容。3.潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃（1）術(shù)后出血預(yù)防與護(hù)理：密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)；監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是血壓、脈搏；告知患者術(shù)后避免劇烈活動，防止傷口出血。（2）術(shù)后感染預(yù)防與護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素；觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免傷口沾水。（3）乳頭溢液復(fù)發(fā)觀察：術(shù)后定期觀察乳頭有無溢液，記錄溢液的顏色、量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（4）乳房外形改變護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜榉抗δ苠憻?，促進(jìn)乳房形態(tài)恢復(fù)；向患者講解乳房外形改變的可能性及應(yīng)對措施，減輕其心理負(fù)擔(dān)。4.舒適改變護(hù)理計劃（1）術(shù)后評估患者傷口疼痛情況，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施，如遵醫(yī)囑使用非甾體類止痛藥。（2）調(diào)整患者的臥位，給予舒適的體位，避免壓迫傷口。（3）觀察繃帶加壓包扎的松緊度，若患者出現(xiàn)呼吸困難、上肢腫脹等不適，及時調(diào)整繃帶松緊。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理干預(yù)患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士主動到床旁進(jìn)行自我介紹，與患者進(jìn)行親切交談。患者表示“擔(dān)心腫塊是癌癥，手術(shù)會留疤，影響美觀”。護(hù)士耐心傾聽后，向患者詳細(xì)解釋乳腺腺狀乳頭狀瘤病是一種良性疾病，惡變率較低，手術(shù)治療效果良好，術(shù)后恢復(fù)后對乳房外形影響較小。同時，向患者展示了乳腺腫物切除術(shù)后恢復(fù)良好的案例圖片，并介紹了手術(shù)醫(yī)生的豐富經(jīng)驗，讓患者放心。護(hù)士還指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取坐位，雙眼微閉，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)5-10次，每天3次。入院第2天，再次評估患者焦慮情況，SAS評分降至52分，患者表示對疾病和手術(shù)有了一定的了解，焦慮情緒有所緩解。2.術(shù)前健康教育與準(zhǔn)備（1）健康教育：入院第1天下午，責(zé)任護(hù)士采用口頭講解結(jié)合圖文手冊的方式，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育。內(nèi)容包括：乳腺腺狀乳頭狀瘤病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；本次手術(shù)的目的是切除腫物并明確病理診斷，手術(shù)方式為右側(cè)乳腺腫物切除術(shù)，術(shù)中將進(jìn)行冰凍病理檢查，若病理結(jié)果為惡性，則需進(jìn)一步擴大手術(shù)范圍；術(shù)前需禁食12小時、禁水6小時，以防止麻醉時嘔吐引起窒息；術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍為右側(cè)乳房及腋窩區(qū)域，需剃除腋毛，清潔皮膚。護(hù)士還發(fā)放了健康教育手冊，讓患者及家屬隨時查閱。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結(jié)果無手術(shù)禁忌證。②皮膚準(zhǔn)備：入院第2天下午，護(hù)士為患者進(jìn)行右側(cè)乳房及腋窩區(qū)域的皮膚清潔和剃毛，動作輕柔，避免損傷皮膚。③胃腸道準(zhǔn)備：告知患者手術(shù)時間為入院第3天上午9點，術(shù)前1天晚上8點后禁食，凌晨2點后禁水。④物品準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者準(zhǔn)備寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，術(shù)后便于穿著；準(zhǔn)備術(shù)后所需的引流袋（若術(shù)中放置引流管）。⑤術(shù)前用藥：術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予患者地西泮5mg口服，幫助患者鎮(zhèn)靜催眠，保證充足睡眠。3.術(shù)前評估入院第3天早晨7點，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前評估：體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg；患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，無頭暈、惡心等不適；皮膚準(zhǔn)備合格，右側(cè)乳房及腋窩皮膚清潔無破損；患者已禁食禁水，符合手術(shù)要求?；颊弑硎緦κ中g(shù)已做好心理準(zhǔn)備，能積極配合。（二）術(shù)中配合與護(hù)理入院第3天上午8點30分，護(hù)士將患者送至手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。術(shù)中，護(hù)士密切配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，監(jiān)測患者生命體征變化，保持靜脈輸液通暢。手術(shù)過程順利，歷時約40分鐘，術(shù)中切除右側(cè)乳腺腫物約1.2-×0.8-×0.6-，送冰凍病理檢查，結(jié)果回報為“右側(cè)乳腺腺狀乳頭狀瘤，未見癌變”。術(shù)中未放置引流管，術(shù)畢患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測患者返回病房后，護(hù)士立即給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每30分鐘記錄1次，連續(xù)監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測1次，持續(xù)監(jiān)測6小時。患者術(shù)后體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓122/80mmHg，生命體征均在正常范圍。2.傷口護(hù)理（1）觀察傷口敷料：術(shù)后密切觀察右側(cè)乳房傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)。術(shù)后2小時觀察敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后4小時觀察敷料有少量淡紅色滲血，面積約2-×2-，告知醫(yī)生后，醫(yī)生檢查傷口無活動性出血，給予更換敷料，加壓包扎。術(shù)后6小時再次觀察敷料干燥，無滲血滲液。（2）傷口疼痛護(hù)理：術(shù)后采用數(shù)字疼痛評分法評估患者傷口疼痛情況，術(shù)后1小時疼痛評分為5分，患者表示傷口疼痛明顯。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分，患者表示疼痛有所緩解。術(shù)后4小時疼痛評分降至2分，患者無明顯不適。術(shù)后6小時疼痛評分1分，患者感覺良好。（3）繃帶加壓包扎護(hù)理：觀察繃帶加壓包扎的松緊度，詢問患者有無呼吸困難、上肢腫脹等不適。患者術(shù)后2小時表示右側(cè)上肢略有麻木感，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)繃帶包扎稍緊，報告醫(yī)生后，醫(yī)生給予適當(dāng)松解繃帶，患者麻木感緩解。術(shù)后4小時、6小時再次詢問患者，無呼吸困難及上肢腫脹等不適。3.飲食與活動指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時，患者肛門排氣后，給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等；術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等；術(shù)后第2天給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，促進(jìn)傷口愈合?；颊咝g(shù)后飲食情況良好，食欲正常。（2）活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身活動；術(shù)后第1天鼓勵患者下床適當(dāng)活動，如在病房內(nèi)緩慢行走，但避免劇烈運動及右側(cè)上肢過度用力；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)上肢的功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等，但避免上舉過頭?；颊咝g(shù)后活動配合良好，無頭暈、乏力等不適。4.并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）術(shù)后出血：術(shù)后密切觀察傷口敷料滲血情況及患者生命體征變化，患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯出血情況。（2）術(shù)后感染：術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，連用3天。觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，患者術(shù)后傷口無紅腫、疼痛加劇等感染表現(xiàn)。（3）乳頭溢液復(fù)發(fā)：術(shù)后每天觀察患者右側(cè)乳頭有無溢液，患者術(shù)后未出現(xiàn)乳頭溢液情況。（4）乳房外形改變：術(shù)后向患者講解乳房外形恢復(fù)情況，告知患者由于手術(shù)切除腫物較小，對乳房外形影響不大，術(shù)后可通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挻龠M(jìn)乳房形態(tài)恢復(fù)?；颊邔θ榉客庑吻闆r表示滿意。5.術(shù)后健康教育與心理支持（1）術(shù)后健康教育：術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行術(shù)后健康教育，內(nèi)容包括：傷口護(hù)理方法，如保持敷料清潔干燥，避免沾水，術(shù)后7天拆線；右側(cè)上肢功能鍛煉方法，如術(shù)后1周內(nèi)避免右側(cè)上肢提重物、上舉過頭，術(shù)后1周后逐漸增加上肢活動范圍；術(shù)后病理結(jié)果解讀，告知患者術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果與術(shù)中冰凍病理結(jié)果一致，為右側(cè)乳腺腺狀乳頭狀瘤，屬于良性病變，無需進(jìn)一步治療，但需定期復(fù)查；疾病復(fù)發(fā)預(yù)防，指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜、情緒波動，減少咖啡因攝入等。（2）心理支持：術(shù)后患者情緒良好，對治療效果滿意。護(hù)士鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，定期復(fù)查，如有不適及時就診?；颊弑硎緯e極配合術(shù)后護(hù)理及復(fù)查。（四）出院護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，傷口無紅腫、滲液，疼痛消失，右側(cè)上肢活動正常，于2025年7月20日出院。出院時，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.傷口護(hù)理：繼續(xù)保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后7天到醫(yī)院拆線；拆線后1周內(nèi)避免傷口沾水，避免摩擦傷口。2.活動指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)避免右側(cè)上肢劇烈運動、提重物及上舉過頭；堅持進(jìn)行右側(cè)上肢功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、肩部旋轉(zhuǎn)等，逐漸增加活動量。3.飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后3個月、6個月、12個月到醫(yī)院進(jìn)行乳腺超聲檢查，以后每年進(jìn)行1次乳腺超聲或鉬靶檢查，監(jiān)測病情變化；如有乳頭溢液、乳房腫塊、傷口紅腫疼痛等不適，及時就診。5.心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒。護(hù)士還為患者發(fā)放了出院健康指導(dǎo)手冊和聯(lián)系ka，方便患者隨時咨詢?；颊呒凹覍賹Ρ敬巫≡浩陂g的護(hù)理服務(wù)表示滿意，感謝護(hù)士的精心護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.心理護(hù)理個性化：針對患者的焦慮情緒，護(hù)士通過耐心傾聽、詳細(xì)講解疾病知識、展示治愈案例、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等個性化的心理疏導(dǎo)方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從入院時的58分降至出院時的45分，患者能積極配合治療與護(hù)理。2.健康教育多樣化：采用口頭講解、圖文手冊、視頻宣教等多種方式進(jìn)行健康教育，滿足了患者不同的學(xué)習(xí)需求。術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識，術(shù)后及時進(jìn)行傷口護(hù)理、飲食活動指導(dǎo)等，提高了患者的知識掌握率和護(hù)理配合度。3.并發(fā)癥觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口情況及并發(fā)癥跡象，及時發(fā)現(xiàn)并處理了術(shù)后傷口少量滲血及繃帶包扎過緊的問題，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展，確保了患者術(shù)后安全恢復(fù)。4.出院指導(dǎo)全面：出院時為患者提供了詳細(xì)的傷口護(hù)理、活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)及心理指導(dǎo)，并發(fā)放了健康指導(dǎo)手冊和聯(lián)系ka，為患者出院后的康復(fù)提供了持續(xù)的護(hù)理支持。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然采用了多種健康教育方式，但在對患者進(jìn)行乳腺腺狀乳頭狀瘤病的病因、發(fā)病機制及長期預(yù)防措施等方面的講解還不夠深入，患者對疾病的認(rèn)知仍停留在表面層面。2.術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：術(shù)后雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了右側(cè)上肢的功能鍛煉，但鍛煉計劃不夠系統(tǒng)，缺乏具體的鍛煉時間、強度及頻率的詳細(xì)規(guī)定，患者在執(zhí)行過程中可能存在隨意性。3.出院隨訪機制不完善：目前僅在出院時為患者提供了聯(lián)系ka，但缺乏完善的出院隨訪計劃，無法及時了解患者出院