象皮腿的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，農(nóng)民，因“雙下肢進(jìn)行性腫脹10年，加重伴皮膚粗糙、活動(dòng)受限1個(gè)月”入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自述近1個(gè)月來(lái)雙下肢腫脹明顯加重，行走時(shí)感乏力、疼痛，夜間休息欠佳。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）健康史1.既往史：患者幼年時(shí)曾居住于絲蟲(chóng)病流行地區(qū)，15歲時(shí)曾出現(xiàn)“淋巴管炎”，表現(xiàn)為下肢紅腫、疼痛，當(dāng)時(shí)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀緩解（具體治療方案不詳）。此后間斷出現(xiàn)下肢輕微腫脹，勞累后加重，休息后可部分緩解，未予系統(tǒng)診治。2.現(xiàn)病史：10年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢腫脹，以雙側(cè)小腿為主，呈對(duì)稱(chēng)性，初起時(shí)腫脹程度較輕，休息后可減輕，未影響日常生活。近5年來(lái)腫脹逐漸加重，波及大腿下段，休息后緩解不明顯，且出現(xiàn)皮膚增厚、粗糙，色素沉著。1個(gè)月前患者因田間勞作后，雙下肢腫脹進(jìn)一步加重，皮膚張力增高，伴明顯乏力、行走困難，夜間平臥時(shí)感下肢脹痛不適，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“雙下肢象皮腫”收入院。（三）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。2.全身情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如（雙下肢除外）。生理反射存在，病理反射未引出。3.專(zhuān)科情況：雙下肢呈對(duì)稱(chēng)性腫脹，自膝關(guān)節(jié)以下至足背明顯，以小腿為甚。雙側(cè)小腿周徑（髕骨下緣10-處）：左側(cè)42-，右側(cè)41-；雙側(cè)大腿周徑（髕骨上緣15-處）：左側(cè)58-，右側(cè)57-。雙下肢皮膚增厚、粗糙，呈“象皮樣”改變，皮膚彈性差，色素沉著明顯，呈暗褐色，無(wú)破損、潰瘍及滲液。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮溫正常。雙下肢抬高30°時(shí)，腫脹略有減輕，但仍明顯。患者行走時(shí)呈跛行步態(tài)，自述行走50米后即感下肢乏力、脹痛明顯，需休息片刻后方可繼續(xù)。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。4.絲蟲(chóng)病相關(guān)檢查：外周血涂片查找微絲蚴（夜間采血）：陰性。絲蟲(chóng)病抗體檢測(cè)：陽(yáng)性（滴度1:160）。5.下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈走行正常，管腔通暢，血流信號(hào)良好，未見(jiàn)明顯狹窄或閉塞。雙側(cè)下肢深靜脈管腔通暢，瓣膜功能尚可，未見(jiàn)血栓形成；淺靜脈輕度擴(kuò)張，血流緩慢。雙側(cè)下肢淋巴管擴(kuò)張，管壁增厚，淋巴回流受阻。6.下肢靜脈造影：雙側(cè)下肢深靜脈通暢，無(wú)畸形及血栓，淺靜脈輕度曲張，淋巴回流顯影延遲，淋巴管增粗、迂曲。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女均在外務(wù)工，平時(shí)獨(dú)自居住。因雙下肢腫脹、活動(dòng)受限，無(wú)法從事田間勞作，擔(dān)心影響家庭經(jīng)濟(jì)收入，且自覺(jué)外觀難看，不愿與人交往，逐漸出現(xiàn)焦慮、自卑情緒。入院后對(duì)疾病的治療效果及預(yù)后存在擔(dān)憂，渴望得到有效的治療和護(hù)理。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，愿意積極配合治療，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與下肢淋巴管阻塞導(dǎo)致淋巴回流障礙有關(guān)。2.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)與下肢皮膚增厚、粗糙、彈性差，易受摩擦損傷有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與下肢腫脹、疼痛導(dǎo)致行走困難有關(guān)。4.焦慮與疾病遷延不愈、外觀改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周內(nèi)）：患者雙下肢腫脹程度減輕，雙側(cè)小腿周徑較入院時(shí)減少2-3-?；颊呦轮つw保持完整，無(wú)破損、潰瘍發(fā)生。患者活動(dòng)耐力有所提高，可獨(dú)立行走100米以上無(wú)明顯乏力、疼痛?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；颊呒凹覍僬莆占膊〉幕局R(shí)及簡(jiǎn)單的自我護(hù)理方法。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月內(nèi)）：患者雙下肢腫脹明顯減輕，雙側(cè)小腿周徑較入院時(shí)減少4-5-，皮膚彈性有所改善?；颊吣苁炀氄莆兆晕易o(hù)理技能，如患肢抬高、壓力治療、皮膚護(hù)理等?；颊呋顒?dòng)耐力顯著提高，可恢復(fù)日?；顒?dòng)，如短距離步行、簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)等?；颊呓箲]情緒消失，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，恢復(fù)正常的社交活動(dòng)?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)無(wú)病情加重或并發(fā)癥發(fā)生，定期復(fù)查依從性良好。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理1.休息與體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，抬高角度為30°-45°，使患肢高于心臟水平，以促進(jìn)淋巴回流，減輕腫脹。臥床時(shí)可在小腿下方墊軟枕，避免壓迫膝關(guān)節(jié)及腳踝。鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流，防止肌肉萎縮。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜水果等，以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。每日食鹽攝入量控制在3g以?xún)?nèi)，避免食用腌制食品、咸菜等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)新陳代謝。3.病情觀察：每日定時(shí)測(cè)量患者雙下肢周徑（髕骨上緣15-處、髕骨下緣10-處、足背處），并記錄數(shù)據(jù)，觀察腫脹變化情況。同時(shí)觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，警惕出現(xiàn)淋巴循環(huán)障礙加重或合并感染等并發(fā)癥。觀察患者尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，評(píng)估體液平衡情況。4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者口服邁之靈片，每次0.3g，每日2次，以改善靜脈壁張力，促進(jìn)淋巴回流。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭痛等，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予維生素E膠囊口服，每次100mg，每日3次，以改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況。5.物理治療護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行下肢氣壓治療，采用空氣波壓力治療儀，壓力設(shè)定為40-60mmHg，每次治療30分鐘，每日2次。治療前檢查患肢皮膚有無(wú)破損、潰瘍，若有則暫停治療。治療過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛、不適等癥狀，及時(shí)調(diào)整壓力或停止治療。治療后協(xié)助患者抬高患肢休息15-20分鐘。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗雙下肢，水溫控制在38-40℃，避免使用過(guò)熱的水，以防燙傷皮膚。清洗時(shí)使用溫和的中性肥皂或沐浴露，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。清洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦皮膚，尤其是皮膚褶皺處，要保持清潔干燥。2.皮膚保濕護(hù)理：每日清洗后，在患肢皮膚涂抹溫和的保濕乳液，如凡士林軟膏、維生素E乳膏等，以保持皮膚滋潤(rùn)，改善皮膚干燥、粗糙的情況。涂抹時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力揉搓皮膚。對(duì)于皮膚增厚、色素沉著明顯的部位，可適當(dāng)增加涂抹次數(shù)。3.避免皮膚損傷：告知患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著緊身衣物或化纖衣物，以防摩擦損傷皮膚。鞋襪要寬松、舒適，鞋底要柔軟，避免穿高跟鞋或硬底鞋。指導(dǎo)患者避免搔抓患肢皮膚，以防皮膚破損引起感染。修剪指甲時(shí)要小心，避免剪傷皮膚。4.感染預(yù)防：密切觀察患肢皮膚有無(wú)紅腫、疼痛、發(fā)熱、滲液等感染跡象，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，減少探視人員，預(yù)防交叉感染。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的身體狀況和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。入院初期，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3-4次。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等。行走距離從50米開(kāi)始，逐漸增加至100米、200米等，每次活動(dòng)后休息15-20分鐘，避免過(guò)度勞累。2.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者行走時(shí)采用正確的步態(tài)，避免跛行加重下肢負(fù)擔(dān)。行走時(shí)可借助手杖或助行器，以增加穩(wěn)定性，減輕下肢壓力?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、乏力、下肢疼痛加重等情況，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息。3.能量管理：合理安排患者的活動(dòng)時(shí)間和休息時(shí)間，避免在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行活動(dòng)。鼓勵(lì)患者少食多餐，保證充足的能量供應(yīng)，以提高活動(dòng)耐力。（四）焦慮的護(hù)理1.心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的內(nèi)心感受和擔(dān)憂。向患者解釋疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者進(jìn)行患肢抬高、皮膚護(hù)理等，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛(ài)。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等。每日定時(shí)進(jìn)行，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。具體方法：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，重復(fù)數(shù)次；然后從腳部開(kāi)始，逐漸向上放松全身肌肉，每個(gè)部位肌肉先緊張5-10秒，再放松10-15秒。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等方式，向患者及家屬講解象皮腿的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況。重點(diǎn)講解絲蟲(chóng)病與象皮腿的關(guān)系，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。2.治療護(hù)理知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹治療過(guò)程中所用藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，告知患者按時(shí)服藥的重要性。講解物理治療（如氣壓治療）的目的、方法、注意事項(xiàng)等，讓患者積極配合治療。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行患肢的自我護(hù)理，包括患肢抬高、皮膚清潔與保濕、壓力治療、活動(dòng)鍛煉等。示范正確的患肢抬高方法、皮膚清洗方法、氣壓治療操作方法等，讓患者及家屬能夠熟練掌握。告知患者出院后要堅(jiān)持自我護(hù)理，定期復(fù)查，如有病情變化及時(shí)就醫(yī)。4.飲食與生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免食用辛辣刺激性食物。告知患者保持良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累，注意保暖，預(yù)防感冒。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院治療護(hù)理2周后，病情得到明顯改善。雙下肢腫脹程度減輕，雙側(cè)小腿周徑（髕骨下緣10-處）：左側(cè)由42-減至39-，右側(cè)由41-減至38-；雙側(cè)大腿周徑（髕骨上緣15-處）：左側(cè)由58-減至55-，右側(cè)由57-減至54-。下肢皮膚保持完整，無(wú)破損、潰瘍發(fā)生，皮膚彈性略有改善，色素沉著顏色稍變淺。患者活動(dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立行走200米以上無(wú)明顯乏力、疼痛。患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍偈炀氄莆樟思膊〉幕局R(shí)及自我護(hù)理技能，如患肢抬高、皮膚護(hù)理、氣壓治療等。出院時(shí)，患者對(duì)治療護(hù)理效果滿意，醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服藥物治療，堅(jiān)持自我護(hù)理，定期復(fù)查。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.患者初期對(duì)氣壓治療的依從性較差，認(rèn)為治療過(guò)程中下肢有緊繃感，不適感明顯，曾出現(xiàn)拒絕治療的情況。2.患者自我護(hù)理能力有待進(jìn)一步提高，雖然在住院期間掌握了基本的自我護(hù)理方法，但在操作的規(guī)范性和持續(xù)性方面還存在不足，如患肢抬高的角度和時(shí)間有時(shí)不符合要求。3.患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度仍較低，在協(xié)助患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，有時(shí)不能正確執(zhí)行護(hù)理措施，如皮膚保濕乳液的涂抹方法不正確。4.對(duì)患者出院后的隨訪管理不夠完善，缺乏系統(tǒng)的隨訪計(jì)劃和具體的隨訪內(nèi)容，可能影響患者出院后的護(hù)理效果和病情恢復(fù)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.針對(duì)氣壓治療依從性差的問(wèn)題：在患者進(jìn)行氣壓治療前，詳細(xì)向患者解釋治療的原理、目的和預(yù)期效果，讓患者了解治療的重要性。調(diào)整氣壓治療的壓力參數(shù)，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加壓力，避免一開(kāi)始?jí)毫^(guò)高引起患者不適。治療過(guò)程中，加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時(shí)了解患者的感受，給予心理支持和安慰，分散患者的注意力，減輕不適感。2.針對(duì)患者自我護(hù)理能力不足的問(wèn)題：加強(qiáng)對(duì)患者自我護(hù)理技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用示范、模擬操作、反復(fù)練習(xí)等方式，確?；颊吣軌蛘_掌握各項(xiàng)護(hù)理措施。建立自我護(hù)理行為記錄表，讓患者記錄每日患肢抬高的時(shí)間、皮膚護(hù)理情況、活動(dòng)量等，醫(yī)護(hù)人員定期檢查記錄情況，及時(shí)給予指導(dǎo)和糾正。鼓勵(lì)患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，分享自我護(hù)理的心得，提高患者的自我護(hù)理積極性和主動(dòng)性。3.針對(duì)家屬認(rèn)知程度低的問(wèn)題：加強(qiáng)對(duì)家屬的健康宣教，舉辦家屬健康知識(shí)講座，發(fā)放通俗易懂的宣傳資料，讓家屬全面了解疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理措施。在護(hù)理過(guò)程中，邀請(qǐng)家屬參與，給予家屬親手操作的機(jī)會(huì)，醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正不正確的操作方法。建立家屬溝通機(jī)制，定期與家屬溝通患者的病情和護(hù)理情況，解答家屬的疑問(wèn)，提高家屬的護(hù)理水平。4.針對(duì)出院后隨訪管理不完善的問(wèn)題：制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間、隨訪方式和隨訪內(nèi)容。隨訪時(shí)間：出院后1周、2周、1