小斑塊副銀屑病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，45歲，漢族，某中學教師。因“軀干、四肢出現(xiàn)淡紅色斑片伴輕微瘙癢3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，無家族遺傳性疾病史。否認長期接觸化學物質(zhì)、放射性物質(zhì)史，近期無精神創(chuàng)傷及過度勞累史。入院時體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，體重62kg，身高165-，BMI22.9kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因于腰背部出現(xiàn)散在淡紅色斑片，直徑約1-2-，邊界清楚，表面覆有細小白色鱗屑，伴輕微瘙癢，夜間明顯。自行外用“皮炎平軟膏”（具體成分不詳）后癥狀無明顯緩解，斑片逐漸增多并蔓延至胸腹部及四肢近端。1周前患者因連續(xù)加班勞累后，上述皮損面積擴大，部分斑片融合成直徑3-5-的斑塊，瘙癢程度加重，影響睡眠質(zhì)量，遂來我院皮膚科就診。門診以“小斑塊副銀屑病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠欠佳（每晚睡眠約5小時），大小便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前曾行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復良好。無輸血史，預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)年18歲，身體健康。（四）體格檢查1.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。2.皮膚?？茩z查：軀干（胸、腹、腰背部）及四肢近端可見散在分布淡紅色斑片，部分融合成斑塊，邊界清楚，形狀不規(guī)則，直徑約1-5-。皮損表面覆有細小白色鱗屑，刮除鱗屑后無薄膜現(xiàn)象及點狀出血（Auspitz征陰性）。皮損處皮膚溫度正常，無明顯浸潤感，部分皮損因搔抓可見輕度抓痕。四肢遠端、頭面部及黏膜部位未受累。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿比重1.020。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25U/L，總膽紅素（TBIL）12μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3.5μmol/L，間接膽紅素（IBIL）8.5μmol/L，均正常。腎功能：血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）340μmol/L，正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L，正常。空腹血糖：5.3mmol/L，正常。2.皮膚組織病理檢查：取腰背部典型皮損組織進行病理檢查，結(jié)果示：表皮輕度角化過度，伴角化不全，棘層輕度增厚，表皮突輕度延長、變平。真皮淺層血管周圍可見少量淋巴細胞及組織細胞浸潤，無明顯異型細胞。病理診斷符合小斑塊副銀屑病表現(xiàn)。3.其他檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（六）心理社會評估患者為中學教師，工作壓力較大，對自身形象較為關(guān)注。因皮損分布于軀干及四肢近端，雖不影響日常社交，但瘙癢及皮損外觀導致患者出現(xiàn)焦慮情緒，擔心疾病無法治愈或x為嚴重皮膚病?；颊呒覍賹ζ洳∏檩^為關(guān)心，能給予一定的心理支持，但對疾病相關(guān)知識了解較少?；颊呓?jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用無明顯負擔，能積極配合治療與護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與小斑塊副銀屑病導致皮膚出現(xiàn)紅斑、鱗屑及瘙癢搔抓有關(guān)。2.焦慮：與疾病外觀影響、瘙癢不適及擔心疾病預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：與患者及家屬對小斑塊副銀屑病的病因、治療方案、護理方法及預(yù)防復發(fā)知識不了解有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢夜間加重有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：皮膚感染（因搔抓導致皮膚破損引起）、藥物不良反應(yīng)（外用及口服藥物可能出現(xiàn)的副作用）。（二）護理目標1.患者皮膚紅斑、鱗屑癥狀減輕，皮損逐漸消退，皮膚完整性得到維持，無新的皮膚破損及感染發(fā)生。2.患者焦慮情緒緩解，能正確認識疾病，積極配合治療與護理，心理狀態(tài)趨于穩(wěn)定。3.患者及家屬掌握小斑塊副銀屑病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、皮膚護理要點及預(yù)防復發(fā)措施。4.患者皮膚瘙癢癥狀減輕，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到7-8小時。5.患者無皮膚感染及藥物不良反應(yīng)發(fā)生，或發(fā)生后能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.皮膚護理：保持皮膚清潔濕潤，指導患者正確進行皮膚清潔與護理，避免搔抓、摩擦等刺激；合理使用外用藥物，觀察用藥后皮膚反應(yīng)。2.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，加強溝通交流，了解患者焦慮原因，給予心理疏導與支持；鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者情感支持。3.健康教育：采用多種方式向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括病因、治療方案、護理要點、預(yù)防復發(fā)措施等；指導患者正確用藥及自我監(jiān)測病情。4.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導患者采取促進睡眠的措施，如睡前溫水泡腳、聽輕音樂等；遵醫(yī)囑給予止癢藥物，緩解瘙癢癥狀，改善睡眠。5.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察患者皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)皮膚感染跡象；監(jiān)測患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護理干預(yù)1.皮膚清潔指導：向患者強調(diào)皮膚清潔的重要性，但需避免過度清潔。指導患者使用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免使用熱水燙洗，洗澡時間不宜過長，每次10-15分鐘。選擇溫和、無刺激的沐浴露（如弱酸性沐浴露），避免使用堿性強的肥皂或沐浴產(chǎn)品。洗澡時避免用力搓揉皮損部位，可用柔軟的毛巾輕輕擦拭。洗澡后及時用干凈毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。2.皮膚保濕護理：皮膚干燥會加重瘙癢及皮損癥狀，因此加強皮膚保濕至關(guān)重要。指導患者在洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑，以鎖住皮膚水分。選擇無香料、無酒精、無刺激性的醫(yī)用保濕霜（如凡士林、神經(jīng)酰胺乳膏等），每日涂抹2-3次，皮損部位可適當增加涂抹次數(shù)。告知患者避免使用含有刺激性成分的護膚品，如含果酸、維A酸類產(chǎn)品。3.避免皮膚刺激：向患者強調(diào)避免搔抓皮損部位，因搔抓會導致皮膚破損，增加感染風險，并加重皮損。若瘙癢難忍，可指導患者用手掌輕輕拍打或使用冷毛巾濕敷緩解瘙癢?；颊叽┲鴳?yīng)選擇寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物，減少對皮膚的摩擦。保持室內(nèi)適宜的溫濕度，溫度控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%，避免環(huán)境干燥導致皮膚水分流失。4.外用藥物護理：患者遵醫(yī)囑外用丁酸氫化可的松乳膏（弱效糖皮質(zhì)激素），每日2次涂抹于皮損部位。用藥前，指導患者清潔雙手及皮損部位皮膚，取適量藥膏均勻涂抹于皮損處，輕輕按摩1-2分鐘，促進藥物吸收。告知患者外用糖皮質(zhì)激素需嚴格按照醫(yī)囑使用，不可自行增加用藥劑量或延長用藥時間，以免引起皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應(yīng)。用藥過程中密切觀察皮損變化及皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)*局部皮膚發(fā)紅、瘙癢加重、刺痛等不適，及時報告醫(yī)生。5.皮損觀察與記錄：每日觀察患者皮損的顏色、大小、形態(tài)、鱗屑情況及瘙癢程度，做好詳細記錄。入院時患者軀干及四肢近端淡紅色斑片直徑1-5-，伴細小鱗屑及中度瘙癢；入院第3天，部分皮損顏色稍變淡，瘙癢程度減輕；入院第7天，皮損面積較前縮小，鱗屑減少，瘙癢明顯緩解；入院第14天，大部分皮損消退，僅遺留少量淡褐色色素沉著，無明顯瘙癢。（二）心理護理干預(yù)1.建立良好護患關(guān)系：責任護士主動與患者溝通交流，每日定時巡視病房，關(guān)心患者的病情變化及生活需求。以親切、溫和的態(tài)度對待患者，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理感受，讓患者感受到被尊重與關(guān)心，逐漸建立信任的護患關(guān)系。2.焦慮情緒評估與疏導：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時的焦慮程度進行評估，患者SAS評分為58分，屬于輕度焦慮。針對患者的焦慮原因，向患者詳細講解小斑塊副銀屑病的疾病特點，告知其該病屬于慢性、良性皮膚病，病程x緩慢，一般不會發(fā)展為嚴重疾病，預(yù)后良好，減輕患者對疾病預(yù)后的擔憂。向患者介紹治療成功的案例，增強患者治療的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的疑問給予及時、準確的解答，避免患者因誤解疾病而加重焦慮。3.家屬支持與參與：與患者家屬溝通，告知其家屬的支持對患者心理狀態(tài)的重要性。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持與安慰，關(guān)心患者的飲食、睡眠及情緒變化，幫助患者緩解焦慮情緒。指導家屬參與患者的皮膚護理過程，如協(xié)助患者涂抹保濕劑等，讓患者感受到家庭的溫暖與關(guān)愛。4.放松訓練指導：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松法等，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。每日下午指導患者進行15-20分鐘的深呼吸訓練：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復多次。通過放松訓練，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院第7天再次評估SAS評分降至45分，焦慮癥狀明顯改善。（三）健康教育干預(yù)1.疾病知識講解：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬講解小斑塊副銀屑病的相關(guān)知識。包括疾病的病因（目前病因尚不明確，可能與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)）、臨床表現(xiàn)（淡紅色斑片、細小鱗屑、輕微瘙癢等）、診斷方法（皮膚?？茩z查、組織病理檢查等）及治療原則（以對癥治療為主，緩解癥狀，減少復發(fā)）。告知患者該病與銀屑?。ㄅＦぐ_）的區(qū)別，避免患者混淆疾病，加重心理負擔。2.用藥知識指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及注意事項。對于外用丁酸氫化可的松乳膏，告知患者其作用為抗炎、止癢，需遵醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或停藥；對于口服抗組胺藥物（氯雷他定片，10mg/晚），告知患者其作用為緩解瘙癢，可能出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)，服藥期間避免駕駛車輛或從事高空作業(yè)。指導患者正確識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張、頭暈、惡心等不適，及時報告醫(yī)生。3.生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，避免誘發(fā)疾病加重的因素。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠；合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）及海鮮、牛羊肉等易致敏食物，多食用新鮮蔬菜水果，補充維生素；適當運動，如散步、慢跑、瑜伽等，增強機體免疫力，但避免劇烈運動及過度勞累；保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。4.自我護理與病情監(jiān)測指導：指導患者出院后繼續(xù)做好皮膚清潔與保濕護理，掌握正確的皮膚護理方法。告知患者定期觀察皮膚情況，如出現(xiàn)皮損增多、瘙癢加重、皮膚破損等情況，及時到醫(yī)院就診。指導患者記錄病情變化，包括皮損的部位、數(shù)量、形態(tài)及瘙癢程度等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考。5.健康教育效果評價：通過提問、讓患者及家屬復述等方式評價健康教育效果。入院第10天，患者及家屬能正確說出小斑塊副銀屑病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及皮膚護理要點，能正確描述所用藥物的用法及注意事項，健康教育效果良好。（四）睡眠護理干預(yù)1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，避免噪音干擾。調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。指導患者拉上窗簾，關(guān)閉不必要的燈光，使用眼罩、耳塞等輔助工具改善睡眠。2.睡眠習慣指導：指導患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每日固定上床睡覺及起床時間，避免白天長時間臥床休息。鼓勵患者白天適當進行活動，如散步、閱讀等，減少白天睡眠時間，提高夜間睡眠質(zhì)量。指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，避免吸煙、飲酒；睡前避免觀看刺激性電影、電視劇或進行劇烈運動，可進行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘）、聽輕柔的音樂、閱讀輕松的書籍等，放松身心，促進睡眠。3.瘙癢癥狀控制：瘙癢是導致患者睡眠紊亂的主要原因，因此積極控制瘙癢癥狀至關(guān)重要。遵醫(yī)囑給予患者口服氯雷他定片10mg，每晚睡前30分鐘服用，緩解瘙癢癥狀。指導患者在睡前涂抹保濕劑，保持皮膚濕潤，減輕瘙癢。若患者夜間瘙癢難忍，及時給予冷毛巾濕敷或輕輕拍打緩解，避免搔抓影響睡眠。4.睡眠質(zhì)量監(jiān)測：每日記錄患者的睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、睡眠深度及夜間醒來次數(shù)等。入院時患者每晚入睡時間約1小時，睡眠時間5小時，睡眠質(zhì)量差；入院第3天，患者入睡時間縮短至30分鐘，睡眠時間6小時；入院第7天，患者入睡時間正常，睡眠時間達到7-8小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.皮膚感染預(yù)防與護理：密切觀察患者皮膚情況，尤其是皮損部位及搔抓處，注意有無紅腫、滲液、膿皰等感染跡象。指導患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。若發(fā)現(xiàn)皮膚破損，及時用碘伏消毒，保持破損處皮膚清潔，必要時遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）預(yù)防感染?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)皮膚感染情況。2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與護理：密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，包括外用藥物及口服藥物。對于外用丁酸氫化可的松乳膏，觀察患者皮膚有無萎縮、毛細血管擴張、色素沉著或減退等不良反應(yīng)；對于口服氯雷他定片，觀察患者有無嗜睡、頭暈、惡心、口干等不良反應(yīng)。每日詢問患者用藥后的感受，定期檢查患者的肝腎功能等指標。患者住院期間未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，肝腎功能指標均正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化皮膚護理方案：根據(jù)患者的皮損特點及皮膚狀況，制定了個性化的皮膚護理方案，包括清潔、保濕、避免刺激及外用藥物護理等。通過正確的皮膚護理，患者的皮損癥狀逐漸減輕，皮膚完整性得到有效維持，未發(fā)生皮膚感染等并發(fā)癥。2.多元化心理護理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，采用了焦慮x評估、疾病知識講解、成功案例分享、放松訓練及家屬支持等多元化的心理護理干預(yù)措施。通過干預(yù)，患者的焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理，提高了治療效果。3.系統(tǒng)化健康教育：采用多種方式向患者及家屬進行系統(tǒng)化的健康教育，涵蓋疾病知識、用藥知識、生活方式及自我護理等方面。通過健康教育，患者及家屬對疾病有了全面的認識，掌握了正確的護理方法及預(yù)防復發(fā)措施，為患者出院后的自我管理奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護理不足1.健康教育的深度與廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在疾病預(yù)防復發(fā)的具體細節(jié)方面講解不夠深入，如如何識別誘發(fā)因素、具體的飲食禁忌及運動強度等。此外，未對患者進行出院后的隨訪計劃制定，不利于長期了解患者的病情變化及護理效果。2.心理評估的頻次不足：在護理過程中，僅在入院時和入院第7天對患者進行了焦慮x評估，未根據(jù)患者的病情變化及情緒波動情況增加評估頻次，可能無法及