小腸系膜出血伴血腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，因“突發(fā)性下腹部疼痛8小時，加重伴頭暈、乏力2小時”于2025年6月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史。（二）入院病情描述患者緣于8小時前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加劇，無放射痛，伴惡心，未嘔吐，無腹脹、腹瀉，無肛門停止排氣排便。自行口服“顛茄片”后癥狀無緩解。2小時前腹痛明顯加重，轉為持續(xù)性絞痛，伴頭暈、乏力、出冷汗，自覺心慌，無黑矇、意識障礙。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，紅細胞計數3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.5g/L；血淀粉酶55U/L；尿淀粉酶80U/L；腹部CT示：小腸系膜區(qū)見類圓形高密度影，大小約5.0-×4.5-，邊界尚清，CT值約65Hu，考慮小腸系膜血腫，周圍脂肪間隙模糊，腹腔內見少量液性低密度影。急診以“小腸系膜出血伴血腫”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度97%（自然狀態(tài)下）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，查體合作。3.皮膚黏膜：面色蒼白，皮膚濕冷，無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。4.腹部情況：腹平軟，下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，輕度肌緊張，未觸及明顯包塊，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。5.其他：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢末梢稍涼，足背動脈搏動可觸及。6.心理社會評估：患者及家屬對病情了解較少，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔憂，擔心治療效果及預后。家屬陪伴在旁，支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過積極有效的護理干預，患者出血得到控制，血腫逐漸吸收；腹痛癥狀緩解；生命體征維持穩(wěn)定，避免休克等并發(fā)癥的發(fā)生；患者及家屬焦慮情緒減輕，掌握疾病相關知識及自我護理要點；順利康復出院。（二）具體護理目標及計劃1.疼痛護理（1）目標：患者腹痛評分由入院時的7分（NRS評分法）降至3分以下。（2）計劃：密切觀察患者腹痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，每1小時評估一次并記錄；遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓，減輕胃腸道壓力，緩解腹痛；妥善固定引流管，避免牽拉引起疼痛；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，指導患者采取舒適的體位，如屈膝臥位；必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應。2.出血護理（1）目標：患者出血停止，血紅蛋白水平穩(wěn)定或逐漸升高，腹腔內血腫不再擴大。（2）計劃：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘至1小時測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察意識狀態(tài)變化；遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，快速補液、輸血，糾正休克，維持有效循環(huán)血量；遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等，并觀察藥物療效；定期復查血常規(guī)、凝血功能，動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞計數變化；觀察患者腹部癥狀、體征變化，如腹痛是否加劇、腹脹是否明顯、移動性濁音是否加重等，及時發(fā)現(xiàn)再出血跡象；嚴格臥床休息，避免劇烈活動，防止血腫破裂出血。3.體液不足護理（1）目標：患者體液不足得到糾正，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性恢復，血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍。（2）計劃：準確記錄患者24小時出入量，包括尿量、嘔吐量、胃腸減壓量、補液量等；遵醫(yī)囑合理安排補液順序和速度，根據患者的血壓、尿量、中心靜脈壓等調整補液量；觀察患者皮膚黏膜彈性、干燥程度，眼窩有無凹陷等脫水體征；鼓勵患者少量多次飲水（禁食期間除外），禁食期間通過靜脈補液補充水分和電解質；定期復查電解質、血氣分析，及時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。4.感染預防護理（1）目標：患者體溫維持正常，血常規(guī)白細胞計數及中性粒細胞百分比在正常范圍，無感染征象。（2）計劃：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，如靜脈穿刺、胃腸減壓管護理等；保持胃腸減壓管通暢，定期更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質和量；加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預防肺部感染；保持床單位清潔干燥，協(xié)助患者保持皮膚清潔，預防壓瘡發(fā)生。5.心理護理（1）目標：患者及家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。（2）計劃：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔憂，給予心理支持和安慰；向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、護理措施及預后情況，讓其了解病情，增強治療信心；及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，消除其顧慮；鼓勵家屬參與患者的護理過程，給予患者更多的關心和照顧。6.健康教育護理（1）目標：患者及家屬掌握疾病相關知識、飲食及活動注意事項、藥物使用方法及復診時間。（2）計劃：向患者及家屬講解小腸系膜出血伴血腫的常見病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預防措施；指導患者合理飲食，從流質飲食逐漸過渡到半流質飲食、軟食，避免辛辣、刺激性、油膩食物，少量多餐；指導患者適當活動，急性期嚴格臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動；指導患者正確服用藥物，特別是降壓藥物，告知藥物的用法、用量、作用及不良反應；告知患者復診時間及復查項目，如腹部CT、血常規(guī)等，如有腹痛、頭暈、乏力等不適及時就診。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院當天14:30-24:00）患者入院后，立即將其安置在搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），密切監(jiān)測生命體征。遵醫(yī)囑迅速建立兩條靜脈通路，一條為18G靜脈留置針通路，用于快速補液、輸血；另一條為20G靜脈留置針通路，用于輸注藥物。入院時血壓95/60mmHg，脈搏105次/分，遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，30分鐘后復測血壓105/70mmHg，脈搏98次/分。同時，遵醫(yī)囑行胃腸減壓術，插入胃管順利，引流出少量淡黃色胃液，妥善固定胃管，告知患者及家屬胃腸減壓的目的和注意事項。密切觀察患者腹痛情況，入院時NRS評分為7分，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓后，1小時后復測腹痛評分降至5分。告知患者避免劇烈翻身和活動，采取屈膝臥位，減輕腹痛。定期復查血常規(guī)，17:00復查血常規(guī)示：紅細胞計數2.9×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數205×10?/L，提示仍有少量出血，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，酚磺乙胺注射液3.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注。準確記錄24小時出入量，14:30-24:00期間，補液量1500ml，胃腸減壓量100ml，尿量400ml，無嘔吐。觀察患者皮膚黏膜情況，面色仍蒼白，但皮膚濕冷較前改善。加強心理護理，向患者及家屬詳細講解目前的病情和治療措施，告知患者只要積極配合治療，病情會逐漸好轉，緩解其焦慮情緒。（二）住院期間護理（入院第2天-第7天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測入院第2天，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，體溫37.0℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%。每4小時測量一次生命體征，并記錄在體溫單上。繼續(xù)密切觀察腹痛情況，NRS評分降至3分，遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，給予少量溫開水口服。復查血常規(guī)示：紅細胞計數3.1×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板計數210×10?/L，出血情況得到控制。入院第3天，患者腹痛基本緩解，NRS評分1分。開始給予流質飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50ml，每2小時一次，患者無腹脹、腹痛等不適。復查腹部B超示：小腸系膜血腫較前縮小，大小約4.0-×3.5-，腹腔內液性暗區(qū)消失。入院第4天-第7天，患者生命體征持續(xù)穩(wěn)定，飲食逐漸過渡到半流質飲食，如粥、爛面條等，食量逐漸增加。腹痛癥狀完全消失，可在床上進行輕微活動，如翻身、坐起等。定期復查血常規(guī)、電解質等指標，均在正常范圍。2.用藥護理患者繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，每日監(jiān)測血壓2次，血壓維持在120-130/70-80mmHg。止血藥物使用至入院第3天，復查血常規(guī)提示出血停止后遵醫(yī)囑停用。在用藥過程中，密切觀察藥物的不良反應，如硝苯地平緩釋片可能引起的面部潮紅、頭痛等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。3.飲食護理根據患者的病情恢復情況，循序漸進地給予飲食指導。入院第2天停止胃腸減壓后，先給予少量溫開水，觀察無不適后，逐漸給予流質飲食；入院第3天改為半流質飲食；入院第5天過渡到軟食。告知患者避免食用辛辣、油膩、生冷、過硬的食物，少量多餐，細嚼慢咽。觀察患者進食后的反應，如有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，患者進食后無明顯不適。4.活動護理入院初期指導患者嚴格臥床休息，采取舒適的體位，避免劇烈活動。入院第3天，患者腹痛緩解后，指導其在床上進行輕微的活動，如翻身、四肢活動等；入院第5天，可協(xié)助患者下床在床邊站立、緩慢行走，逐漸增加活動量。活動過程中密切觀察患者的病情變化，如有無腹痛、頭暈、乏力等，如有不適立即停止活動，臥床休息。5.心理護理與健康教育住院期間，每日與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持?；颊呒凹覍倏吹讲∏橹饾u好轉，焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理。同時，加強健康教育，向患者及家屬講解疾病的相關知識、飲食及活動注意事項、藥物使用方法等。告知患者出院后要堅持服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓，避免劇烈運動和重體力勞動，保持心情舒暢，如有不適及時就診。（三）出院前護理（入院第8天）患者生命體征穩(wěn)定，體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg。腹痛癥狀完全消失，飲食恢復正常，可正?；顒?。復查腹部CT示：小腸系膜血腫明顯縮小，大小約2.0-×1.5-，周圍脂肪間隙清晰。血常規(guī)、電解質等指標均正常。為患者辦理出院手續(xù)，詳細告知出院后的注意事項：①飲食：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐；②活動：逐漸增加活動量，1個月內避免劇烈運動和重體力勞動；③藥物：堅持服用硝苯地平緩釋片20mgbid，每日監(jiān)測血壓并記錄；④復診：出院后1個月復查腹部CT，觀察血腫吸收情況，如有腹痛、頭暈、乏力、黑便等不適及時就診。同時，給予患者及家屬出院指導手冊，方便其查閱。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.入院初期搶救及時：患者入院時病情危急，存在出血和休克傾向，護理人員能迅速建立靜脈通路，快速補液、輸血，遵醫(yī)囑使用止血藥物，密切監(jiān)測生命體征，為患者的后續(xù)治療爭取了時間，有效控制了病情的x。2.病情觀察細致：在護理過程中，密切觀察患者的腹痛情況、生命體征、血常規(guī)、腹部影像學檢查結果等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如再出血跡象、感染征象等，并及時報告醫(yī)生采取相應的治療措施，確?；颊卟∏榉€(wěn)定恢復。3.護理措施到位：針對患者的疼痛、出血、體液不足、感染預防等護理問題，制定了詳細的護理計劃，并嚴格按照計劃實施護理措施。如疼痛護理中，采取禁食、胃腸減壓、舒適體位等措施，有效緩解了患者的腹痛；出血護理中，密切監(jiān)測出血情況，及時使用止血藥物，控制了出血；飲食和活動護理中，循序漸進地給予指導，促進了患者的康復。4.心理護理和健康教育有效：通過與患者及家屬的溝通交流，給予心理支持和健康教育，緩解了患者及家屬的焦慮情緒，提高了其對疾病的認知和自我護理能力，使其能積極配合治療和護理。（二）護理不足之處1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然使用了NRS評分法對患者的腹痛進行評估，但在患者疼痛性質發(fā)生變化時，未能更詳細地評估疼痛的特點，如是否有放射痛、疼痛與體位的關系等，可能影響對病情變化的判斷。2.患者活動指導的個體化程度不夠：在患者活動護理中，雖然根據病情恢復情況逐漸增加活動量，但未能根據患者的身體狀況、耐力等制定更個體化的活動計劃，如對于體力較弱的患者，活動量的增加可能過于緩慢或過快。3.健康教育的深度和廣度有待加強：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關知識和注意事項，但對于疾病的病因、發(fā)病機制等方面的講解不夠深入，患者及家屬對疾病的理解還不夠透徹；同時，對于出院后的康復鍛煉、飲食營養(yǎng)搭配等方面的指導還不夠具體。（三）護理改進措施1.提高疼痛評估的精準度：加強護理人員對疼痛評估知識的培訓，除了使用NRS評分法外，還要詳細評估疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解因素及伴隨癥狀等，記錄在疼痛評估單上，為醫(yī)生判斷病情提供更準確的依據。2.制定個體化的活動計劃：在患者入院后，根據患者的年齡、身體狀況、病情嚴重程度等評估患者的活動耐力，制定個體化的活動計劃。活動計劃應包括活動時間、活動強度、活動方式等，并根據患者的病情恢復情況及時調整。對于體力較弱的患者，可適當減慢活動量增加的速度，給予更多的協(xié)助和支持。3.加強健康