小腸腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，58歲，漢族，退休工人，因“反復(fù)腹痛3月余，加重伴黑便1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日飲用白酒約100ml，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，可忍受，無放射痛，與飲食、體位無明顯關(guān)系，未予重視。近1月來腹痛頻率增加，疼痛程度較前加重，呈持續(xù)性脹痛，偶有惡心，無嘔吐。1周前出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150g/次，伴乏力、頭暈、食欲減退，體重較3月前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛原因待查、上消化道出血”收入消化內(nèi)科。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，自述腹痛評(píng)分（NRS）為6分，無發(fā)熱、腹脹、腹瀉等不適。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)胃潰瘍、十二指腸潰瘍病史，否認(rèn)膽囊炎、膽結(jié)石病史。無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙史30年，每日20支，5年前戒煙；飲酒史20年，每日白酒100ml，3年前戒酒。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶健康，育有1子1女，均體健。家族史：父母已故，父親死于“肺癌”，母親死于“腦梗塞”，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。（四）身體評(píng)估T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/65mmHg，身高175-，體重60kg，BMI：19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，淋巴細(xì)胞比例25%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積26%，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。生化檢查（2025-3-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物（2025-3-10）：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常參考值0-37U/ml），糖類抗原72-4（CA72-4）12U/ml（正常參考值0-6.9U/ml）。大便常規(guī)+潛血（2025-3-10）：黑色軟便，潛血試驗(yàn)（++++）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-3-10）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025-3-11）：小腸上段腸壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見積液。3.內(nèi)鏡檢查：電子胃鏡（2025-3-12）：食管、胃、十二指腸球部及降部未見明顯異常。膠囊內(nèi)鏡（2025-3-13）：小腸上段可見一約3.0-×2.5-的隆起性病變，表面黏膜充血、糜爛，中央可見潰瘍形成，考慮小腸腫瘤，取活檢3塊。4.病理檢查：（小腸黏膜）腺癌，中分化，浸潤(rùn)至腸壁肌層，未見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己患有腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、食欲進(jìn)一步下降，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，害怕腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。與家屬溝通后了解到，患者平時(shí)性格較為內(nèi)向，遇到問題不愿過多傾訴。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但缺乏腫瘤相關(guān)知識(shí)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的心理支持不足?；颊呒凹覍賹?duì)治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂，但表示會(huì)積極配合治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯腸壁及周圍組織有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、黑便導(dǎo)致慢性失血有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏小腸腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、腸粘連等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分≤3分。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白水平升至100g/L以上，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握小腸腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。5.患者未發(fā)生出血、感染、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：（1）評(píng)估患者疼痛情況，包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素，每日定時(shí)評(píng)估并記錄NRS評(píng)分。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬）或阿片類藥物（嗎啡緩釋片），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。（3）指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，緩解疼痛。（4）創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，保證患者充足的睡眠。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){、魚湯、菜粥等，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。（2）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等，糾正貧血及低蛋白血癥，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液及白蛋白。（3）監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血常規(guī)、生化指標(biāo)、體重等，每周至少監(jiān)測(cè)2次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（4）觀察患者進(jìn)食情況及有無腹脹、腹瀉等不適，及時(shí)調(diào)整飲食種類及量。3.心理護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（2）向患者及家屬介紹小腸腫瘤的治療方法、手術(shù)效果及預(yù)后，列舉成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。（3）指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.健康教育：（1）向患者及家屬講解小腸腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等疾病相關(guān)知識(shí)。（2）術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水、腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等）、術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。（3）術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后體位、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、管道護(hù)理（如胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等）、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防等知識(shí)。（4）出院前向患者及家屬講解出院后的飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)等康復(fù)知識(shí)。5.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：（1）出血：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及大便顏色、性質(zhì)、量，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。（2）感染：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身拍背，預(yù)防壓瘡及肺部感染。做好口腔護(hù)理，每日2次。保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（3）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹腔引流液性狀改變（如渾濁、有異味）等癥狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生化指標(biāo)。保持腹腔引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。遵醫(yī)囑給予禁食禁水、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素治療，避免腹壓增加的因素（如劇烈咳嗽、腹脹等）。（4）腸粘連：術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。觀察患者有無腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者入院后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/65mmHg。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。每日評(píng)估患者疼痛情況，入院時(shí)NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，繼續(xù)觀察疼痛變化。飲食方面，給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，患者進(jìn)食后無不適。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，結(jié)果均未見明顯異常。術(shù)前3天開始腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予口服緩瀉劑（聚乙二醇電解質(zhì)散），指導(dǎo)患者多飲水，觀察排便情況，直至排出清水樣便。術(shù)前1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水。術(shù)前晚給予清潔灌腸，術(shù)日晨給予留置胃管、導(dǎo)尿管，做好皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前心理護(hù)理：患者仍有焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差，夜間入睡困難。責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理措施，邀請(qǐng)同病種術(shù)后康復(fù)良好的患者與該患者交流，分享經(jīng)驗(yàn)?；颊呓箲]情緒有所緩解，夜間能入睡4-5小時(shí)。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于2025年3月18日在全麻下行“腹腔鏡下小腸腫瘤切除術(shù)+腸吻合術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，T：37.2℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：115/70mmHg。保留胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各1根，均妥善固定，保持通暢。1.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，q12h，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。之后每日定時(shí)評(píng)估疼痛情況，疼痛評(píng)分維持在2-3分，患者表示疼痛可忍受。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后禁食禁水，給予胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸250ml靜滴，qd；脂肪乳250ml靜滴，qd；維生素C2g靜滴，qd等。術(shù)后第3天，患者胃腸功能開始恢復(fù)，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量流質(zhì)飲食，如米湯50ml，q2h，患者進(jìn)食后無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第5天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸增加食量。術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，白蛋白33g/L；術(shù)后第10天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白102g/L，白蛋白35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。3.管道護(hù)理：（1）胃管：術(shù)后妥善固定胃管，標(biāo)記胃管插入深度，保持通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后第1天引流液為墨綠色胃液，量約200ml；術(shù)后第2天引流液逐漸減少，顏色變淺；術(shù)后第3天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。（2）腹腔引流管：保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約80ml；術(shù)后第3天引流液量約50ml；術(shù)后第5天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。（3）導(dǎo)尿管：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次。術(shù)后第3天患者能自主翻身，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿順利，無尿頻、尿急、尿痛等不適。4.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者床上翻身，每2小時(shí)1次，進(jìn)行四肢屈伸活動(dòng)；術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起，在床邊站立；術(shù)后第3天，鼓勵(lì)患者在病房?jī)?nèi)緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量?；颊呋顒?dòng)時(shí)無頭暈、乏力等不適，術(shù)后第7天能自主在病房及走廊活動(dòng)。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。術(shù)后第1-3天，患者體溫波動(dòng)在37.2-37.5℃之間，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后傷口敷料清潔干燥，無紅腫、滲液。患者未出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥。（三）出院前護(hù)理過程患者術(shù)后恢復(fù)良好，飲食已過渡到軟食，能正常進(jìn)食，無腹痛、腹脹、黑便等不適。生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，已拆線。出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物，避免暴飲暴食。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用出院帶藥（如復(fù)方消化酶膠囊、益生菌等），告知藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。（4）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等，如有不適及時(shí)就診。（5）心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒，家屬多關(guān)心、陪伴患者。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分從入院時(shí)的6分降至出院時(shí)的2分以下；營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，血紅蛋白從85g/L升至102g/L，白蛋白從32g/L升至35g/L，體重穩(wěn)定；焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善；患者及家屬掌握了小腸腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)；患者未發(fā)生出血、感染、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。（二）存在問題1.健康教育的深度和廣度不夠：在術(shù)前健康教育中，對(duì)患者及家屬關(guān)于腸道準(zhǔn)備的重要性及具體方法講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在腸道準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)飲水不足的情況，影響腸道準(zhǔn)備效果。術(shù)后健康教育中，對(duì)患者出院后的飲食搭配、活動(dòng)強(qiáng)度等具體細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠全面。2.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：