小腸腫物的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，退休工人，因“反復(fù)腹痛伴黑便1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院胃腸外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴解黑色成形便，每日1-2次，每次量約100-150g，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無發(fā)熱、乏力。當時未予重視，未及時就醫(yī)。3天前腹痛加劇，轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛評分由3分升至6分（NRS評分法），黑便次數(shù)增至每日3次，量約200g/次，伴頭暈、乏力、心慌，活動后癥狀加重。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：血紅蛋白85g/L，大便潛血試驗（++++）。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“小腸腫物待查、上消化道出血、貧血”收入院。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，身高175-，體重62kg，體重x20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，4-5次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例25%，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積26%，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化（2025-3-10）：總蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉135mmol/L、氯98mmol/L、鈣2.2mmol/L）正常；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；大便常規(guī)+潛血：黑色糊狀便，白細胞0-1/HP，紅細胞3-5/HP，潛血試驗（++++）。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-3-10）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液，小腸腸管部分擴張，可見一大小約3.5-×2.8-的低回聲團塊，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻。腹部CT平掃+增強（2025-3-11）：空腸上段可見一軟組織密度腫塊，大小約3.8-×3.0-，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期強化程度下降，腫塊與周圍腸管界限欠清，腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙可見條索狀影，未見腹水及遠處轉(zhuǎn)移征象。3.內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡（2025-3-12）：空腸上段見一廣基息肉樣腫物，表面黏膜充血、水腫，可見糜爛及活動性出血點，腫物大小約4.0-×3.2-，活檢病理提示：小腸間質(zhì)瘤（低度危險度）。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在腹痛、黑便、貧血等癥狀，腹痛評分6分，活動后頭暈、乏力，日常生活能力輕度受限。營養(yǎng)狀況評估：白蛋白35g/L，體重x20.2kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良風險。疼痛評估：陣發(fā)性絞痛，NRS評分6分，影響患者休息及情緒。2.心理評估：患者因?qū)膊⌒再|(zhì)不明確，擔心手術(shù)風險及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮?；颊呒覍賹膊≌J知不足，表現(xiàn)出擔憂和緊張。3.社會支持評估：患者已婚，配偶及一子一女均在身邊照顧，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件尚可，能承擔醫(yī)療費用，社會支持系統(tǒng)良好。4.疾病認知評估：患者及家屬對小腸腫物的病因、治療方法、護理要點了解較少，缺乏疾病相關(guān)知識。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與小腸腫物刺激腸壁、腸管痙攣有關(guān)。2.體液不足的風險：與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與慢性失血、消化吸收功能受影響有關(guān)。4.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)風險及預(yù)后未知有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏小腸腫物疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后護理及康復(fù)知識。6.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：出血、腸瘺、腸梗阻、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標1.患者腹痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者血容量維持正常，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白水平逐漸回升至正常范圍。3.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至38g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療護理。5.患者及家屬掌握小腸腫物疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后護理要點及康復(fù)知識。6.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。7.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者未發(fā)生護理相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施框架1.疼痛護理：密切觀察疼痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施。2.出血護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及便血情況，遵醫(yī)囑補充血容量、使用止血藥物，做好輸血準備。3.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者合理飲食。4.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識及成功案例，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，包括疾病知識、手術(shù)前后護理、康復(fù)鍛煉等。6.感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持切口清潔干燥，觀察體溫及感染指標，遵醫(yī)囑使用抗生素。7.皮膚護理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，預(yù)防壓瘡發(fā)生。8.并發(fā)癥預(yù)防及護理：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：患者入院時腹痛評分6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。之后密切觀察疼痛變化，每2小時評估一次疼痛評分。指導(dǎo)患者采取深呼吸、聽輕音樂等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力。患者疼痛評分穩(wěn)定在3-4分，夜間睡眠不受影響。2.出血護理：入院后立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜脈輸注平衡鹽溶液500ml，同時備血400ml。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄尿量。觀察大便顏色、性質(zhì)及量，每班次留取大便標本送檢潛血試驗?；颊呷朐汉蟮?天仍解黑便2次，量約150g/次，血紅蛋白82g/L，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注bid，氨甲環(huán)酸注射液1.0g靜脈滴注qd。第2天患者黑便次數(shù)減少至1次，量約100g，血紅蛋白80g/L，生命體征平穩(wěn)，脈搏88次/分，血壓128/78mmHg。第3天患者未再解黑便，大便潛血試驗（++），血紅蛋白83g/L。3.營養(yǎng)支持護理：患者白蛋白35g/L，存在輕度營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼泵入，速度50ml/h，每日1次。同時指導(dǎo)患者進食溫涼、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免辛辣、刺激性食物。每日監(jiān)測患者體重，評估營養(yǎng)狀況。入院第3天復(fù)查白蛋白36g/L，體重62.5kg，營養(yǎng)狀況略有改善。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向患者介紹小腸間質(zhì)瘤的相關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況，展示同類疾病患者的康復(fù)案例，增強患者信心。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，入院第3天SAS評分降至52分。5.術(shù)前準備：①完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肺功能等，評估患者手術(shù)耐受性。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸片示雙肺紋理清晰，心影大小正常；肺功能示輕度通氣功能減退，不影響手術(shù)。②腸道準備：術(shù)前1天給予患者流質(zhì)飲食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2000ml進行腸道清潔，分4次服用，每次500ml，間隔1小時。服藥后觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。③皮膚準備：術(shù)前1天備皮，范圍為上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部，備皮后用溫水清潔皮膚。④術(shù)前禁食12小時，禁飲4小時，術(shù)晨留置胃管、尿管。⑤遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。6.健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)前各項準備的目的和注意事項，指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及肢體活動訓(xùn)練，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下空腸腫物切除術(shù)”，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，未輸血。術(shù)后返回病房，給予全麻術(shù)后護理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后1小時患者體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度98%。術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)，改為每2小時監(jiān)測一次。2.切口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料是否清潔干燥。術(shù)后第一天切口敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后第三天換藥時見切口周圍皮膚輕度紅腫，無滲液，遵醫(yī)囑給予碘伏消毒切口，更換敷料，繼續(xù)觀察。術(shù)后第七天切口愈合良好，無紅腫、滲液，拆線。3.引流管護理：術(shù)后留置胃管、腹腔引流管各一根。①胃管護理：妥善固定胃管，標記胃管插入深度（50-），保持胃管通暢，定時擠壓胃管，防止堵塞。觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第一天胃液為墨綠色，量約200ml；術(shù)后第三天胃液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約100ml，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐等不適，如無不適，術(shù)后第四天拔除胃管。②腹腔引流管護理：妥善固定腹腔引流管，低于引流口水平，防止逆行感染。保持引流管通暢，定時擠壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第一天引流液為淡紅色，量約80ml；術(shù)后第三天引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約30ml；術(shù)后第五天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。4.疼痛護理：術(shù)后患者訴切口疼痛，評分4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后疼痛評分降至2分。之后每4小時評估一次疼痛評分，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，減輕切口張力，緩解疼痛。術(shù)后第三天患者疼痛評分降至1分，無需使用鎮(zhèn)痛藥物。5.飲食護理：術(shù)后禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸過渡飲食。術(shù)后第四天拔除胃管后，給予少量溫開水試飲，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。無不適后，逐漸給予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）、半流質(zhì)飲食（粥、爛面條）、軟食，最后過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，細嚼慢咽，避免生冷、油膩、辛辣刺激性食物。術(shù)后第七天患者已進食軟食，無不適，食欲良好。6.活動護理：術(shù)后早期活動有助于促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次。術(shù)后第一天協(xié)助患者坐起，在床邊活動；術(shù)后第二天協(xié)助患者在病房內(nèi)行走10-15分鐘；術(shù)后第三天逐漸增加活動量，每次行走20-30分鐘，每日2-3次?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適，如有不適立即停止活動，臥床休息。7.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后第一天遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml、維生素C注射液2.0g等。術(shù)后第四天開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼泵入，速度50ml/h，逐漸增加至1000ml/d。術(shù)后第七天患者進食軟食良好，停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改為口服飲食。術(shù)后一周復(fù)查白蛋白38g/L，血紅蛋白95g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。8.感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，更換引流管敷料時戴無菌手套，操作前后洗手。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，地面濕式清掃2次。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，術(shù)后前三天患者體溫波動在37.2-37.5℃之間，考慮為吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。術(shù)后血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均在正常范圍，無感染跡象。9.皮膚護理：患者術(shù)后臥床期間，每2小時翻身一次，按摩骨隆突處，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促進*局部血液循環(huán)。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?。使用防壓瘡墊，預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。10.并發(fā)癥觀察與護理：①出血：密切觀察患者切口滲血、引流液顏色及量、血壓、脈搏等情況，術(shù)后未出現(xiàn)活動性出血。②腸瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱，引流液有無糞臭味等腸瘺跡象，術(shù)后未發(fā)生腸瘺。③腸梗阻：觀察患者有無腹痛、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)良好，排氣排便正常，未發(fā)生腸梗阻。④深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍，術(shù)后給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，指導(dǎo)患者進行踝泵運動，預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓。四、護理反思與改進（一）護理成效1.患者疼痛得到有效控制：術(shù)前疼痛評分從6分降至3-4分，術(shù)后疼痛評分逐漸降至1分，患者休息及睡眠良好。2.出血癥狀得到緩解：患者術(shù)后未再解黑便，大便潛血試驗轉(zhuǎn)為陰性，血紅蛋白水平從85g/L升至95g/L，血容量維持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。3.營養(yǎng)狀況改善：患者白蛋白水平從35g/L升至38g/L，體重穩(wěn)定在63kg左右，營養(yǎng)狀況滿足機體需求。4.焦慮情緒緩解：患者SAS評分從58分降至45分，能積極配合治療護理，對疾病預(yù)后充滿信心。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識：通過健康宣教，患者及家屬能正確說出小腸腫物的病因、手術(shù)前后護理要點及康復(fù)知識，能獨立進行術(shù)后康復(fù)鍛煉。6.無并發(fā)癥發(fā)生：患者住院期間未發(fā)生感染、壓瘡、深靜脈血栓、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，手術(shù)切口一期愈合。7.患者滿意度高：出院時患者及家屬對護理工作滿意度評分為98分，對護理服務(wù)表示滿意。（二）存在的問題1.疼痛評估的及時性有待提高：術(shù)前患者疼痛發(fā)作時，有時未能在第一時間進行評估并給予鎮(zhèn)痛措施，導(dǎo)致患者短暫不適。2.健康宣教的方式不夠多樣化：目前主要采用口頭宣教和發(fā)放宣傳手冊的方式，患者及家屬對知識的理解和記憶程度有待提升，部分內(nèi)容容易遺忘。3.術(shù)后早期活動的依從性有待加強：患者術(shù)后因切口疼痛，對早期活動存在抵觸情緒，需要護士反復(fù)督促和協(xié)助才能完成活動計劃。4.營養(yǎng)評估的深度不夠：雖然對患者進行了基本的營養(yǎng)評估，但未采用更專業(yè)的營養(yǎng)評估工具（如NRS-2002營養(yǎng)風險篩查x）進行