小腦上動脈動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理個案蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）是神經(jīng)外科常見急癥，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂是首要病因，占比達75%~80%。小腦上動脈動脈瘤因解剖位置深、毗鄰腦干及重要血管神經(jīng)，破裂后病情兇險，致殘率、死亡率較高。本文通過對1例小腦上動脈動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理過程進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐3小時”于2025年3月15日14:00急診入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在家中做家務(wù)時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈“炸裂樣”，以枕部為主，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，非噴射性。無肢體抽搐、意識障礙、言語不清及二便失禁。家屬急呼急救車送至我院，急診查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦溝、腦池內(nèi)可見高密度影，以環(huán)池、四疊體池明顯。為進一步診治收入神經(jīng)外科ICU。（三）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓150/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。頸抵抗陽性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025-03-1513:20）：腦溝、腦池內(nèi)可見彌漫性高密度影，CT值約65Hu，環(huán)池、四疊體池密度增高明顯，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶。提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.頭顱CTA（2025-03-1516:00）：小腦上動脈近段可見一囊狀突起，大小約3.5mm×4.2mm，瘤頸寬約2.0mm，瘤體指向外側(cè)；余顱內(nèi)血管走行尚可，未見明顯狹窄或畸形。提示小腦上動脈動脈瘤。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L；血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L。4.心電圖：竇性心律，心率88次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）病情評估與風險分級根據(jù)Hunt-Hess分級標準，患者意識清楚，有劇烈頭痛、腦膜刺激征，無神經(jīng)功能缺損，分級為Ⅱ級。結(jié)合頭顱CTA結(jié)果，小腦上動脈動脈瘤破裂診斷明確，瘤體較小但位置深在，存在再次破裂出血風險。同時，患者有高血壓病史，需警惕血壓波動誘發(fā)再出血；頸抵抗陽性提示腦膜刺激征明顯，可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦血管痙攣等并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有再出血的風險：與動脈瘤未處理、血壓波動、情緒激動等因素有關(guān)。3.有腦血管痙攣的風險：與蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液成分刺激血管壁有關(guān)。4.焦慮與恐懼：與對疾病預(yù)后、手術(shù)風險的擔憂及環(huán)境陌生有關(guān)。5.知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、治療及護理措施不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限有關(guān)。7.有便秘的風險：與臥床活動減少、飲食結(jié)構(gòu)改變、排便習(xí)慣改變有關(guān)。（二）護理目標1.生理層面：患者頭痛癥狀得到有效緩解，NRS疼痛評分≤3分；血壓控制在120~140/70~80mmHg；未發(fā)生再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥；皮膚完整無壓瘡；排便通暢，無便秘發(fā)生。2.心理層面：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動配合治療與護理，SAS焦慮x評分降至50分以下。3.社會支持層面：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能，出院后能遵醫(yī)囑進行康復(fù)鍛煉及定期復(fù)查。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.病情監(jiān)測與生命體征管理：患者入院后安置于神經(jīng)外科ICU，給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識、瞳孔變化，每15~30分鐘記錄1次。嚴格控制血壓，遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液20mg+生理鹽水50ml以5ml/h微量泵泵入，同時口服硝苯地平緩釋片20mgbid，將血壓維持在120~140/70~80mmHg之間，避免血壓過高誘發(fā)動脈瘤再破裂，過低導(dǎo)致腦灌注不足。密切觀察意識狀態(tài)，若出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或GCS評分下降，及時報告醫(yī)生處理。2.疼痛護理：評估患者頭痛程度，采用NRS疼痛評分x每4小時評估1次?；颊呷朐簳rNRS評分8分，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注q8h降低顱內(nèi)壓，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服q12h緩解疼痛。用藥后30分鐘復(fù)查NRS評分，觀察疼痛緩解情況。保持病室安靜，光線柔和，減少探視人員，避免聲光刺激加重頭痛。指導(dǎo)患者采取舒適臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高15°~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓增高引起的頭痛。3.預(yù)防再出血護理：嚴格臥床休息，告知患者及家屬絕對臥床的重要性，臥床期間協(xié)助患者完成進食、洗漱、翻身等日常生活活動，避免患者自行坐起、下床活動。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動，護士多與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)。避免用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動作，指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，若出現(xiàn)咳嗽癥狀，遵醫(yī)囑給予止咳藥物。飲食上給予清淡、易消化食物，避免辛辣刺激食物。4.術(shù)前準備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時，備皮（剃頭），留置導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）。向患者及家屬詳細講解手術(shù)方式、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項及手術(shù)風險，簽署手術(shù)知情同意書。5.心理護理：患者因突發(fā)疾病及對手術(shù)的擔憂，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS評分65分。護士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的發(fā)生發(fā)展過程、治療方案及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、聽舒緩音樂等，緩解焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（二）術(shù)后護理干預(yù)患者于2025年3月18日在全麻下行“經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返神經(jīng)外科ICU。1.生命體征與意識瞳孔監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。術(shù)后患者意識清楚，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。術(shù)后血壓控制在110~130/60~70mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用尼莫地平注射液微量泵泵入，防止腦血管痙攣。術(shù)后6小時患者體溫升至38.2℃，給予物理降溫（冰袋冷敷額頭、腋窩），30分鐘后體溫降至37.5℃，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化。2.穿刺部位護理：術(shù)后右側(cè)gu動脈穿刺點壓迫止血6小時，砂袋壓迫24小時，穿刺側(cè)肢體伸直制動24小時。觀察穿刺部位有無滲血、滲液，周圍皮膚有無腫脹、淤青，觸摸足背動脈搏動是否有力，皮膚溫度、顏色是否正常。術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，立即報告醫(yī)生，給予重新加壓包扎，之后每30分鐘觀察1次，未再出現(xiàn)滲血。術(shù)后24小時拆除砂袋，協(xié)助患者緩慢活動穿刺側(cè)肢體，避免劇烈活動。3.腦血管痙攣的預(yù)防與護理：腦血管痙攣是動脈瘤破裂術(shù)后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3~14天。遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液持續(xù)泵入，療程14天，同時保證充足的液體入量，每日補液量2000~2500ml，以降低血液黏稠度，改善腦微循環(huán)。密切觀察患者有無頭痛加重、意識改變、肢體活動障礙等腦血管痙攣表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，給予甘露醇快速靜滴、擴容等治療。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)頭痛加重，NRS評分6分，查頭顱TCD示：右側(cè)大腦中動脈血流速度180-/s，提示腦血管痙攣，遵醫(yī)囑增加尼莫地平泵速至7ml/h，給予生理鹽水500ml快速靜滴，3小時后患者頭痛癥狀緩解，NRS評分降至3分。4.引流管護理：術(shù)后患者未留置引流管，重點觀察有無顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等，遵醫(yī)囑按時給予甘露醇降顱壓治療，監(jiān)測顱內(nèi)壓變化（若條件允許可行顱內(nèi)壓監(jiān)測）。5.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后6小時患者意識清楚，無惡心嘔吐，給予少量溫開水，若無不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、菜湯），術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（粥、面條），術(shù)后第3天改為普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，保證營養(yǎng)均衡，促進傷口愈合。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血常規(guī)、白蛋白等指標，術(shù)后第3天復(fù)查白蛋白35g/L，在正常范圍。6.活動與康復(fù)護理：術(shù)后24小時協(xié)助患者在床上進行四肢被動活動，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天鼓勵患者主動進行四肢活動，如握拳、抬腿等。術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，逐漸增加坐起時間，術(shù)后第5天協(xié)助患者下床站立、緩慢行走，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動量。活動過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、頭痛等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。7.皮膚護理：術(shù)后每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換污染的床單被套。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔，促進血液循環(huán)。術(shù)后患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。8.便秘護理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，每日早餐后協(xié)助患者排便。給予富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，每日飲水量保持在1500~2000ml。若患者3天未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，術(shù)后患者排便通暢，無便秘發(fā)生。（三）恢復(fù)期護理干預(yù)術(shù)后第7天患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。1.病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)，每4小時評估1次頭痛情況，NRS評分維持在2~3分。觀察患者肢體活動情況，四肢肌力、肌張力正常，無神經(jīng)功能缺損癥狀。2.用藥指導(dǎo)：患者術(shù)后繼續(xù)口服尼莫地平片40mgtid，硝苯地平緩釋片20mgbid，告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，如尼莫地平可能引起面部潮紅、頭暈等，硝苯地平可能引起下肢水腫等，若出現(xiàn)不適及時告知護士。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括肢體功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等。指導(dǎo)患者進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加運動強度和時間，避免劇烈運動。4.心理護理與健康宣教：患者術(shù)后恢復(fù)良好，情緒穩(wěn)定，繼續(xù)給予心理支持，鼓勵患者積極面對疾病，樹立康復(fù)信心。向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容包括：疾病相關(guān)知識、高血壓的管理（低鹽低脂飲食、規(guī)律服藥、監(jiān)測血壓）、術(shù)后復(fù)查時間（術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查頭顱CTA）、日常生活注意事項（避免勞累、情緒激動、用力排便，戒煙限酒）等。發(fā)放健康宣教手冊，便于患者及家屬查閱。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：本例患者護理過程中，神經(jīng)外科醫(yī)生、ICU護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團隊密切配合，共同制定護理計劃與康復(fù)方案，確?；颊叩玫饺妗⑾到y(tǒng)的護理。如營養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定個性化飲食方案，康復(fù)師指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，促進患者早日康復(fù)。2.精細化病情監(jiān)測：術(shù)后嚴格監(jiān)測患者生命體征、意識瞳孔、穿刺部位、腦血管痙攣等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效措施。如術(shù)后第5天患者出現(xiàn)腦血管痙攣跡象，護士及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)治療，避免了病情進一步加重。3.個性化心理護理：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取不同的心理干預(yù)措施。術(shù)前患者焦慮情緒明顯，護士通過溝通交流、講解成功案例等方式緩解其焦慮；術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，鼓勵其積極參與康復(fù)訓(xùn)練，樹立康復(fù)信心，取得了良好的心理護理效果。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：患者術(shù)后早期出現(xiàn)頭痛加重時，護士未能在第一時間進行疼痛評估，延遲了疼痛干預(yù)的時間。雖然最終患者疼痛得到緩解，但反映出護士對疼痛評估的重視程度不夠，評估流程不夠規(guī)范。2.康復(fù)指導(dǎo)的細致性不足：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，對患者動作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細致，如患者下床行走時姿勢不正確，護士未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正。此外，對患者及家屬的康復(fù)訓(xùn)練依從性x不夠，部分康復(fù)訓(xùn)練項目患者未能按時完成。3.健康宣教的形式單一：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，形式較為單一，患者及家屬的接受程度和記憶效果有待提高。對于一些重點內(nèi)容，如高血壓管理、術(shù)后復(fù)查時間等，未能進行反復(fù)強調(diào)和強化記憶。（三）改進措施1.規(guī)范疼痛評估流程：建立疼痛評估專人負責制，每2小時對患者進行疼痛評估，若患者出現(xiàn)頭痛加重等情況，立即進行評估并記錄。將疼痛評估結(jié)果納入交接班內(nèi)容，確保疼痛干預(yù)的及時性和有效性。同時，加強護士疼痛評估知識培訓(xùn)，提高護士對疼痛評估的重視程度和評估能力。2.加強康復(fù)指導(dǎo)與x：制定詳細的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊，包括訓(xùn)練動作、訓(xùn)練時間、訓(xùn)練強度等內(nèi)容，護士根據(jù)手冊對患者進行一對一指導(dǎo)，確?；颊邉幼饕?guī)范。建立康復(fù)訓(xùn)練打ka制度，患者每日完成康復(fù)訓(xùn)練后進行打ka，護士定期檢查打ka情況，對未完成的患者及時了解原因并給予督促。同時，邀請康復(fù)師定期到病房進