——醫(yī)院輸血安全制度（三甲醫(yī)院規(guī)范版）輸血是臨床重要的治療手段，同時也是高風險醫(yī)療操作，輸血安全直接關系患者生命健康，是落實《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》《臨床輸血技術規(guī)范》《血液制品管理條例》等法規(guī)標準的核心要求。為規(guī)范全院臨床輸血流程，明確從“輸血申請、血樣采集、血庫核對、病房輸注到不良反應處置”全環(huán)節(jié)的操作標準與責任，杜絕輸血差錯（如血型不合、交叉配血錯誤）及不良事件（如溶血反應、感染傳播），醫(yī)務部、護理部聯合輸血科（血庫）制定本制度，全院各臨床科室、護理單元及相關人員嚴格執(zhí)行，確保臨床輸血“零差錯、零風險”。一、制度核心目標與適用范圍（明確定位，全面覆蓋）（一）核心目標1.全程可控：建立“申請-采集-核對-輸注-追溯”全流程閉環(huán)管理，確保每一步操作有標準、有記錄、有責任人，避免人為失誤；2.風險防控：通過多環(huán)節(jié)核對、無菌操作、不良反應監(jiān)測，防范血型不合溶血、過敏反應、經血傳播疾?。ㄈ缫腋巍⒈?、HIV）等風險；3.規(guī)范操作：統(tǒng)一輸血各環(huán)節(jié)的技術標準（如血樣采集、輸血器使用、輸注速度調節(jié)），確保不同科室、不同人員操作一致性；4.追溯可查：完善輸血相關記錄（如交叉配血單、輸血記錄單、空血袋留存），實現“患者-血袋-獻血者”全程追溯，便于后續(xù)核查與糾紛處理。（二）適用范圍1.人員范圍：全院所有參與臨床輸血工作的人員，包括臨床醫(yī)生（開具輸血申請單）、護士（血樣采集、輸血操作）、輸血科技術人員（血樣檢測、血液制備與發(fā)放）、送血人員（血液轉運），進修醫(yī)護人員、新入職醫(yī)護人員需在帶教人員指導下完成相關操作，不得單獨執(zhí)行；2.科室范圍：覆蓋全院所有開展臨床輸血的科室，包括內科、外科、婦產科、急診科、ICU、手術室、兒科等，輸血科（血庫）為核心管理與技術支撐部門；3.操作范圍：涵蓋臨床輸血全流程，包括輸血申請、血樣采集與送檢、血液接收與核對、輸血前準備、輸血操作、輸血后觀察與記錄、不良反應處置、醫(yī)療廢物處理（空血袋、輸血器）。二、輸血前管理規(guī)范（源頭把控，杜絕差錯）輸血前管理是防范差錯的關鍵環(huán)節(jié)，需重點把控“輸血申請、血樣采集、血樣送檢”三個核心節(jié)點，確保信息準確、流程合規(guī)。（一）輸血申請規(guī)范1.申請前提：臨床醫(yī)生需嚴格掌握輸血適應證（如Hb＜60g/L或Hct＜0.20的急性失血患者、嚴重貧血影響器官功能者），避免不必要的輸血（如慢性病輕度貧血、可通過營養(yǎng)補充改善的貧血）；對符合適應證的患者，需先向患者或家屬充分告知“輸血的必要性、潛在風險（如過敏、溶血、感染）、替代方案（如自體輸血）”，簽署《臨床輸血治療知情同意書》（緊急搶救時可先輸血，24小時內補簽）。2.申請單填寫：醫(yī)生需使用醫(yī)院統(tǒng)一的《臨床輸血申請單》，逐項填寫患者信息（姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、診斷）、輸血相關信息（血型、輸血史、妊娠史、是否有過敏史）、申請血液成分（如懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板）、數量、輸注時間，字跡清晰、無涂改，由主治及以上醫(yī)師審核簽字，確保信息與病歷一致。3.特殊情況處理：緊急搶救患者（如大咯血、嚴重創(chuàng)傷失血）需緊急輸血時，醫(yī)生可開具“緊急輸血申請單”，注明“緊急搶救”，輸血科（血庫）優(yōu)先處理；對Rh陰性等稀有血型患者，需提前與輸血科溝通，確認血液庫存情況，避免延誤治療。（二）血樣采集規(guī)范1.采集前核對：護士接到《臨床輸血申請單》后，需攜帶申請單、貼好標簽的專用試管（標簽內容：患者姓名、住院號、科室、床號、血型、采集日期與時間），到患者床旁進行“雙人核對”——一人持申請單、一人持病歷，共同核對患者姓名、住院號、床號、性別、年齡，確認無誤后，讓患者自述姓名（意識清醒者）或由家屬確認（意識不清者），嚴禁僅通過床頭卡、腕帶模糊核對。2.采集操作：采集部位：優(yōu)先選擇肘正中靜脈，避免在輸液側肢體、血腫部位、動靜脈瘺側肢體采集，防止血液稀釋導致檢測誤差；采集量：根據申請血液成分確定采集量（如懸浮紅細胞需采集2ml全血，新鮮冰凍血漿需采集3ml全血），使用EDTA抗凝試管，采集后輕輕顛倒試管5-8次，避免劇烈震蕩導致溶血；標簽粘貼：采集完成后，立即將標簽牢固粘貼在試管上（不得覆蓋試管刻度，不得貼在試管管口），核對標簽信息與申請單一致，無錯貼、漏貼。3.采集后確認：采集完成后，護士需在《臨床輸血申請單》上注明“血樣采集時間、采集人”，讓患者或家屬在申請單上簽字確認（意識不清者由家屬簽字），確保采集過程可追溯；嚴禁從同一患者身上采集多份血樣用于不同申請，嚴禁使用他人血樣替代。（三）血樣送檢規(guī)范1.送檢要求：血樣采集后1小時內，由醫(yī)護人員或醫(yī)院指定的專門送血人員（不得由患者家屬或非專業(yè)人員送檢）將“血樣試管+《臨床輸血申請單》”送至輸血科（血庫），送檢過程中需保持試管直立、避免劇烈震蕩，防止溶血或標簽脫落。2.交接核對：送血人員與輸血科接收人員需共同核對“申請單與血樣試管標簽信息一致性”——包括患者姓名、住院號、科室、床號、血型，檢查血樣有無溶血、凝固、量是否充足，確認無誤后，雙方在《血樣接收登記本》上簽字，注明接收時間，完成交接；若發(fā)現信息不一致、血樣溶血或量不足，需立即退回，重新采集送檢。3.信息錄入：輸血科接收人員需將患者信息、申請信息錄入醫(yī)院輸血管理系統(tǒng)，生成唯一“輸血編號”，與血樣試管、申請單關聯，便于后續(xù)追溯；血樣需在2-8℃冰箱保存，保存時間不超過72小時，超過時間需重新采集。三、血液接收與輸血前核對規(guī)范（多環(huán)節(jié)核查，雙重保險）血液從輸血科送至病房后，需經過“病房接收核對、輸血前雙人核對”兩個關鍵環(huán)節(jié)，確?！盎颊?血液-申請單”三者信息完全一致，杜絕血型不合等嚴重差錯。（一）血液接收核對（病房與送血人員交接）1.接收準備：護士接到“血液送達通知”后，需提前準備《臨床輸血記錄單》（由輸血科打印，含患者信息、血液信息）、輸血登記本，在清潔、光線充足的環(huán)境下接收血液，避免在病房走廊、治療車旁等雜亂環(huán)境核對。2.核對內容：護士與送血人員（輸血科人員或專門送血員）共同進行“逐項核對”，重點包括：患者信息：《臨床輸血記錄單》與病歷核對患者姓名、住院號、科室、床號，確認輸血患者身份無誤；血液信息：《臨床輸血記錄單》與血袋標簽核對——科室、患者姓名、住院號、血型（包括ABO血型、Rh因子，如A型Rh陽性）、血液成分（如懸浮紅細胞）、血液數量、獻血者編碼、儲血號、血液有效期（不得使用過期血液）、交叉配血結果（需注明“相合”或“相容”）；血液質量：檢查血袋有無破損、滲漏（如血袋表面有無血跡、氣泡），血袋內血液有無溶血（如紅細胞層呈紫紅色、血漿層呈粉紅色）、凝塊（如紅細胞層有塊狀物）、異常渾濁，若發(fā)現質量問題，立即退回輸血科，不得接收；3.記錄與簽字：核對無誤后，護士與送血人員在《臨床輸血記錄單》《輸血登記本》上分別簽字，注明血液接收時間；輸血登記本需詳細記錄“患者信息、血液信息、接收時間、核對人、送血人”，不得遺漏；若核對發(fā)現任何一項信息不一致或血液質量異常，需立即停止接收，聯系輸血科核實，必要時重新調配血液。4.血液保存：血液接收后需立即輸注，若不能立即輸注（如患者正在進行手術、生命體征不穩(wěn)定），需在2-8℃冰箱保存，保存時間不超過30分鐘，嚴禁在室溫下放置（室溫超過30分鐘易導致細菌污染），嚴禁自行放入科室普通冰箱（溫度不穩(wěn)定），超過保存時間需退回輸血科。（二）輸血前雙人核對（護士與護士/醫(yī)生核對）1.核對時機：輸血前10分鐘內，由兩名醫(yī)護人員（一般為兩名護士，特殊情況可由護士與醫(yī)生共同核對）持“患者病歷、《臨床輸血記錄單》、血袋”到患者床旁進行“最終核對”，這是防止輸血差錯的“最后一道防線”。2.核對流程：第一步：身份確認——兩名醫(yī)護人員共同核對患者腕帶（姓名、住院號、床號）、病歷，讓意識清醒的患者自述姓名、血型（若患者已知），意識不清者由家屬確認，確?；颊呱矸菖c記錄一致；第二步：信息核對——逐項核對《臨床輸血記錄單》與血袋標簽：患者姓名、住院號、血型（ABO+Rh因子）、血液成分、獻血者編碼、儲血號、有效期、交叉配血結果，確保所有信息完全一致，無任何差異；第三步：質量復核——再次檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無溶血、凝塊，確認血液質量合格；3.核對確認：核對無誤后，兩名醫(yī)護人員在《臨床輸血記錄單》上分別簽字，注明核對時間，方可進行輸血操作；若核對發(fā)現任何疑問（如血型模糊、信息不一致），需立即停止操作，聯系輸血科核實，不得僥幸輸注。四、輸血操作與輸血中管理規(guī)范（規(guī)范操作，保障安全）輸血操作需嚴格遵守無菌原則與技術標準，同時根據患者病情調整輸注速度，密切觀察不良反應，確保輸血過程安全、有效。（一）輸血前準備1.輸血器選擇：使用符合國家標準的一次性無菌輸血器，輸血器需帶有“濾血裝置”（過濾血液中的微小凝塊、雜質），不得使用輸液器替代輸血器；輸血前需檢查輸血器包裝是否完好、有效期是否在范圍內，包裝破損或過期者嚴禁使用。2.血液準備：輸血前將血袋從冰箱取出，在室溫下放置15-30分鐘（使血液溫度接近室溫，避免低溫刺激引起血管痙攣），不得將血袋放入熱水中浸泡、微波爐加熱或陽光直射；輕輕顛倒血袋5-8次，使血液成分（如紅細胞與血漿）充分混勻，避免劇烈震蕩（劇烈震蕩易導致紅細胞破裂，引發(fā)溶血反應）。3.穿刺準備：選擇粗直、彈性好的靜脈（如肘正中靜脈）進行靜脈穿刺，穿刺成功后固定好針頭，先輸注少量0.9%無菌生理鹽水（約10-20ml），確認輸液通暢、無外滲后，再連接輸血器，避免直接將血液接入穿刺針（若穿刺失敗，可避免血液浪費）。4.藥物禁忌：嚴禁在血液內加入任何藥物（如抗生素、生理鹽水以外的液體、葡萄糖溶液），因藥物可能與血液成分發(fā)生反應，導致溶血或影響血液質量；若患者需同時輸注藥物，需另建靜脈通路，與輸血通路分開。（二）輸血操作規(guī)范1.輸注速度調節(jié)：輸血速度需根據患者年齡、病情、血液成分調整，遵循“先慢后快”原則——初始速度：輸血開始后10-15分鐘內，速度控制在1-2ml/min（約15-30滴/分鐘），重點觀察患者有無不良反應；常規(guī)速度：15分鐘后若患者無不適，可將速度調整為3-5ml/min（約40-60滴/分鐘），成人一般每小時輸注100-200ml血液；特殊人群：兒童、老年人、心功能不全、腎功能不全患者，速度需減慢至1-2ml/min（約15-30滴/分鐘），并密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸，避免循環(huán)負荷過重；緊急輸血：急性大失血患者需快速輸血時，可使用加壓輸血裝置（如輸血泵），但需在醫(yī)生指導下進行，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），防止心衰。2.輸血中觀察：輸血過程中，護士需每30分鐘巡視一次患者，重點觀察：生命體征：測量體溫、心率、血壓、呼吸，若出現體溫升高（＞38.5℃）、心率加快（較基礎值增加20次/分）、血壓下降（較基礎值降低20mmHg），需警惕不良反應；癥狀體征：觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸悶、腹痛、惡心嘔吐、尿色加深（如醬油色尿，提示溶血），若出現上述癥狀，需立即停止輸血；穿刺部位：檢查靜脈穿刺部位有無血腫、滲血、紅腫熱痛（提示靜脈炎），若有滲血需重新穿刺，更換輸血部位。3.多袋輸血處理：連續(xù)輸注不同獻血者的血液時，兩袋血之間需用0.9%無菌生理鹽水徹底沖洗輸血器管路（沖洗量約50-100ml），避免前一袋血的殘留血漿與后一袋血的紅細胞發(fā)生反應；每輸注一袋血液后，需更換新的輸血器，不得重復使用同一輸血器輸注多袋血液。五、輸血后管理與不良反應處置規(guī)范（全程追溯，及時應對）輸血后管理包括“輸血記錄、血液保存、不良反應處置”，需確保記錄完整、追溯可查，同時快速處理不良反應，保障患者安全。（一）輸血后記錄規(guī)范1.即時記錄：輸血結束后，護士需立即在《臨床輸血記錄單》《護理記錄單》中記錄“輸血結束時間、輸注血液的種類與數量、患者輸血后的反應（如有無不適、生命體征變化）、穿刺部位情況”，記錄需客觀、準確，不得遺漏；若患者輸血后出現不適，需詳細記錄“癥狀出現時間、表現、處置措施、醫(yī)生到達時間、后續(xù)治療”。2.病歷歸檔：將《臨床輸血治療知情同意書》《臨床輸血申請單》《臨床輸血記錄單》《交叉配血報告單》按順序整理，黏貼在患者病歷中，作為醫(yī)療文書永久保存；輸血科需在輸血管理系統(tǒng)中錄入“輸血完成時間、患者反應”，形成完整的電子追溯記錄。3.空血袋與輸血器處理：輸血結束后，將空血袋（保留輸血編號標簽）、輸血器放入專用醫(yī)療廢物包裝袋中，在病房內暫存（2-8℃冰箱保存24小時，便于出現不良反應時核查），24小時后若患者無不良反應，由醫(yī)院醫(yī)療廢物處理人員統(tǒng)一回收，按“感染性醫(yī)療廢物”進行無害化處理，不得隨意丟棄或與其他垃圾混放；若患者出現不良反應，空血袋需立即送至輸血科，進行進一步檢測（如溶血原因分析）。（二）輸血不良反應處置規(guī)范1.處置原則：一旦發(fā)現患者出現輸血不良反應（無論輕重），需立即停止輸血，保留靜脈通路（更換輸血器，輸注0.9%無菌生理鹽水，維持靜脈通暢），同時通知主管醫(yī)生、護士長及輸血科，啟動“輸血不良反應應急流程”，不得拖延處置。2.常見不良反應處置：發(fā)熱反應（最常見，多發(fā)生在輸血后15-60分鐘）：表現為寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫38-40℃），無其他嚴重癥狀；處置措施：停止輸血，輸注生理鹽水，物理降溫（如溫水擦?。?，遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚），密切觀察體溫變化，記錄降溫效果；過敏反應（輕中度：皮疹、瘙癢；重度：過敏性休克）：輕中度者停止輸血，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥（如氯雷他定）；重度者立即平臥，給予吸氧，皮下注射腎上腺素（0.3-0.5ml，成人），建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑給予糖皮質激素（如地塞米松）、升壓藥（如多巴胺），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，必要時行氣管插管；溶血反應（最嚴重，多發(fā)生在輸血后數分鐘至數小時）：表現為寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、腹痛、惡心嘔吐、尿色呈醬油色（血紅蛋白尿），嚴重者出現休克、急性腎衰竭；處置措施：立即停止輸血，保留靜脈通路，通知醫(yī)生緊急搶救；靜脈輸注碳酸氫鈉溶液（堿化尿液，防止血紅蛋白結晶堵塞腎小管），遵醫(yī)囑給予升壓藥、利尿劑（如呋塞米）；采集患者血樣（抗凝血、非抗凝血）、尿樣送至輸血科，核查溶血原因；密切監(jiān)測尿量、腎功能、凝血功能，記錄每小時尿量，尿量＜30ml/h需警惕腎衰竭；循環(huán)負荷過重（多發(fā)生在老年、心功能不全患者）：表現為呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音；處置措施：立即停止輸血，讓患者取端坐位、雙下肢下垂，給予高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內加20%-30%乙醇），遵醫(yī)囑給予嗎啡（鎮(zhèn)靜、減輕心臟負荷）、利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油），心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。3.后續(xù)處理：不良反應處置結束后，主管醫(yī)生需填寫《輸血不良反應回報單》，詳細記錄“不良反應類型、表現、處置措施、結果”，由護士送至輸血科；輸血科對不良反應進行分類統(tǒng)計，每季度向醫(yī)務部、護理部提交《輸血不良反應分析報告》，分析原因（如操作不當、血液質量、患者個體差異），提出改進措施，避免同類事件重復發(fā)生。六、特殊人群輸血管理規(guī)范（精準適配，降低風險）兒童、孕婦、Rh陰性稀有血型患者等特殊人群，輸血需求與風險不同于普通成人，需制定針對性管理措施，確保輸血安全。（一）兒童輸血管理1.血樣采集：兒童（尤其嬰幼兒）血容量少，血樣采集量需嚴格控制（如新生兒采集1-2ml全血），避免過度采血導致貧血；使用專用兒童采血針，穿刺動作輕柔，減少患兒痛苦。2.血液選擇：根據兒童體重、病情計算所需血液量（如嬰幼兒輸注懸浮紅細胞時，劑量一般為10-15ml/kg），選擇“兒童專用血液成分”（如洗滌紅細胞，減少過敏風險）；輸血速度需更慢，初始速度控制在0.5-1ml/min，觀察30分鐘無不良反應后，再根據病情調整至1-2ml/min，避免循環(huán)負荷過重。3.觀察與護理：輸血過程中需專人守護，每15分鐘監(jiān)測一次生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓），觀察患兒有無煩躁、哭鬧、面色蒼白、尿色變化，若出現異常立即停止輸血；輸血后24小時內繼續(xù)觀察，確保無遲發(fā)性不良反應（如遲發(fā)性溶血反應，多發(fā)生在輸血后7-14天）。（二）孕婦輸血管理1.輸血評估：孕婦輸血需嚴格評估適應證（如產后大出血、嚴重貧血影響胎兒發(fā)育），避免不必要的輸血；輸血前需告知孕婦“輸血對胎兒的潛在影響（如Rh因子不合可能導致新生兒溶血?。?，簽署知情同意書時需夫妻雙方共同簽字。2.血型與抗體篩查：孕婦首次輸血前需進行“ABO血型、Rh因子、不規(guī)則抗體篩查”，若為Rh陰性孕婦，需輸注Rh陰性血液（緊急情況下無Rh陰性血液時，可輸注Rh陽性血液，但需告知后續(xù)妊娠可能發(fā)生新生兒溶血病的風險）；若孕婦體內存在不規(guī)則抗體（如抗D抗體），需選擇無相應抗原的血液，避免溶血反應。3.輸血監(jiān)測：輸血過程中密切監(jiān)測孕婦宮縮、胎心（每30分鐘聽胎心一次），若出現宮縮加強、胎心異常（如胎心過快或過慢），需立即停止輸血，通知產科醫(yī)生評估胎兒情況，必要時進行保胎治療。（三）Rh陰性稀有血型患者輸血管理1.血液儲備：輸血科需建立“Rh陰性血型患者信息庫”，記錄患者姓名、聯系方式、血型、病史，提前與血站溝通，儲備一定數量的Rh陰性血液（如懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿）；對有輸血史或妊娠史的Rh陰性患者，需提前進行不規(guī)則抗體篩查，避免輸注后產生抗體。2.緊急輸血：若Rh陰性患者出現緊急大出血，無同型血液時，可在醫(yī)生評估風險后，輸注少量Rh陽性血液（成人一次輸注不超過400ml），但需告知患者“后續(xù)可能產生抗D抗體，影響未來輸血（如再次輸血需輸注Rh陰性血液）及妊娠（女性患者可能導致新生兒溶血?。?，并簽署《緊急異型輸血知情同意書》；輸血后需密切觀察有無溶血反應，定期監(jiān)測抗體水平。七、監(jiān)督考核與培訓保障（長效管理，提升能力）（一）監(jiān)督考核機制1.日常監(jiān)督：醫(yī)務部、護理部聯合輸血科，每月對臨床科室輸血工作進行抽查，重點檢查“輸血知情同意書簽署情況、申請單填寫規(guī)范性、血樣采集與核對記錄、輸血記錄完整性、不良反應處置流程執(zhí)行情況”，發(fā)現問題立即下達《整改通知書》，限期整改；輸血科通過輸血管理系統(tǒng)，實時監(jiān)控全院輸血流程，對信息不一致、操作超時（如血樣采集后超過1小時未送檢）等情況進行預警，及時干預。2.定期考核：將輸血安全納入科室醫(yī)療質量考核與醫(yī)護人員個人績效考核，考核指標包括“輸血差錯發(fā)生率（目標：0）、輸血不良反應上報率（目標：100%）、輸血記錄完整率（目標：100%）”；每年組織一次“輸血安全技能考核”，考核內容包括血樣采集、輸血核對、不良反應處置，考核不合格者需參加強化培訓，重新考核合格后方可從事輸血相關工作。3.不良事件管理：建立“輸血不良事件上報與分析制度”，任何科室或個人發(fā)現輸血差錯（如血型不合、血樣錯誤）或嚴重不良反應（如溶血反應、過敏性休克），需在2小時內上報醫(yī)務部、護理部，不得瞞報