重癥醫(yī)學(xué)科DIC綜合征護理手冊演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)評估03急救護理措施04并發(fā)癥防控05特殊場景護理06康復(fù)與教育01DIC基礎(chǔ)概述01DIC基礎(chǔ)概述PART微血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活DIC的核心機制是凝血系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致微血管內(nèi)廣泛血栓形成，消耗大量凝血因子和血小板，同時繼發(fā)纖溶亢進，引發(fā)出血傾向。凝血與纖溶失衡病理狀態(tài)下，組織因子釋放入血激活外源性凝血途徑，同時纖溶酶原激活物（如t-PA）過度釋放，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)異?；钴S，形成“凝血-出血”惡性循環(huán)。多器官功能障礙微血栓堵塞毛細血管導(dǎo)致組織缺血缺氧，進而引發(fā)肝、腎、肺等多器官功能衰竭，是DIC患者死亡的主要原因之一。病理生理機制解析常見病因分類感染性疾病膿毒癥（尤其是革蘭陰性菌感染）是DIC最常見誘因，細菌內(nèi)毒素通過激活單核細胞釋放促凝物質(zhì)觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)。惡性腫瘤急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）、胰腺癌等腫瘤細胞可表達組織因子或分泌促凝物質(zhì)，直接激活凝血系統(tǒng)。產(chǎn)科急癥羊水栓塞、胎盤早剝等導(dǎo)致大量組織因子進入母體循環(huán)，引發(fā)暴發(fā)性DIC，病情進展迅猛。創(chuàng)傷及大手術(shù)嚴重創(chuàng)傷（如擠壓綜合征）或體外循環(huán)手術(shù)時，血管內(nèi)皮損傷暴露膠原纖維，激活內(nèi)源性凝血途徑。診斷標準要點實驗室指標組合需動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)（<100×10?/L）、纖維蛋白原（<1.5g/L）、D-二聚體（顯著升高）及PT/APTT延長等，國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）評分≥5分可確診。01臨床表現(xiàn)分層非顯性DIC以實驗室異常為主，顯性DIC則合并出血（皮膚瘀斑、穿刺點滲血）或血栓（指端缺血、少尿）癥狀，需緊急干預(yù)。病因關(guān)聯(lián)性分析診斷需明確基礎(chǔ)疾病與DIC的因果關(guān)系，如膿毒癥患者出現(xiàn)血小板進行性下降伴多部位出血，需高度警惕DIC發(fā)生。鑒別診斷關(guān)鍵需排除原發(fā)性纖溶亢進、肝病性凝血障礙等疾病，后者通常無微血管病性溶血表現(xiàn)（如破碎紅細胞）。02030402臨床表現(xiàn)評估PART觀察嘔吐物、排泄物顏色及性狀，警惕嘔血、黑便或血便等消化道出血征象，及時記錄出血量。消化道出血對于意識狀態(tài)改變、頭痛或瞳孔異常的患者，需高度懷疑顱內(nèi)出血可能，配合影像學(xué)檢查確認。顱內(nèi)出血風(fēng)險01020304密切監(jiān)測患者皮膚瘀點、瘀斑、注射部位滲血及口腔黏膜出血情況，評估出血范圍和進展速度。皮膚黏膜出血術(shù)后患者需重點觀察傷口滲血、引流液性質(zhì)及量，創(chuàng)傷患者應(yīng)評估肢體腫脹程度和局部血腫形成情況。術(shù)后或創(chuàng)傷性出血出血傾向觀察要點器官功能障礙識別腎功能損害監(jiān)測尿量、尿色及尿常規(guī)指標，警惕少尿、無尿或血尿等急性腎損傷表現(xiàn)，必要時進行腎臟替代治療準備。02040301循環(huán)系統(tǒng)衰竭持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及中心靜脈壓，識別頑固性低血壓、四肢厥冷等休克表現(xiàn)，及時調(diào)整血管活性藥物。呼吸功能衰竭評估患者氧合指數(shù)、呼吸頻率及肺部聽診結(jié)果，關(guān)注進行性呼吸困難、低氧血癥等急性呼吸窘迫綜合征征兆。神經(jīng)系統(tǒng)異常通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)評估患者意識水平，注意抽搐、偏癱等血栓栓塞或出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。實驗室指標監(jiān)測輸注血漿、冷沉淀或血小板后，需重復(fù)檢測相關(guān)指標以評價治療反應(yīng)并調(diào)整方案。抗凝與替代治療效果結(jié)合外周血涂片破碎紅細胞比例及LDH、間接膽紅素升高情況，判斷溶血性貧血進展。微血管病性溶血證據(jù)每4-6小時監(jiān)測血小板計數(shù)變化趨勢，若持續(xù)低于50×10?/L需預(yù)警自發(fā)性出血風(fēng)險。血小板計數(shù)追蹤每日復(fù)查PT、APTT、FIB及D-二聚體，分析凝血時間延長與纖維蛋白原消耗的嚴重程度。凝血功能動態(tài)檢測03急救護理措施PART抗凝治療配合要點嚴格監(jiān)測凝血指標每小時評估APTT、PT、INR及纖維蛋白原水平，根據(jù)實驗室結(jié)果動態(tài)調(diào)整肝素輸注速率，維持治療窗內(nèi)有效抗凝。肝素泵控管理使用專用輸液泵持續(xù)輸注，雙人核對劑量并每小時記錄累積量，防止劑量誤差導(dǎo)致出血或治療無效。出血風(fēng)險評估與預(yù)防對穿刺部位實施加壓包扎，避免不必要的侵入性操作；觀察黏膜、消化道及顱內(nèi)出血征象，備好魚精蛋白等拮抗劑。凝血因子替代護理成分輸血精準執(zhí)行按醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，嚴格核對血型及交叉配血結(jié)果，輸注前后監(jiān)測體溫及過敏反應(yīng)。纖維蛋白原動態(tài)補充針對低纖維蛋白原血癥，每6小時檢測一次水平，補充至目標值以上，同時評估組織灌注改善情況。血栓與出血平衡監(jiān)測在替代治療中同步觀察D-二聚體變化及肢體末梢循環(huán)，警惕替代過度誘發(fā)新發(fā)血栓形成。建立雙靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液擴容，結(jié)合中心靜脈壓指導(dǎo)補液速度，避免肺水腫發(fā)生?？焖偃萘繌?fù)蘇在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，根據(jù)MAP水平階梯式使用去甲腎上腺素或多巴胺，微泵給藥并每15分鐘調(diào)整劑量。血管活性藥物調(diào)控啟動機械通氣保護肺功能，CRRT維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，持續(xù)監(jiān)測乳酸及ScvO2評估組織氧合狀態(tài)。多器官功能支持休克搶救流程04并發(fā)癥防控PART動態(tài)監(jiān)測凝血功能通過定期檢測PT、APTT、D-二聚體等指標，評估患者凝血狀態(tài)，及時調(diào)整抗凝或止血治療方案。精細化操作規(guī)范執(zhí)行穿刺、注射等侵入性操作時采用小號針頭，按壓時間延長至10分鐘以上，避免反復(fù)穿刺同一部位。靶向藥物干預(yù)根據(jù)實驗室結(jié)果選擇性輸注冷沉淀、血小板或新鮮冰凍血漿，補充凝血因子需結(jié)合臨床出血表現(xiàn)綜合判斷。黏膜保護措施對口腔、鼻腔等易出血黏膜部位使用生理鹽水濕敷，胃腸道出血高風(fēng)險者預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。出血風(fēng)險控制策略通過PICCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)，維持MAP>65mmHg，必要時采用血管活性藥物改善組織灌注。嚴格控制液體平衡，避免腎毒性藥物，早期采用CRRT治療清除炎癥介質(zhì)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整PEEP水平，實施肺保護性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg），預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺損傷。監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素變化，提供支鏈氨基酸營養(yǎng)支持，避免肝性腦病誘因如高蛋白飲食。多器官衰竭預(yù)防循環(huán)功能優(yōu)化腎臟保護方案呼吸支持策略肝臟功能維護感染預(yù)防措施無菌操作強化中心靜脈導(dǎo)管維護采用最大無菌屏障，每日評估導(dǎo)管必要性，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（WHO五時刻）。每周進行痰液、血液及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，針對性使用抗生素前完成病原學(xué)檢查及藥敏試驗。ICU病床間距保持≥1.5米，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運行，高頻接觸表面每日至少3次含氯消毒劑擦拭。對粒細胞缺乏患者應(yīng)用G-CSF，重癥感染者考慮靜脈免疫球蛋白輸注以增強機體防御能力。微生物學(xué)監(jiān)測環(huán)境消毒管理免疫調(diào)節(jié)干預(yù)05特殊場景護理PART術(shù)前凝血功能評估持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)（MAP、CVP、SvO2），維持有效循環(huán)血容量。針對纖溶亢進階段，需嚴格控制手術(shù)創(chuàng)面滲血，必要時使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物。術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與干預(yù)術(shù)后血栓與出血平衡術(shù)后24-48小時為血栓形成高危期，需動態(tài)監(jiān)測DIC評分。對于機械通氣患者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子肝素，同時觀察引流液性狀及引流量變化。需全面評估患者凝血指標（PT、APTT、FIB、D-二聚體等），結(jié)合血小板計數(shù)和臨床出血傾向制定個體化抗凝方案。對于高風(fēng)險患者，建議提前備足冷沉淀、血小板等血液制品。圍手術(shù)期管理03產(chǎn)科DIC護理重點02輸血策略優(yōu)化遵循大量輸血方案（MTP），按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板。注意鈣劑補充以預(yù)防枸櫞酸鹽中毒，同時監(jiān)測離子鈣水平。子宮收縮力管理在糾正凝血功能障礙的同時，持續(xù)評估宮底高度和硬度。對于宮縮乏力者，聯(lián)合使用卡前列素氨丁三醇與B-Lynch縫合術(shù)，減少產(chǎn)后出血風(fēng)險。01胎盤早剝與羊水栓塞預(yù)警密切監(jiān)測宮縮強度、陰道出血量及顏色，突發(fā)呼吸困難伴凝血功能急劇惡化時需考慮羊水栓塞可能。立即啟動多學(xué)科團隊協(xié)作，優(yōu)先維持氧合和循環(huán)穩(wěn)定。兒童患者差異化管理體重標準化用藥方案兒童肝素用量需按公斤體重精確計算（通常50-100U/kg），避免過量導(dǎo)致出血。低分子肝素抗凝時需根據(jù)抗Xa因子活性調(diào)整劑量，目標范圍為0.5-1.0IU/mL。血管通路維護優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，減少反復(fù)穿刺損傷。對于血小板低下患兒，使用24G細針穿刺，穿刺后延長按壓時間至10分鐘以上。家長心理支持與教育詳細解釋DIC病理機制及治療進展，指導(dǎo)家長識別瘀斑、血尿等早期出血征象。提供床邊護理技能培訓(xùn)，包括正確按壓止血方法和緊急呼叫流程。06康復(fù)與教育PART詳細指導(dǎo)患者及家屬正確服用抗凝藥物（如肝素、華法林）的方法，強調(diào)定期監(jiān)測凝血功能（PT/INR、APTT）的重要性，避免因劑量不當(dāng)導(dǎo)致出血或血栓風(fēng)險。出院康復(fù)指導(dǎo)藥物管理與監(jiān)測針對DIC患者易出血的特點，提供傷口清潔、換藥操作規(guī)范，教育識別異常出血（如皮下瘀斑、牙齦滲血）的早期癥狀，并建立緊急就醫(yī)流程。傷口護理與觀察制定漸進式活動計劃以預(yù)防深靜脈血栓，同時結(jié)合高蛋白、富含維生素K的飲食方案，平衡抗凝治療與營養(yǎng)需求。活動與營養(yǎng)支持家屬教育要點教授家屬識別DIC危象（如突發(fā)大出血、意識障礙）的體征，演練止血帶使用、壓迫止血等急救措施，確保家庭環(huán)境安全（如移除尖銳物品）。應(yīng)急處理能力培訓(xùn)指導(dǎo)家屬如何緩解患者焦慮情緒，通過正向語言鼓勵配合治療，同時建立與醫(yī)療團隊的高效溝通渠道（如癥狀記錄表、緊急聯(lián)系方式）。心理支持與溝通技巧建議增設(shè)防滑設(shè)施、夜間照明等，降低患者跌倒風(fēng)險，并配備醫(yī)療廢物專用容器用于處理沾染血液的敷料。居家環(huán)境