演講人：日期:腎內(nèi)科血液灌流治療操作規(guī)范目錄CATALOGUE01適應(yīng)證與禁忌證02治療前準(zhǔn)備03抗凝方案管理04灌流操作流程05并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理06治療后規(guī)范處置PART01適應(yīng)證與禁忌證適用病癥范圍急性藥物或毒物中毒適用于脂溶性或蛋白結(jié)合率高的毒物（如有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等）導(dǎo)致的中毒，通過吸附清除血液中的毒素。尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥針對(duì)頑固性皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等尿毒癥并發(fā)癥，通過清除中大分子毒素改善癥狀。自身免疫性疾病如重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，通過清除異?？贵w和免疫復(fù)合物調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。肝功能衰竭輔助治療用于肝性腦病或高膽紅素血癥患者，吸附血氨、膽紅素等有害物質(zhì)。絕對(duì)禁忌證篩查嚴(yán)重凝血功能障礙血小板計(jì)數(shù)極低或活動(dòng)性出血患者，血液灌流可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)。如休克、嚴(yán)重低血壓或心律失常，治療過程中可能進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)。缺乏有效血管通路（如中心靜脈置管失?。┗蜓軛l件極差的患者。已知對(duì)吸附劑（如活性炭、樹脂）或管路材料存在過敏史的患者。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定血管通路無法建立對(duì)灌流器材料過敏相對(duì)禁忌證評(píng)估輕度凝血功能異常需在糾正凝血指標(biāo)（如輸注血小板或新鮮冰凍血漿）后謹(jǐn)慎開展治療。慢性心力衰竭需評(píng)估心功能分級(jí)，并在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下調(diào)整治療參數(shù)。高齡或合并多器官衰竭需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化制定治療方案。近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷需評(píng)估傷口愈合情況，避免抗凝劑使用導(dǎo)致的二次出血。PART02治療前準(zhǔn)備包括但不限于腎功能指標(biāo)、凝血功能、電解質(zhì)水平及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確?；颊叻涎汗嗔髦委煹倪m應(yīng)癥，排除禁忌癥如嚴(yán)重活動(dòng)性出血或休克等?；颊咴u(píng)估與知情同意全面評(píng)估患者病情向患者及家屬充分解釋治療原理、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、凝血異常、感染等）及應(yīng)對(duì)措施，簽署書面知情同意書并歸檔。詳細(xì)溝通治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益了解患者對(duì)治療的認(rèn)知程度及心理承受能力，必要時(shí)提供心理疏導(dǎo)以緩解焦慮情緒，確保治療過程順利開展。心理狀態(tài)與配合度評(píng)估設(shè)備耗材檢查清單監(jiān)測(cè)設(shè)備功能驗(yàn)證確保血泵、壓力監(jiān)測(cè)模塊、空氣探測(cè)器及報(bào)警系統(tǒng)運(yùn)行正常，定期校準(zhǔn)傳感器以保證治療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性?？鼓齽┡c置換液配置根據(jù)患者個(gè)體化需求準(zhǔn)備足量抗凝劑（如肝素或枸櫞酸鹽），核對(duì)置換液成分（鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)濃度）是否符合處方要求。灌流器與管路系統(tǒng)檢查確認(rèn)灌流器型號(hào)與患者匹配，檢查管路無破損、無氣泡，連接部位密封性良好，避免治療中發(fā)生漏血或凝血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估血管通路功能嚴(yán)格遵循消毒流程（如碘伏或氯己定消毒），穿刺時(shí)避免反復(fù)嘗試以減少血管損傷，導(dǎo)管固定牢固防止移位或脫落。無菌操作規(guī)范執(zhí)行通路壓力測(cè)試與預(yù)沖治療前測(cè)試通路壓力梯度，預(yù)沖管路生理鹽水排除空氣，觀察血流速是否達(dá)標(biāo)（通?！?00ml/min），確保治療效率與安全性。檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等通路的血流量、通暢性及感染跡象，必要時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺或?qū)Ч苷{(diào)整。血管通路建立確認(rèn)PART03抗凝方案管理抗凝藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)肝素類藥物的適用性優(yōu)先選擇普通肝素或低分子肝素，需評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)、血小板計(jì)數(shù)及肝功能狀態(tài)，肝素過敏者禁用。枸櫞酸鈉的區(qū)域抗凝優(yōu)勢(shì)適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，通過局部抗凝降低全身出血概率，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈣水平及酸堿平衡。無抗凝劑方案的局限性僅用于活動(dòng)性出血或嚴(yán)重凝血功能障礙患者，需高頻次沖洗管路以預(yù)防血栓形成，可能影響治療效率。個(gè)體化劑量調(diào)整依據(jù)根據(jù)患者實(shí)際體重或體表面積調(diào)整肝素劑量，肥胖或低體重患者需差異化處理以避免過量或不足。體重與體表面積計(jì)算評(píng)估患者是否使用抗血小板藥物（如阿司匹林）或抗凝藥（如華法林），需綜合調(diào)整劑量以防止疊加出血風(fēng)險(xiǎn)。合并用藥的相互作用長時(shí)程治療或高通透性濾器需增加抗凝劑量，而短時(shí)治療或低通量濾器可適當(dāng)減量。治療時(shí)間與濾器類型010203凝血功能監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)治療前基線評(píng)估必須檢測(cè)APTT、PT、INR及血小板計(jì)數(shù)，排除潛在凝血異?；蜓“鍦p少癥。治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT（肝素抗凝時(shí)）或離子鈣（枸櫞酸鈉抗凝時(shí)），及時(shí)調(diào)整抗凝策略以平衡凝血與出血風(fēng)險(xiǎn)。治療后效果評(píng)價(jià)觀察濾器凝血分級(jí)、管路殘留血栓及患者出血體征，為后續(xù)治療提供數(shù)據(jù)支持。PART04灌流操作流程體外循環(huán)管路預(yù)沖生理鹽水預(yù)沖使用無菌生理鹽水充分沖洗管路，排除管路內(nèi)空氣并檢查是否存在滲漏，確保管路通暢性和密閉性，預(yù)沖量需根據(jù)管路容量調(diào)整。肝素化處理通過模擬血流壓力檢測(cè)管路承壓能力，觀察壓力波動(dòng)是否在安全范圍內(nèi)，避免治療過程中因壓力異常導(dǎo)致管路破裂或脫落。預(yù)沖完成后，需用肝素鹽水浸泡管路內(nèi)壁，防止血液凝固，肝素濃度通常為生理鹽水中加入適量肝素鈉，浸泡時(shí)間需嚴(yán)格控制。預(yù)沖壓力測(cè)試血流量參數(shù)設(shè)定特殊情況處理若患者出現(xiàn)血流不穩(wěn)定或凝血異常，需動(dòng)態(tài)調(diào)整血流量，必要時(shí)暫停治療并排查原因，如血管通路不暢或抗凝不足等。03根據(jù)患者體重、血管條件及治療目標(biāo)調(diào)整血流量，確保溶質(zhì)清除效率，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，防止低血壓或心律失常。02目標(biāo)流量調(diào)整初始血流量控制治療初期血流量應(yīng)逐步提升，從低流量開始觀察患者耐受性，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，初始流量建議控制在較低范圍。01治療時(shí)序控制要點(diǎn)根據(jù)患者病情及灌流器性能設(shè)定總治療時(shí)長，分段記錄治療參數(shù)變化，確保溶質(zhì)清除效果達(dá)標(biāo)且避免過度治療。治療時(shí)間規(guī)劃治療中需定期監(jiān)測(cè)凝血功能，按需追加抗凝劑，防止管路凝血或患者出血風(fēng)險(xiǎn)升高，追加劑量需個(gè)體化計(jì)算。抗凝劑追加時(shí)機(jī)當(dāng)達(dá)到預(yù)設(shè)治療目標(biāo)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或灌流器飽和時(shí)，應(yīng)有序終止治療，逐步降低血流量并回血，避免容量急劇變化。終止治療標(biāo)準(zhǔn)PART05并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理早期預(yù)警癥狀識(shí)別血壓異常波動(dòng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，若出現(xiàn)持續(xù)性低血壓或高血壓伴頭痛、嘔吐等癥狀，需警惕血管活性物質(zhì)失衡或容量負(fù)荷異常。過敏反應(yīng)先兆如皮膚瘙癢、蕁麻疹、喉頭水腫等，可能與體外循環(huán)管路生物相容性相關(guān)，需立即評(píng)估過敏源。凝血功能異常表現(xiàn)觀察穿刺部位滲血、皮下瘀斑或管路內(nèi)凝血，提示可能存在肝素劑量不足或抗凝系統(tǒng)紊亂。常見不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)低血壓處理暫停超濾、降低血流速，快速補(bǔ)充生理鹽水或白蛋白，必要時(shí)使用血管活性藥物維持灌注壓。01出血并發(fā)癥管理局部壓迫止血，調(diào)整抗凝方案（如減少肝素劑量或切換為枸櫞酸抗凝），嚴(yán)重時(shí)輸注凝血因子或血小板。02發(fā)熱與感染控制排查管路污染或致熱原反應(yīng)，留取血培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，必要時(shí)更換灌流器及管路。03緊急終止治療指征機(jī)械性故障如管路破裂、空氣栓塞等危及生命的設(shè)備問題，必須終止操作并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。重度過敏反應(yīng)發(fā)生支氣管痙攣、過敏性休克時(shí)，即刻中斷治療并靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素。循環(huán)衰竭出現(xiàn)難以糾正的休克、嚴(yán)重心律失?；蛐呐K驟停，需立即停止治療并啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。PART06治療后規(guī)范處置管路安全撤除步驟撤管前需檢測(cè)患者凝血功能指標(biāo)（如APTT、PT等），確認(rèn)無活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，避免拔管后穿刺點(diǎn)滲血或血腫形成。評(píng)估凝血狀態(tài)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)規(guī)范，依次關(guān)閉血泵、夾閉動(dòng)靜脈管路，使用碘伏消毒穿刺部位后緩慢拔除導(dǎo)管，并立即加壓包扎止血。撤管后24小時(shí)內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)有無腫脹、淤斑或感染跡象，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)以防出血。無菌操作流程拔管后需徹底排空管路內(nèi)殘留血液，避免污染環(huán)境，所有廢棄管路按醫(yī)療廢物分類處置標(biāo)準(zhǔn)處理。管路殘液處理01020403穿刺點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者生命體征觀察動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)治療后每小時(shí)測(cè)量血壓1次，持續(xù)4小時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注低血壓或高血壓波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度或藥物干預(yù)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少6小時(shí)，警惕心律失?；虻脱跹Y，尤其對(duì)合并心肺疾病的患者需延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。每2小時(shí)記錄體溫變化，篩查感染征象；同時(shí)評(píng)估患者意識(shí)清晰度，預(yù)防失衡綜合征或腦水腫并發(fā)癥。精確記錄每小時(shí)尿量，結(jié)合血生化結(jié)果（如血鉀、肌酐）調(diào)整透析方案，防止電解質(zhì)紊亂或容量負(fù)荷過重。心率與血氧飽和度體溫與意識(shí)狀態(tài)尿量與電解質(zhì)平衡詳細(xì)記錄治療時(shí)間、血流速、抗凝劑用量、超濾量及機(jī)器報(bào)警事件，確保數(shù)據(jù)可追溯性以供后續(xù)分析。