演講人：日期:支氣管哮喘急性發(fā)作管理指南CATALOGUE目錄01病情評(píng)估與分級(jí)02初始緊急處理03分級(jí)治療策略04特殊人群管理05治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)06出院與隨訪01病情評(píng)估與分級(jí)急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作患者可平臥，說(shuō)話(huà)連貫，呼吸頻率輕度增加，無(wú)輔助呼吸肌參與，血氧飽和度正?；蚵缘停ā?5%），峰流速占預(yù)計(jì)值80%以上。中度發(fā)作患者喜坐位，說(shuō)話(huà)斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率明顯增快，可見(jiàn)輔助呼吸肌活動(dòng)，血氧飽和度90%-94%，峰流速占預(yù)計(jì)值60%-80%。重度發(fā)作患者端坐呼吸，僅能說(shuō)單字，呼吸頻率＞30次/分，明顯三凹征，血氧飽和度＜90%，峰流速＜60%預(yù)計(jì)值，伴意識(shí)模糊或嗜睡。危重發(fā)作患者出現(xiàn)呼吸衰竭、發(fā)紺、血壓下降或心律失常，需立即氣管插管及機(jī)械通氣支持。生命體征監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)生命體征監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)呼吸頻率與節(jié)律心率與血壓血氧飽和度意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸頻率是否增快（＞20次/分）或出現(xiàn)矛盾呼吸，提示呼吸肌疲勞或衰竭。持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?變化，低于92%需警惕低氧血癥，結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合狀態(tài)。心動(dòng)過(guò)速（＞120次/分）或血壓波動(dòng)可能反映缺氧或交感神經(jīng)興奮，嚴(yán)重時(shí)提示循環(huán)衰竭。觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷，評(píng)估腦組織氧供情況。輔助檢查項(xiàng)目選擇明確低氧血癥（PaO?＜60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?＞45mmHg）及酸堿失衡，判斷呼吸衰竭類(lèi)型。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣流受限程度，PEF較基線(xiàn)下降＞50%提示重度發(fā)作。峰流速（PEF）或肺功能檢測(cè)排除氣胸、肺炎或肺不張等并發(fā)癥，尤其對(duì)治療效果不佳或病情急劇惡化者。胸部影像學(xué)檢查檢測(cè)乳酸、電解質(zhì)及CRP水平，評(píng)估代謝紊亂及感染風(fēng)險(xiǎn)。血清生化與炎癥標(biāo)志物02初始緊急處理推薦立即吸入沙丁胺醇（100-200μg/噴）或特布他林（250-500μg/噴），通過(guò)定量霧化吸入器（MDI）或霧化器給藥，每20分鐘重復(fù)1次，持續(xù)1小時(shí)，以快速緩解支氣管痙攣。支氣管舒張劑快速給藥方案短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選對(duì)于中重度發(fā)作，可聯(lián)合異丙托溴銨（250-500μg）霧化吸入，增強(qiáng)支氣管舒張效果，尤其適用于對(duì)SABA反應(yīng)不佳的患者。聯(lián)合抗膽堿能藥物若患者無(wú)法配合吸入治療，可靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷量5mg/kg，維持量0.5-0.7mg/kg/h），需監(jiān)測(cè)血藥濃度（10-20μg/mL）以避免毒性反應(yīng)。靜脈給藥替代方案氧療操作規(guī)范與目標(biāo)目標(biāo)氧飽和度設(shè)定維持SpO2在94%-98%，對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并哮喘者，目標(biāo)調(diào)整為88%-92%，避免高濃度氧誘發(fā)二氧化碳潴留。氧療方式選擇輕中度發(fā)作可采用鼻導(dǎo)管（1-6L/min），重度發(fā)作需用文丘里面罩（FiO224%-60%）或儲(chǔ)氧面罩（FiO2≥60%），確保精確調(diào)控吸入氧濃度。血?dú)夥治鲋刚魅舫跏糞pO2<90%或存在意識(shí)障礙，需立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估PaO2、PaCO2及酸堿平衡，指導(dǎo)后續(xù)通氣支持策略。糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用原則全身激素及時(shí)啟動(dòng)對(duì)于中重度發(fā)作，首選口服潑尼松（40-50mg/d）或靜脈甲強(qiáng)龍（40-80mg/d），療程5-7天，無(wú)需逐漸減量，以快速抑制氣道炎癥反應(yīng)。吸入激素輔助作用在全身激素基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德1600μg/d分次吸入），可減少口服激素用量及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生物標(biāo)志物指導(dǎo)治療對(duì)頻繁急性發(fā)作患者，建議檢測(cè)血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（≥300/μL）或FeNO（≥50ppb），若升高提示激素反應(yīng)性好，需強(qiáng)化抗炎治療。03分級(jí)治療策略輕度發(fā)作處置流程短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）吸入首選沙丁胺醇或特布他林氣霧劑，通過(guò)定量吸入裝置給藥，快速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。低劑量糖皮質(zhì)激素輔助若癥狀未完全控制，可聯(lián)合吸入低劑量布地奈德或氟替卡松，減輕氣道炎癥反應(yīng)，防止病情進(jìn)展。監(jiān)測(cè)癥狀變化密切觀察患者呼吸頻率、血氧飽和度及喘息程度，若1小時(shí)內(nèi)無(wú)顯著緩解需考慮升級(jí)治療。中重度發(fā)作升級(jí)治療高頻SABA聯(lián)合抗膽堿能藥物氧療支持全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用每20分鐘重復(fù)吸入沙丁胺醇，并加用異丙托溴銨以增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，降低氣道阻力?？诜娔崴升埢蜢o脈注射甲強(qiáng)龍，抑制炎癥介質(zhì)釋放，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予高流量氧氣，維持血氧飽和度≥92%，避免低氧血癥導(dǎo)致多器官損傷。危重癥搶救措施持續(xù)霧化吸入治療采用驅(qū)動(dòng)霧化器持續(xù)輸送沙丁胺醇與異丙托溴銨混合液，必要時(shí)聯(lián)合靜脈注射氨茶堿，強(qiáng)化支氣管舒張作用。腎上腺素緊急使用若合并過(guò)敏性休克或喉頭水腫，皮下注射腎上腺素，同時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液，穩(wěn)定循環(huán)功能。機(jī)械通氣干預(yù)對(duì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞、意識(shí)障礙或二氧化碳潴留者，立即實(shí)施無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，保障氣體交換。04特殊人群管理需根據(jù)患兒實(shí)際體重精確計(jì)算β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素劑量，避免過(guò)量或不足導(dǎo)致療效偏差或副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。體重差異化用藥針對(duì)不同年齡段兒童（如嬰幼兒、學(xué)齡前兒童）選用霧化器、儲(chǔ)霧罐或干粉吸入器，確保藥物有效沉積于肺部。吸入裝置適配性選擇長(zhǎng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素需定期評(píng)估身高發(fā)育曲線(xiàn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量以平衡哮喘控制與生長(zhǎng)發(fā)育影響。生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)與劑量迭代兒童患者給藥劑量調(diào)整妊娠期用藥安全規(guī)范優(yōu)先吸入性藥物峰流速監(jiān)測(cè)強(qiáng)化糖皮質(zhì)激素風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)妊娠期急性發(fā)作首選短效β2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）吸入治療，全身吸收率低且胎盤(pán)穿透性弱，胎兒安全性較高。布地奈德為妊娠B類(lèi)藥物，系統(tǒng)性激素（如潑尼松）僅限重癥發(fā)作使用，需告知患者潛在唇裂等罕見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。建議孕婦每日進(jìn)行家庭峰流速監(jiān)測(cè)，結(jié)合癥狀日記實(shí)現(xiàn)早干預(yù)，減少急性發(fā)作對(duì)胎兒缺氧的影響。合并慢性病個(gè)體化方案慎用高劑量β2激動(dòng)劑，需監(jiān)測(cè)心率及血鉀水平，合并高血壓者優(yōu)選白三烯受體拮抗劑作為控制藥物。心血管疾病患者系統(tǒng)性激素使用期間加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，調(diào)整降糖方案；吸入性激素選擇氟替卡松等對(duì)糖代謝影響較小的品種。糖尿病協(xié)同管理合并COPD患者需鑒別哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS），采用LABA/LAMA/ICS三聯(lián)療法并評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。老年共病綜合評(píng)估05治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)癥狀改善評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)呼吸頻率與氧飽和度變化監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率是否逐漸下降至正常范圍，同時(shí)觀察血氧飽和度是否穩(wěn)定在目標(biāo)值以上，反映氣道痙攣緩解程度。哮鳴音與咳嗽頻率通過(guò)聽(tīng)診評(píng)估雙肺哮鳴音是否減弱或消失，并記錄咳嗽發(fā)作頻率是否減少，判斷支氣管舒張治療效果?；顒?dòng)耐力恢復(fù)情況評(píng)估患者日?；顒?dòng)（如行走、對(duì)話(huà)）時(shí)的氣促程度是否減輕，以及是否需要輔助呼吸肌參與呼吸。峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)定期測(cè)量患者呼氣峰流速值，對(duì)比基線(xiàn)數(shù)據(jù)，若PEF改善達(dá)到個(gè)人最佳值的80%以上，提示治療有效。肺功能動(dòng)態(tài)檢測(cè)要點(diǎn)第一秒用力呼氣容積（FEV1）變化通過(guò)肺功能儀動(dòng)態(tài)檢測(cè)FEV1，若數(shù)值持續(xù)上升且接近預(yù)計(jì)值，說(shuō)明氣道阻塞逐步解除。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果在用藥前后進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，若FEV1或PEF改善率超過(guò)12%且絕對(duì)值增加200ml以上，證實(shí)氣道可逆性良好。治療無(wú)效的預(yù)警信號(hào)持續(xù)性低氧血癥經(jīng)氧療后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）仍低于60mmHg，或需高濃度氧維持，提示病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)狀態(tài)改變患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷，可能因嚴(yán)重缺氧或高碳酸血癥導(dǎo)致，需緊急干預(yù)。呼吸肌疲勞征象如胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、輔助呼吸肌顯著參與呼吸，表明通氣功能衰竭，需考慮機(jī)械通氣支持。血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行性升高伴酸中毒，反映肺泡通氣不足，需調(diào)整治療方案。06出院與隨訪患者呼吸困難、喘息等癥狀顯著緩解，肺部聽(tīng)診哮鳴音明顯減少或消失，血氧飽和度維持在正常范圍（≥95%）。呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）達(dá)到個(gè)人最佳值的60%以上，且波動(dòng)幅度小于20%?；颊吣軌蛞?guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)?；颊呒凹覍倬邆浠镜南芾碇R(shí)，能夠識(shí)別急性發(fā)作征兆并采取初步應(yīng)對(duì)措施。出院標(biāo)準(zhǔn)判定條件臨床癥狀穩(wěn)定肺功能改善用藥耐受性良好家庭支持完善指導(dǎo)患者隨身攜帶短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）吸入器，演示正確吸入技巧，確保發(fā)作時(shí)能快速緩解癥狀。急救藥物正確操作告知患者ICS可能引起口腔念珠菌感染，需漱口后使用；LABA過(guò)量可能導(dǎo)致心悸，需嚴(yán)格遵循劑量。藥物副作用監(jiān)測(cè)01020304強(qiáng)調(diào)每日規(guī)律使用ICS或ICS/LABA復(fù)合制劑，即使無(wú)癥狀也需堅(jiān)持，以降低氣道炎癥和發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)?？刂扑幬镆?guī)范使用建議患者記錄用藥時(shí)間、癥狀變化及PEF值，便于復(fù)診時(shí)醫(yī)生評(píng)估療效并調(diào)整方案。用藥記錄與復(fù)診家庭用藥指導(dǎo)要點(diǎn)預(yù)防復(fù)發(fā)教育內(nèi)容教會(huì)患者使用哮喘行動(dòng)計(jì)劃（AAP）