甲狀腺大部切除術(shù)后呼吸困難的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物10年，進(jìn)行性增大2年”入院?；颊?0年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸前右側(cè)一約1-×1-大小腫物，無明顯不適癥狀，未予特殊處理。近2年來自覺腫物逐漸增大，伴吞咽時(shí)輕微異物感，偶有胸悶，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、怕熱多汗、心慌手抖等癥狀。為求進(jìn)一步治療，于2025年5月10日收入我院甲狀腺外科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性甲狀腺疾病史。（二）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。2.?？茩z查：頸前對(duì)稱，右側(cè)甲狀腺可觸及一約3-×4-大小腫物，質(zhì)地中等，邊界清，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)，無壓痛，左側(cè)甲狀腺未觸及明顯異常。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。未聞及血管雜音。3.輔助檢查：①甲狀腺功能：游離T34.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離T415.6pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15ng/mL（正常參考值3-40ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）18IU/mL（正常參考值0-34IU/mL），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。②甲狀腺超聲：甲狀腺右側(cè)葉可見一3.2-×4.1-×2.8-低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少許血流信號(hào)；左側(cè)葉未見明顯異常結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。③頸部CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺右側(cè)葉增大，內(nèi)見類圓形低密度灶，邊界清晰，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化明顯，大小約3.3-×4.2-×2.9-，氣管居中，未見明顯受壓移位，雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。④血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。⑤凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。⑥肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)均正常。⑦心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。⑧胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)疾病及手術(shù)存在一定擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，情緒略顯焦慮。家屬支持系統(tǒng)良好，愿意積極配合治療與護(hù)理。（三）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年5月13日在全麻下行“甲狀腺右側(cè)葉大部切除術(shù)+左側(cè)葉部分切除術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50mL，未輸血。術(shù)中冰凍病理提示：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分濾泡上皮增生。手術(shù)歷時(shí)120分鐘，于14:30術(shù)畢返回病房。術(shù)后帶回頸部引流管一根，接負(fù)壓引流瓶，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約10mL。術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min）、靜脈補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等治療。（四）術(shù)后病情變化與評(píng)估術(shù)后1小時(shí)（15:30），患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。主訴切口疼痛，VAS評(píng)分3分，無呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等不適。頸部引流管引流通暢，引流液淡紅色，量約15mL。術(shù)后3小時(shí)（17:30），患者突然出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率32次/分，伴胸悶、氣促、煩躁不安。查體：口唇無發(fā)紺，頸部切口敷料無明顯滲血，頸部略腫脹，觸之張力稍高。頸部引流管引流液突然增多，呈鮮紅色，1小時(shí)內(nèi)引流量約80mL。心電監(jiān)護(hù)示：心率110次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度95%（吸氧3L/min）。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予加大吸氧流量至5L/min，床邊備氣管切開包、吸痰用物等。術(shù)后3.5小時(shí)（18:00），醫(yī)生查看患者后考慮“甲狀腺術(shù)后創(chuàng)面出血致頸部血腫壓迫氣道”，決定立即行“床邊頸部血腫清除術(shù)”。術(shù)中清除積血約150mL，見右側(cè)甲狀腺殘端小血管出血，予結(jié)扎止血。術(shù)后患者呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至22次/分，心率95次/分，血壓135/80mmHg，血氧飽和度98%（吸氧4L/min）。頸部引流管重新固定，引流通暢，引流液淡紅色，量約20mL。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與頸部血腫壓迫氣道、喉頭水腫有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與頸部血腫壓迫氣道、氣管塌陷、喉頭水腫等因素有關(guān)。3.疼痛與手術(shù)切口創(chuàng)傷、血腫壓迫有關(guān)。4.焦慮與術(shù)后呼吸困難、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)甲狀腺術(shù)后護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：切口感染、低鈣血癥、聲音嘶啞等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-24次/分，血氧飽和度≥95%；頸部血腫得到有效清除，引流管引流通暢，引流液顏色逐漸變淡、量逐漸減少；患者疼痛得到控制，VAS評(píng)分≤3分；焦慮情緒有所緩解。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難、窒息等并發(fā)癥發(fā)生；頸部引流管順利拔除；患者掌握術(shù)后基本護(hù)理知識(shí)，能配合進(jìn)行有效咳嗽、咳痰；切口愈合良好，無感染跡象。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后至出院）：患者并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制；患者掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)及自我護(hù)理技能；患者情緒穩(wěn)定，順利康復(fù)出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后6小時(shí)內(nèi)危機(jī)期護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：術(shù)后返回病房時(shí)，協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)后，改為半坐臥位，床頭抬高30°-45°，以利于呼吸和頸部引流，減輕頸部切口張力。在患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，立即協(xié)助患者取半坐臥位，頭稍前傾，以減輕血腫對(duì)氣道的壓迫。2.呼吸道管理：持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄一次。術(shù)后常規(guī)予吸氧3L/min，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，立即加大吸氧流量至5-6L/min，維持血氧飽和度在95%以上。鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者用手按壓頸部切口兩側(cè)，以減輕咳嗽時(shí)切口疼痛，同時(shí)防止切口裂開。必要時(shí)予超聲霧化吸入（生理鹽水20mL+布地奈德混懸液1mg），每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防喉頭水腫。3.病情觀察與應(yīng)急處理：密切觀察患者頸部有無腫脹、切口敷料滲血情況，以及頸部引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)引流液量較多，一般為淡紅色血性液體，以后逐漸減少。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者引流液突然增多、顏色鮮紅，或頸部明顯腫脹、患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，立即通知醫(yī)生，并做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。床邊備齊氣管切開包、吸痰用物、急救藥品等，確保搶救物品處于應(yīng)急狀態(tài)。本例患者術(shù)后3小時(shí)出現(xiàn)引流液增多、呼吸困難，及時(shí)通知醫(yī)生后行床邊血腫清除術(shù)，術(shù)后密切觀察患者呼吸情況，防止再次出血或其他并發(fā)癥發(fā)生。4.引流管護(hù)理：妥善固定頸部引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，擠壓方法為從引流管遠(yuǎn)端向近端擠壓，防止血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流總量。更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。術(shù)后當(dāng)引流液顏色變淡、量明顯減少（24小時(shí)引流量＜20mL）時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管。本例患者血腫清除術(shù)后，引流液逐漸減少，于術(shù)后2天拔除引流管。5.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估一次。術(shù)后遵醫(yī)囑予靜脈注射氟比洛芬酯50mg，每12小時(shí)一次，以緩解疼痛。同時(shí)，通過與患者聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。當(dāng)患者疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整止痛方案。本例患者術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分3分，經(jīng)上述處理后疼痛得到有效控制。6.心理干預(yù)：患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，情緒緊張、焦慮，護(hù)士應(yīng)及時(shí)陪伴在患者身邊，給予心理支持和安慰，向患者解釋呼吸困難的原因及正在采取的治療措施，緩解患者的恐懼情緒。鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后待患者病情穩(wěn)定后，與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)過程，減輕患者的焦慮情緒。（二）術(shù)后6小時(shí)至3天恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)：繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每1-2小時(shí)記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀復(fù)發(fā)。觀察頸部切口愈合情況，切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、疼痛等感染跡象。觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，以判斷有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。監(jiān)測(cè)患者血鈣水平，術(shù)后每日復(fù)查電解質(zhì)，觀察患者有無手足抽搐、麻木等低鈣血癥表現(xiàn)。本例患者術(shù)后復(fù)查血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.0-2.75mmol/L），無低鈣血癥癥狀。2.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①切口感染：保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。遵醫(yī)囑予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，每日測(cè)體溫4次，如體溫＞38.5℃，及時(shí)查找原因并處理。②低鈣血癥：告知患者術(shù)后避免進(jìn)食高磷食物，如牛奶、蛋黃等。如患者出現(xiàn)手足抽搐、麻木，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射。③喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷：鼓勵(lì)患者多說話，觀察患者聲音有無變化，進(jìn)食時(shí)有無嗆咳。如出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理，如指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，避免嗆咳引起誤吸。3.營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)如患者無惡心、嘔吐等不適，可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。避免進(jìn)食過熱、過硬食物，以防刺激切口引起出血。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸過渡到軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)切口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500mL，以保持呼吸道濕潤(rùn)，促進(jìn)痰液排出。4.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，避免頸部劇烈活動(dòng)。術(shù)后第2天可協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)頸部，避免突然轉(zhuǎn)頭或低頭。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等，以促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，但應(yīng)避免過度活動(dòng)影響切口愈合。5.引流管護(hù)理：繼續(xù)保持引流管通暢，觀察引流液情況。當(dāng)引流液24小時(shí)量＜20mL，顏色為淡黃色或淡紅色時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察患者頸部有無腫脹、呼吸困難等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）術(shù)后4天至出院康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察切口愈合情況，有無感染、裂開等跡象。觀察患者有無呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥表現(xiàn)。指導(dǎo)患者自我觀察病情，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.康復(fù)訓(xùn)練：逐漸增加頸部功能鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部伸展、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)頸部正?；顒?dòng)功能。但應(yīng)注意避免過度勞累，循序漸進(jìn)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜砘顒?dòng)，如散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者術(shù)后避免進(jìn)食過多含碘食物，如海帶、紫菜等，以免影響甲狀腺功能。4.出院指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)，避免提重物。逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月后可恢復(fù)正常工作和生活。②切口護(hù)理：出院后保持切口清潔干燥，避免抓撓切口。術(shù)后7天可拆除切口縫線（如為可吸收線則無需拆線），拆線后如切口無紅腫、滲液，可正常洗澡。③用藥指導(dǎo)：如術(shù)后病理提示甲狀腺功能異常，遵醫(yī)囑服用左甲狀腺素鈉片，告知患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查甲狀腺超聲和甲狀腺功能。如出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞加重、手足抽搐、切口紅腫疼痛等不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。⑤心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、緊張情緒，促進(jìn)身心健康。5.延續(xù)性護(hù)理：建立患者護(hù)理當(dāng)案，記錄患者出院后的康復(fù)情況。通過電hua隨訪的方式，在患者出院后1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者的飲食、睡眠、活動(dòng)情況，以及有無并發(fā)癥發(fā)生。解答患者的疑問，給予必要的護(hù)理指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者加入甲狀腺疾病患者互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，獲得心理支持。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：術(shù)后密切觀察患者生命體征、頸部情況及引流液變化，在患者出現(xiàn)呼吸困難、引流液增多等異常情況時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生，為搶救贏得了寶貴時(shí)間。通過及時(shí)的床邊血腫清除術(shù)，有效緩解了患者的呼吸困難，防止了窒息的發(fā)生。2.應(yīng)急處理能力強(qiáng)：在患者出現(xiàn)危機(jī)情況時(shí)，護(hù)士能夠迅速做出反應(yīng)，立即加大吸氧流量，床邊備齊搶救物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急手術(shù)，整個(gè)搶救過程有條不紊，體現(xiàn)了良好的應(yīng)急處理能力。3.個(gè)性化護(hù)理措施到位：根據(jù)患者的病情變化和個(gè)體差異，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。在疼痛護(hù)理方面，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛；在心理護(hù)理方面，針對(duì)患者不同時(shí)期的情緒變化，給予及時(shí)的心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒。4.多學(xué)科協(xié)作配合良好：在患者的治療與護(hù)理過程中，護(hù)士與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員密切配合，共同制定治療護(hù)理方案，確保了患者的治療效果和護(hù)理質(zhì)量。（二）存在不足1.術(shù)前健康宣教深度不夠：雖然術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了健康宣教，但對(duì)于甲狀腺術(shù)后呼吸困難等并發(fā)癥的具體表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，未能及時(shí)自我識(shí)別并告知醫(yī)護(hù)人員，一定程度上延誤了病情發(fā)現(xiàn)的時(shí)間。2.術(shù)后疼痛管理不夠精細(xì)：雖然術(shù)后給予了止痛藥物，但在患者出現(xiàn)疼痛波動(dòng)時(shí)，未能及時(shí)調(diào)整止痛方案。例如，患者在血腫清除術(shù)后，切口疼痛有所加重，但護(hù)士未能及時(shí)評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生，導(dǎo)致患者疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者康復(fù)期，雖然給予了康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但訓(xùn)練計(jì)劃不夠系統(tǒng)，缺乏具體的訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度和頻率要求，導(dǎo)致患者在進(jìn)行頸部功能鍛煉時(shí)存在盲目性，影響了康復(fù)效果。4.延續(xù)性護(hù)理措施有待完善：目前的延續(xù)性護(hù)理主要以電hua隨訪為主，隨訪內(nèi)容不夠全面，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面的評(píng)估。同時(shí)，隨訪頻率較低，難以滿足患者術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)的需求。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前健康宣教：完善術(shù)前健康宣教內(nèi)容，采用多媒體、圖片、實(shí)物演示等多種方式，向患者詳細(xì)講解甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及具體表現(xiàn)、應(yīng)對(duì)措施等。讓患者及家屬充分了解疾病和手術(shù)，提高患者的自我護(hù)理意識(shí)和能力。術(shù)前組織患者參加甲狀腺疾病知識(shí)講座，邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的信心。2.精細(xì)化術(shù)后疼痛管理：建立完善的疼痛評(píng)估制度，采用VAS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估一次患者