甲狀腺功能減退癥合并高脂血癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張女士，48歲，漢族，某企業(yè)辦公室職員，因“乏力、怕冷、體重增加6個(gè)月，加重伴胸悶1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性甲狀腺疾病及高脂血癥病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后加重，伴怕冷，較前明顯穿增多衣物，夜間睡眠時(shí)需加蓋厚被，同時(shí)發(fā)現(xiàn)體重進(jìn)行性增加，6個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)約8kg，未予重視。近1周上述癥狀加重，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，休息后可緩解，偶有頭暈，無胸痛、心悸，無呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）12.5mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（參考值12-22pmol/L）；血脂：總膽固醇（TC）7.8mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.6mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）5.3mmol/L（參考值2.7-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。門診以“甲狀腺功能減退癥、高脂血癥”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，無煙酒嗜好，規(guī)律作息，辦公室工作，久坐少動(dòng)，飲食偏油膩，每日攝入主食約300g，肉類約150g，蔬菜約200g，水果約100g。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年2月25日?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)年20歲，身體健康。（四）身體評(píng)估體溫36.2℃，脈搏62次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重72kg，體重x（BMI）27.3kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚干燥、粗糙，彈性差，毛發(fā)稀疏，眉毛外1/3脫落。眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.甲狀腺功能：TSH12.5mIU/L，F(xiàn)T32.1pmol/L，F(xiàn)T49.2pmol/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）350IU/ml（參考值0-34IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）280IU/ml（參考值0-115IU/ml）。2.血脂：TC7.8mmol/L，TG2.6mmol/L，LDL-C5.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L（輕度貧血），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。5.心電圖：竇性心律，心率62次/分，大致正常心電圖。6.心臟彩超：各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，心功能EF值65%。7.甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性回聲減低，不均勻，考慮橋本甲狀腺炎可能。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情導(dǎo)致身體不適、體重增加，影響外觀及日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果?；颊呶幕潭葹榇髮W(xué)本科，對(duì)疾病有一定的認(rèn)知，但存在諸多疑問，如藥物服用方法、飲食注意事項(xiàng)等。家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及兒子對(duì)其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理。患者單位同事關(guān)系融洽，工作壓力適中。（七）護(hù)理診斷1.乏力與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)。2.體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致產(chǎn)熱減少有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與代謝率降低、活動(dòng)量減少導(dǎo)致能量消耗減少有關(guān)。4.焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏甲狀腺功能減退癥及高脂血癥的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食及運(yùn)動(dòng)知識(shí)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚干燥、粗糙、彈性差有關(guān)。7.有心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與高脂血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)患者住院期間乏力、怕冷癥狀明顯改善，體重得到有效控制，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，未發(fā)生皮膚完整性受損及心血管并發(fā)癥，出院時(shí)甲狀腺功能及血脂指標(biāo)較入院時(shí)有所改善。（二）具體護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.針對(duì)乏力：患者入院1周內(nèi)乏力癥狀減輕，能夠完成日常生活活動(dòng)，如自行洗漱、進(jìn)食等；2周內(nèi)能夠進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步10-15分鐘。2.針對(duì)體溫過低：患者住院期間體溫維持在36.0-37.0℃，怕冷癥狀緩解，不再需要額外增加過多衣物及被褥。3.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：住院期間患者體重每周下降0.5-1kg，BMI逐漸接近正常范圍；出院時(shí)掌握合理的飲食計(jì)劃。4.針對(duì)焦慮：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情；出院前能夠以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，配合治療及隨訪。5.針對(duì)知識(shí)缺乏：患者入院3天內(nèi)掌握甲狀腺功能減退癥及高脂血癥的病因、臨床表現(xiàn)；1周內(nèi)掌握左甲狀腺素鈉片的服用方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察；2周內(nèi)掌握合理的飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。6.針對(duì)有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：患者住院期間皮膚保持完整，無干燥、瘙癢加重及皮膚破損情況。7.針對(duì)有心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：患者住院期間無胸悶、胸痛、心悸等心血管癥狀加重情況，血壓、心率維持在正常范圍。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日晨起空腹服用。護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解藥物的作用機(jī)制、服用時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)：左甲狀腺素鈉片應(yīng)在早餐前30-60分鐘空腹服用，以保證藥物的充分吸收；不可自行增減劑量或停藥，否則可能導(dǎo)致病情波動(dòng)；常見的不良反應(yīng)包括心悸、手抖、失眠、多汗等，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，告知患者避免與含鐵、鈣、鎂等金屬離子的藥物及食物同服，以免影響藥物吸收，如需服用應(yīng)間隔4小時(shí)以上。護(hù)理人員每日晨間提醒患者服藥，并觀察患者服藥后的反應(yīng)，患者住院期間未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。針對(duì)高脂血癥，遵醫(yī)囑給予阿托伐他汀鈣片10mg口服，每晚睡前服用。向患者講解藥物的作用是降低血脂，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，常見的不良反應(yīng)有肌肉疼痛、肝功能異常等，告知患者定期復(fù)查肝功能及肌酸激酶?；颊叻煤鬅o肌肉疼痛等不適，復(fù)查肝功能ALT、AST均在正常范圍。（二）飲食護(hù)理干預(yù)1.飲食評(píng)估：入院后對(duì)患者進(jìn)行飲食評(píng)估，了解其飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)攝入情況，患者飲食偏油膩，主食及肉類攝入過多，蔬菜、水果攝入不足。2.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量及病情，為其制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。每日總熱量控制在1500-1600kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-25%。具體如下：（1）主食：選擇粗糧為主，如燕麥、糙米、全麥面包等，每日攝入量控制在200-250g，避免精制米面及含糖量高的食物。（2）蛋白質(zhì)：選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉（雞胸肉、魚肉、牛肉）、蛋類、奶制品、豆制品等，每日攝入量約60-70g，其中魚肉每周至少攝入2次，以深海魚為主，如三文魚、鱈魚等，富含不飽和脂肪酸，有助于降低血脂。（3）脂肪：減少飽和脂肪及反式脂肪的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、奶油、黃油等；增加不飽和脂肪的攝入，如橄欖油、茶籽油、堅(jiān)果（核桃、杏仁等，每日不超過10g）。（4）蔬菜：每日攝入蔬菜300-500g，以深色蔬菜為主，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜、紫甘藍(lán)等，富含維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低血脂。（5）水果：每日攝入水果200-350g，選擇低糖水果，如蘋果、梨、柚子、草莓等，避免高糖水果如西瓜、荔枝、龍眼等。（6）其他：保證充足的水分?jǐn)z入，每日飲水量1500-2000ml；避免辛辣、刺激性食物；限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g。3.飲食指導(dǎo)與x：向患者及家屬詳細(xì)講解飲食計(jì)劃的內(nèi)容及重要性，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者準(zhǔn)備飲食。每日三餐前護(hù)士檢查患者的食物是否符合飲食計(jì)劃，對(duì)不符合的食物及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。鼓勵(lì)患者記錄飲食日記，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行指導(dǎo)。患者逐漸適應(yīng)飲食計(jì)劃，能夠主動(dòng)選擇符合要求的食物。（三）運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)1.運(yùn)動(dòng)評(píng)估：入院后對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，患者乏力明顯，BMI超重，初始運(yùn)動(dòng)能力較弱。2.運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情及運(yùn)動(dòng)能力，制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：（1）第一階段（入院1-3天）：以臥床休息為主，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸展運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日2次。（2）第二階段（入院4-7天）：逐漸增加活動(dòng)量，進(jìn)行床邊站立、緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2-3次，根據(jù)患者耐受情況逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。（3）第三階段（入院8-14天）：進(jìn)行輕度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、瑜伽等，每次15-20分鐘，每日2次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者心率控制在（170-年齡）次/分左右，即（170-48）=122次/分，患者無明顯乏力、胸悶為宜。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與x：向患者講解運(yùn)動(dòng)的益處，如改善乏力癥狀、控制體重、降低血脂等。運(yùn)動(dòng)時(shí)由護(hù)士或家屬陪同，確?；颊甙踩＿\(yùn)動(dòng)前進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng)，避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)。觀察患者運(yùn)動(dòng)過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、胸悶、頭暈等癥狀，立即停止運(yùn)動(dòng)，休息片刻?；颊咧饾u適應(yīng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度逐漸增加，乏力癥狀明顯改善。（四）病情監(jiān)測(cè)護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，記錄并觀察其變化?；颊呷朐簳r(shí)體溫36.2℃，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，體溫維持在36.3-36.8℃，怕冷癥狀緩解。脈搏維持在60-65次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，均在正常范圍。2.甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑于入院第3天及出院前復(fù)查甲狀腺功能，入院第3天TSH11.8mIU/L，F(xiàn)T32.3pmol/L，F(xiàn)T49.8pmol/L；出院前TSH8.5mIU/L，F(xiàn)T32.8pmol/L，F(xiàn)T410.5pmol/L，指標(biāo)較入院時(shí)有所改善，遵醫(yī)囑將左甲狀腺素鈉片劑量調(diào)整為50μg口服，每日晨起空腹服用。3.血脂監(jiān)測(cè)：入院第3天及出院前復(fù)查血脂，入院第3天TC7.6mmol/L，TG2.5mmol/L，LDL-C5.1mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；出院前TC6.8mmol/L，TG2.2mmol/L，LDL-C4.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，血脂指標(biāo)較入院時(shí)有所下降。4.體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一臺(tái)體重秤測(cè)量體重，記錄體重變化。患者入院時(shí)體重72kg，住院14天，體重逐漸下降至69kg，BMI降至26.9kg/m2。5.癥狀監(jiān)測(cè)：密切觀察患者乏力、怕冷、胸悶等癥狀的改善情況，每日與患者溝通，了解其主觀感受?；颊咦≡?周后乏力癥狀明顯減輕，能夠自行進(jìn)行日常活動(dòng)；2周后怕冷癥狀基本緩解，胸悶癥狀消失。（五）皮膚護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者皮膚狀況，觀察皮膚的濕度、彈性、有無破損、瘙癢等情況。患者入院時(shí)皮膚干燥、粗糙，彈性差，無破損及瘙癢。2.皮膚護(hù)理措施：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，每日用溫水洗澡，避免使用過熱的水及刺激性強(qiáng)的肥皂、沐浴露；洗澡后涂抹溫和的潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)；選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚；囑患者避免搔抓皮膚，以防皮膚破損。護(hù)士每日檢查患者皮膚狀況，患者住院期間皮膚保持完整，干燥、粗糙情況有所改善。（六）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予關(guān)心與安慰，讓患者感受到被理解和尊重。2.疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)講解甲狀腺功能減退癥及高脂血癥的疾病知識(shí)、治療方法、預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可以控制的，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。3.心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮情緒給予正面引導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，住院期間能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療及護(hù)理。（七）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解甲狀腺功能減退癥及高脂血癥的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥知識(shí)宣教：詳細(xì)講解左甲狀腺素鈉片及阿托伐他汀鈣片的服用方法、劑量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。告知患者左甲狀腺素鈉片需要長(zhǎng)期服用，定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整劑量。3.飲食知識(shí)宣教：再次強(qiáng)化飲食計(jì)劃的內(nèi)容，指導(dǎo)患者及家屬如何合理搭配食物，選擇健康的烹飪方式，如蒸、煮、燉、拌等，避免油炸、燒烤等方式。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期健康的飲食習(xí)慣。4.運(yùn)動(dòng)知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)自身情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、游泳、騎自行車等。告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全，避免過度勞累。5.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括甲狀腺功能、血脂、肝功能等，復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每6-12個(gè)月復(fù)查一次。如有不適癥狀，如乏力、怕冷加重、胸悶、心悸等，應(yīng)及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院14天，經(jīng)過上述全面的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理成效?；颊叻αΑ⑴吕?、胸悶癥狀明顯改善，體溫維持在正常范圍，體重下降3kg，BMI降至26.9kg/m2。甲狀腺功能指標(biāo)較入院時(shí)有所改善，TSH從12.5mIU/L降至8.5mIU/L，F(xiàn)T3從2.1pmol/L升至2.8pmol/L，F(xiàn)T4從9.2pmol/L升至10.5pmol/L；血脂指標(biāo)也有所下降，TC從7.8mmol/L降至6.8mmol/L，TG從2.6mmol/L降至2.2mmol/L，LDL-C從5.3mmol/L降至4.5mmol/L，HDL-C從1.0mmol/L升至1.1mmol/L?；颊呓箲]情緒緩解，能夠以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，掌握了疾病相關(guān)知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食及運(yùn)動(dòng)知識(shí)，皮膚保持完整，未發(fā)生心血管并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。（二）存在的問題1.患者對(duì)疾病的長(zhǎng)期管理認(rèn)識(shí)不足：雖然患者住院期間掌握了相關(guān)知識(shí)，但對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥、飲食控制及運(yùn)動(dòng)的重要性認(rèn)識(shí)還不夠深入，存在出院后自行調(diào)整治療方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.飲食干預(yù)的依從性有待提高：患者在住院期間能夠遵守飲食計(jì)劃，但出院后回到家庭環(huán)境中，可能會(huì)受到家庭飲食習(xí)慣、社交場(chǎng)合等因素的影響，導(dǎo)致飲食控制依從性下降。3.運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的個(gè)性化程度不夠：雖然根據(jù)患者的病情制定了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，但在運(yùn)動(dòng)方式的選擇上還不夠豐富，未能充分考慮患者的個(gè)人興趣愛好，可能影響患者出院后運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性。4.出院后的隨訪機(jī)制不夠完善：目前僅告知患者定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，但缺乏有效的隨訪跟蹤措施，無法及時(shí)