甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，48歲，因“反復(fù)心慌、手抖伴乏力3月余，加重1周”于2025年10月8日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。平素月經(jīng)規(guī)律，育有1子，身體健康。家族中其母親患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥，無心臟病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后稍緩解，伴雙手不自主震顫，以細(xì)微震顫為主，持物時明顯，同時出現(xiàn)全身乏力，活動耐力下降，日常行走200米即感疲勞、氣短。伴有怕熱、多汗，夜間睡眠時出汗明顯，需更換衣物2-3次；食欲亢進(jìn)，每日進(jìn)食4-5餐，但體重較前下降約5kg（入院前體重52kg，3個月前體重57kg）；情緒易激動，與家人溝通時易出現(xiàn)煩躁、易怒表現(xiàn)。1周前上述癥狀明顯加重，心慌發(fā)作頻繁，夜間不能平臥，偶感胸悶、胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解，遂來我院就診，門診行心電圖檢查示“心房顫動，心室率125次/分”，甲狀腺功能檢查示“FT38.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T425.6pmol/L（正常參考值12.0-22.0pmol/L），TSH0.02mIU/L（正常參考值0.27-4.20mIU/L）”，門診以“甲狀腺功能亢進(jìn)癥，心房顫動”收入我科。（三）既往史與個人史患者于2023年5月因“甲狀腺腫大、心慌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予甲巰咪唑片10mg口服，每日3次治療，服藥1年后自行停藥，未定期復(fù)查甲狀腺功能。個人史：無吸煙、飲酒史，無長期接觸放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物史，職業(yè)為教師，近期工作壓力較大。（四）體格檢查體溫37.2℃，脈搏128次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神緊張，皮膚潮濕，雙手細(xì)微震顫（+）。眼球無突出，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，表面光滑，可聞及血管雜音。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-）。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5-，搏動增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大，心率128次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀（脈率105次/分，心率128次/分），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L；腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；甲狀腺功能：FT38.2pmol/L，F(xiàn)T425.6pmol/L，TSH0.02mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）35IU/mL（正常參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）28IU/mL（正常參考值0-115IU/mL）；促甲狀腺素受體抗體（TRAb）25U/L（正常參考值0-1.75U/L）；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.心電圖：心房顫動，心室率125次/分，ST-T段未見明顯異常。3.心臟超聲：左心房內(nèi)徑38mm（正常參考值27-38mm），左心室舒張末期內(nèi)徑52mm（正常參考值35-50mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%（正常參考值50%-70%），室間隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，心包腔未見液性暗區(qū)。4.甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，回聲不均勻，血流信號豐富，呈“火海征”。5.動態(tài)心電圖：全程心房顫動，平均心室率110次/分，最快心室率150次/分（發(fā)生于活動時），最慢心室率75次/分（發(fā)生于夜間睡眠時），可見偶發(fā)室性早搏（5次/24h），ST-T段未見動態(tài)改變。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.活動無耐力與甲狀腺激素過多導(dǎo)致機(jī)體代謝率增高、心肌耗氧量增加及心房顫動致心輸出量減少有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與甲狀腺功能亢進(jìn)所致的雙手震顫、肌無力有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺激素過多導(dǎo)致代謝率增高、營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加及食欲亢進(jìn)但吸收利用障礙有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及對疾病知識缺乏有關(guān)。5.知識缺乏與對甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動的疾病知識、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、血栓栓塞、甲狀腺危象、電解質(zhì)紊亂。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒樱ㄈ缧凶?00米）而無明顯心慌、乏力癥狀。2.患者住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重在住院期間增加1-2kg，血清白蛋白、血紅蛋白水平維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬能夠掌握甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動的疾病知識、治療藥物的作用及注意事項(xiàng)、自我護(hù)理方法。6.患者住院期間無心力衰竭、血栓栓塞、甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.活動無耐力的護(hù)理：（1）評估患者活動耐力水平，根據(jù)患者心慌、乏力癥狀的嚴(yán)重程度制定個性化的活動計(jì)劃，初期以臥床休息為主，逐漸增加活動量，如床上翻身、坐起、床邊站立、室內(nèi)行走、室外行走等，每次活動時間從5-10分鐘開始，逐漸延長至15-30分鐘，每日2-3次。（2）活動過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是心率、心律變化，若出現(xiàn)心率超過120次/分、心慌明顯加重、胸悶、氣短等癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者臥床休息，并通知醫(yī)生。（3）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持病室溫度適宜（20-22℃），避免過熱環(huán)境加重出汗和疲勞。（4）指導(dǎo)患者合理安排休息與活動時間，避免過度勞累，保證充足的睡眠（每日7-8小時）。2.有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）保持病室環(huán)境安全，地面保持干燥、整潔，無障礙物，走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，床頭放置呼叫器。（2）指導(dǎo)患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。（3）協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，對于雙手震顫明顯的患者，提供輔助餐具，如帶吸盤的碗、防滑墊等，避免患者自行持拿熱水杯、銳器等物品。（4）加強(qiáng)巡視，每1-2小時巡視一次患者，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的安全隱患。（5）向患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床的重要性，提高其安全意識。3.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等，每日熱量攝入約12552-14644kJ（3000-3500kcal）。（3）避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚、海蝦等，食用無碘鹽。（4）指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，細(xì)嚼慢咽，以促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。（5）鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000-3000mL，以補(bǔ)充因多汗丟失的水分，但心衰患者需遵醫(yī)囑控制飲水量。（6）定期監(jiān)測患者體重變化，每周稱重1-2次，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。4.焦慮的護(hù)理：（1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解患者焦慮的原因。（2）向患者講解甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動的疾病知識、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病是可以控制的，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。（3）鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解緊張情緒。（5）必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物治療，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5.知識缺乏的護(hù)理：（1）制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解。（2）向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案及常見并發(fā)癥。（3）指導(dǎo)患者正確服用藥物，包括藥物的名稱、劑量、用法、作用及注意事項(xiàng)，如甲巰咪唑可能引起白細(xì)胞減少、肝功能損害，需定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能；美托洛爾可能引起心率減慢、血壓下降，需監(jiān)測心率和血壓；華法林需定期監(jiān)測INR值，避免食用影響藥效的食物等。（4）指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如監(jiān)測心率、心律、體重、出汗情況、情緒變化等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（5）向患者及家屬發(fā)放健康教育資料，如疾病手冊、用藥指導(dǎo)ka等，便于患者隨時查閱。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：（1）心力衰竭：密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸、尿量及下肢水腫情況，觀察有無呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（2）血栓栓塞：評估患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，如CHA?DS?-VASc評分（患者女性，48歲，無高血壓、糖尿病、心衰、卒中史，CHA?DS?-VASc評分為1分）。遵醫(yī)囑給予抗凝治療，如華法林，定期監(jiān)測INR值，維持INR在2.0-3.0之間。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免長時間臥床，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察有無下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及意識障礙、肢體活動障礙等血栓栓塞表現(xiàn)。（3）甲狀腺危象：密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、意識狀態(tài)等，觀察有無高熱（體溫超過39℃）、心率加快（超過140次/分）、煩躁不安、譫妄、昏迷等甲狀腺危象表現(xiàn)。避免感染、創(chuàng)傷、精神刺激、過度勞累等誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等，避免使用阿司匹林降溫。（4）電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，尤其是血鉀、血鈉，觀察有無低鉀血癥引起的肌無力、心律失常，低鈉血癥引起的乏力、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等（根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整）。遵醫(yī)囑給予電解質(zhì)補(bǔ)充治療，并觀察治療效果。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院時心慌、手抖明顯，心率128次/分，心律絕對不齊，脈搏短絀。立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，吸氧2L/min。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、心電圖、心臟超聲等。給予臥床休息，協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱等，避免患者自行活動導(dǎo)致受傷。飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素的無碘飲食，如早餐為牛奶、雞蛋、全麥面包，午餐為瘦肉、青菜、米飯，晚餐為魚類、豆腐、蔬菜等，每日加餐2次，如水果、堅(jiān)果等。治療上，遵醫(yī)囑給予甲巰咪唑片10mg口服，每日3次，抑制甲狀腺激素合成；美托洛爾緩釋片23.75mg口服，每日1次，控制心室率；華法林片2.5mg口服，每日1次，抗凝治療。用藥后密切觀察患者的反應(yīng)，監(jiān)測心率變化，入院第2天患者心率降至105次/分，心慌癥狀有所緩解。同時，與患者溝通，了解其焦慮原因主要為擔(dān)心疾病預(yù)后和治療效果，向患者講解疾病的相關(guān)知識和治療方案，鼓勵患者積極配合治療，患者情緒逐漸穩(wěn)定。入院第3天，患者雙手震顫較前減輕，可自行持物，活動耐力略有提高，可在床邊站立5分鐘。復(fù)查血常規(guī)、肝功能未見異常，電解質(zhì)血鉀3.9mmol/L。繼續(xù)給予原治療方案，調(diào)整活動計(jì)劃為每日室內(nèi)行走2次，每次10分鐘。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）患者心慌癥狀明顯緩解，心率維持在85-95次/分，心律仍為心房顫動?；顒幽土χ饾u提高，可室內(nèi)行走30分鐘，無明顯乏力癥狀。體重較入院時增加0.5kg。繼續(xù)給予甲巰咪唑、美托洛爾、華法林治療，監(jiān)測INR值為1.5，遵醫(yī)囑將華法林劑量調(diào)整為3mg口服，每日1次。加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的作用及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測心率和血壓，每日早晚各測量1次，并記錄下來。指導(dǎo)患者避免食用含碘豐富的食物，告知患者食用無碘鹽的重要性?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識，表示會積極配合。密切觀察患者有無并發(fā)癥表現(xiàn)，體溫維持在36.5-37.0℃，無高熱；呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難；下肢無水腫，尿量正常；電解質(zhì)血鉀4.0mmol/L，無電解質(zhì)紊亂跡象。繼續(xù)保持病室環(huán)境安全，患者未發(fā)生受傷事件。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-14天）患者心慌、手抖癥狀基本消失，心率維持在75-85次/分，心律仍為心房顫動?；顒幽土α己?，可室外行走500米，無明顯不適。體重較入院時增加1.2kg，營養(yǎng)狀況改善。復(fù)查甲狀腺功能：FT36.0pmol/L，F(xiàn)T420.5pmol/L，TSH0.15mIU/L，甲狀腺功能較前明顯改善。INR值為2.2，達(dá)到抗凝治療目標(biāo)范圍，繼續(xù)給予華法林3mg口服，每日1次。進(jìn)一步加強(qiáng)自我護(hù)理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后的飲食、活動、用藥及復(fù)查計(jì)劃。告知患者出院后需堅(jiān)持服用甲巰咪唑，不可自行停藥，定期復(fù)查甲狀腺功能（出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查1次）；繼續(xù)服用美托洛爾控制心室率，監(jiān)測心率，若心率低于60次/分，及時就醫(yī)；服用華法林期間定期復(fù)查INR值（每周1次，穩(wěn)定后每2-4周1次），避免食用菠菜、西蘭花、動物肝臟等影響藥效的食物，避免受傷出血。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免過度勞累和精神刺激，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，情緒穩(wěn)定，能夠熟練掌握自我護(hù)理方法，具備出院后的自我管理能力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個案中，通過對患者進(jìn)行全面的評估，制定并實(shí)施了針對性的護(hù)理計(jì)劃，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊呋顒幽土χ饾u提高，從入院時臥床休息到出院時可室外行走500米；住院期間無受傷事件發(fā)生；營養(yǎng)狀況改善，體重增加1.2kg；焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬掌握了疾病知識和自我護(hù)理方法；住院期間無心力衰竭、血栓栓塞、甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。（二）存在問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和自我護(hù)理方法，但對于一些細(xì)節(jié)問題，如華法林與其他藥物的相互作用、甲狀腺功能亢進(jìn)的長期管理等方面的講解還不夠深入，患者及家屬可能存在理解不透徹的情況。2.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者住院初期，對其焦慮情緒進(jìn)行了干預(yù)，但在住院后期，由于患者病情好轉(zhuǎn)，對心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，未能