甲狀腺結(jié)節(jié)合并超聲引導(dǎo)穿刺后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，于2025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，近期增大伴頸部不適1月”入院。患者3年前體檢行甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約0.8-×0.6-，當(dāng)時(shí)超聲提示為良性結(jié)節(jié)（TI-RADS2類），醫(yī)生建議定期隨訪觀察。近1月來(lái)，患者自覺(jué)頸部有輕微壓迫感，偶伴吞咽時(shí)異物感，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、心慌、手抖、體重明顯變化等癥狀。為進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“甲狀腺結(jié)節(jié)”收入內(nèi)分泌科。（二）現(xiàn)病史患者入院前1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部不適，主要表現(xiàn)為右側(cè)頸部輕微脹痛，吞咽時(shí)癥狀稍明顯，無(wú)放射性疼痛。自行觸摸頸部未觸及明顯腫塊增大，但壓迫感逐漸明顯。既往無(wú)甲狀腺疾病病史，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。甲狀腺視診：頸部對(duì)稱，無(wú)明顯腫脹；觸診：右側(cè)甲狀腺可觸及一約1.5-×1.2-結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，邊界尚清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，左側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：2025年3月8日門(mén)診甲狀腺功能檢查示：促甲狀腺激素（TSH）2.35mIU/L（參考值0.27-4.20mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.52pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.8pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）15.2IU/mL（參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）8.6IU/mL（參考值0-60IU/mL），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。甲狀腺超聲檢查示：甲狀腺右側(cè)葉中部可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.6-×1.3-×1.1-，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)細(xì)小鈣化點(diǎn)，縱橫比>1，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)少量血流信號(hào)，超聲分類為T(mén)I-RADS4B類，提示結(jié)節(jié)惡性可能性中等（10%-50%）。左側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯異常。頸部淋巴結(jié)超聲示雙側(cè)頸部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)年20歲，體健。家族史：父母健在，否認(rèn)甲狀腺疾病及其他遺傳性疾病史，否認(rèn)惡性腫瘤家族史。（四）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍。頸部右側(cè)甲狀腺區(qū)可觸及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，吞咽時(shí)略有不適。皮膚黏膜完整，無(wú)黃染、皮疹。心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。2.心理評(píng)估：患者因結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確，擔(dān)心為惡性腫瘤，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為58分（中度焦慮）。對(duì)超聲引導(dǎo)穿刺檢查的過(guò)程、疼痛程度、并發(fā)癥等存在擔(dān)憂，反復(fù)向護(hù)士詢問(wèn)相關(guān)問(wèn)題，睡眠質(zhì)量稍差，夜間易醒。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者配偶及兒子對(duì)其病情較為關(guān)心，愿意陪同就診并提供情感支持?；颊哂蟹€(wěn)定的工作和良好的人際關(guān)系，朋友也能給予一定的關(guān)心和幫助。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及穿刺檢查結(jié)果有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)、超聲引導(dǎo)穿刺檢查的相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。3.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與超聲引導(dǎo)穿刺操作損傷血管有關(guān)。4.疼痛：與穿刺操作及穿刺后*局部組織損傷有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與穿刺操作破壞皮膚黏膜完整性有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（穿刺前及穿刺后24小時(shí)內(nèi)）：患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下?；颊吣軌蛘莆占谞钕俳Y(jié)節(jié)及超聲引導(dǎo)穿刺檢查的相關(guān)知識(shí)，能夠正確配合穿刺操作。穿刺后無(wú)明顯出血，*局部壓迫止血有效，穿刺部位無(wú)血腫形成?；颊叽┐滩课惶弁丛u(píng)分≤3分（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法NRS）。穿刺部位無(wú)感染跡象，如紅、腫、熱、痛及分泌物等。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能夠正確進(jìn)行穿刺后的自我護(hù)理，包括穿刺部位保護(hù)、癥狀觀察等?；颊吣軌蛞云胶偷男膽B(tài)等待病理檢查結(jié)果，并了解后續(xù)治療及隨訪計(jì)劃。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.心理護(hù)理：采用傾聽(tīng)、溝通、健康教育等方式緩解患者焦慮情緒，介紹成功案例，給予心理支持。2.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)、超聲引導(dǎo)穿刺的目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等。3.穿刺前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如凝血功能、血常規(guī)等；指導(dǎo)患者穿刺前體位訓(xùn)練；準(zhǔn)備穿刺所需物品；做好穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。4.穿刺中配合：協(xié)助患者保持正確體位，密切觀察患者生命體征及面色、表情等變化，及時(shí)給予心理安慰，配合醫(yī)生完成穿刺操作。5.穿刺后護(hù)理：密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫形成；指導(dǎo)患者正確按壓穿刺部位；觀察患者疼痛情況，必要時(shí)給予止痛處理；加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者穿刺后飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)護(hù)理患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護(hù)士，介紹病房設(shè)施的使用方法，減輕患者的陌生感。主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)穿刺檢查的必要性，告知患者目前結(jié)節(jié)雖為T(mén)I-RADS4B類，但并非一定為惡性，穿刺檢查可以明確診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)，緩解患者對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的擔(dān)憂。同時(shí)，將患者的情況及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，共同制定護(hù)理計(jì)劃。（二）穿刺前護(hù)理1.健康教育：責(zé)任護(hù)士采用一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放視頻等方式，向患者及家屬詳細(xì)介紹超聲引導(dǎo)穿刺檢查的過(guò)程：患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，充分暴露頸部；醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)行*局部消毒、麻醉后，用穿刺針抽取結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理檢查。告知患者穿刺過(guò)程中可能會(huì)有輕微的脹痛感，但持續(xù)時(shí)間較短，一般幾分鐘即可完成。同時(shí)，講解穿刺前的注意事項(xiàng)：穿刺前需禁食禁水4小時(shí)，避免穿刺時(shí)嘔吐引起窒息；穿刺前需取下頸部佩戴的飾品，如項(xiàng)鏈等；穿刺前一天需洗澡，保持頸部皮膚清潔。向患者介紹穿刺可能的并發(fā)癥，如出血、血腫、疼痛、感染等，并說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取相應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，讓患者做到心中有數(shù)，減少擔(dān)憂。2.術(shù)前檢查協(xié)助：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能（凝血酶原時(shí)間PT12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間APTT35.2秒，均在正常范圍）、傳染病篩查等術(shù)前檢查，確保患者無(wú)穿刺禁忌證。3.體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿刺體位訓(xùn)練，即仰臥位，肩部墊高，頭后仰，保持頸部伸展?fàn)顟B(tài)，每次訓(xùn)練時(shí)間從5分鐘逐漸增加至15-20分鐘，以提高患者穿刺時(shí)的體位耐受性，避免因體位不適影響穿刺操作。4.心理護(hù)理加強(qiáng)：穿刺前一天，責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，了解其情緒變化，患者仍有輕微焦慮，SAS評(píng)分為52分。護(hù)士向患者介紹穿刺醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備，展示穿刺成功的案例圖片，給予患者鼓勵(lì)和信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次深呼吸5-6次，每天訓(xùn)練3-4次，幫助患者緩解緊張情緒。患者配偶也積極配合，給予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。5.物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好超聲引導(dǎo)穿刺所需的物品，如穿刺針、注射器、消毒用品、麻醉藥品、無(wú)菌敷料、止血帶等，并檢查物品的有效期和無(wú)菌狀態(tài)。（三）穿刺中護(hù)理2025年3月12日上午10:00，患者在超聲科進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺檢查。責(zé)任護(hù)士陪同患者前往超聲科，協(xié)助患者躺在檢查床上，取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，充分暴露頸部。護(hù)士站在患者身旁，握住患者的手，給予心理安慰，告知患者穿刺即將開(kāi)始，如有不適及時(shí)告知。醫(yī)生對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生抽取*局部麻醉藥（2%利多ka因5mL），醫(yī)生進(jìn)行*局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺操作。穿刺過(guò)程中，護(hù)士密切觀察患者的生命體征（體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg）及面色、表情變化，患者表情略顯緊張，但無(wú)明顯不適。護(hù)士不斷給予鼓勵(lì)和安慰，指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸，不要吞咽和移動(dòng)頭部。穿刺過(guò)程持續(xù)約8分鐘，共抽取3條組織標(biāo)本，送病理檢查。穿刺結(jié)束后，醫(yī)生用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位5分鐘，護(hù)士協(xié)助觀察穿刺部位有無(wú)出血，確認(rèn)無(wú)出血后，用無(wú)菌敷料覆蓋，并用膠布固定。（四）穿刺后護(hù)理1.出血觀察與護(hù)理：穿刺后，陪同患者返回病房，指導(dǎo)患者取半臥位，頭部稍偏向一側(cè)，避免劇烈活動(dòng)。告知患者穿刺部位需按壓30分鐘，期間不要隨意松開(kāi)手。責(zé)任護(hù)士每10分鐘觀察一次穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹，記錄穿刺部位情況。30分鐘后，松開(kāi)按壓的手，觀察穿刺部位無(wú)明顯滲血，*局部皮膚稍紅，無(wú)腫脹。之后每1小時(shí)觀察一次穿刺部位，直至穿刺后24小時(shí)。穿刺后2小時(shí)，患者穿刺部位出現(xiàn)少量滲血，護(hù)士立即用無(wú)菌紗布重新按壓穿刺部位15分鐘，滲血停止。告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏、吞咽動(dòng)作過(guò)大，避免頸部劇烈活動(dòng)，防止再次出血。2.疼痛護(hù)理：穿刺后，患者主訴穿刺部位有輕微脹痛感，采用NRS評(píng)分法評(píng)分為2分。護(hù)士告知患者疼痛為穿刺后的正常反應(yīng)，一般會(huì)在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸緩解，指導(dǎo)患者放松心情，避免過(guò)度關(guān)注疼痛。如果疼痛加重，可及時(shí)告知護(hù)士，給予相應(yīng)的處理?；颊弑硎纠斫?，未給予止痛藥物，疼痛逐漸減輕，穿刺后6小時(shí)，疼痛評(píng)分降至1分，穿刺后24小時(shí)，疼痛基本消失。3.感染預(yù)防護(hù)理：保持穿刺部位敷料清潔干燥，告知患者不要自行取下敷料，避免穿刺部位接觸水。護(hù)士每天觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛及分泌物等感染跡象。穿刺后第二天，更換穿刺部位敷料時(shí)，觀察穿刺部位皮膚無(wú)紅腫，無(wú)分泌物，愈合良好。4.飲食與活動(dòng)護(hù)理：穿刺后2小時(shí)，患者無(wú)惡心、嘔吐等不適，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、面條等，避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激性食物，防止刺激穿刺部位，引起不適或出血。穿刺后24小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)患者臥床休息，避免頸部劇烈活動(dòng)，如轉(zhuǎn)頭過(guò)快、低頭、仰頭過(guò)度等，可適當(dāng)進(jìn)行輕微的活動(dòng)，如緩慢散步。24小時(shí)后，可逐漸增加活動(dòng)量，但仍需避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5.心理護(hù)理：穿刺后，患者擔(dān)心病理檢查結(jié)果，焦慮情緒略有反復(fù)，SAS評(píng)分為51分。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，告知患者病理檢查結(jié)果一般需要3-5天才能出來(lái)，在此期間要保持良好的心態(tài)，過(guò)度焦慮不利于身體恢復(fù)。鼓勵(lì)患者與家人、朋友多溝通，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒?；颊弑硎緯?huì)積極調(diào)整心態(tài)，等待檢查結(jié)果。（五）出院前護(hù)理患者穿刺后恢復(fù)良好，穿刺部位無(wú)出血、感染等并發(fā)癥，于2025年3月15日出院。出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：穿刺部位護(hù)理：繼續(xù)保持穿刺部位清潔干燥，2天后可取下敷料，觀察穿刺部位愈合情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：出院后飲食恢復(fù)正常，但仍需避免辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持營(yíng)養(yǎng)均衡?；顒?dòng)指導(dǎo)：出院后可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，但1周內(nèi)避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。癥狀觀察：出院后注意觀察有無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部腫脹、疼痛加重等癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)。隨訪指導(dǎo)：告知患者病理檢查結(jié)果出來(lái)后，及時(shí)到門(mén)診復(fù)診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病理結(jié)果制定后續(xù)治療或隨訪計(jì)劃。囑咐患者定期進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，監(jiān)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)變化情況。同時(shí)，為患者留下科室的咨詢電hua，方便患者有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)聯(lián)系?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的悉心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用了傾聽(tīng)、溝通、健康教育、放松訓(xùn)練、成功案例分享等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，并且根據(jù)患者的情緒變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，取得了良好的效果?；颊叩慕箲]評(píng)分從入院時(shí)的58分降至出院前的51分，焦慮情緒得到有效緩解。2.全面的健康教育：采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放視頻等，內(nèi)容涵蓋了甲狀腺結(jié)節(jié)、超聲引導(dǎo)穿刺的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等，使患者能夠全面了解疾病和檢查過(guò)程，提高了患者的配合度和自我護(hù)理能力。3.細(xì)致的穿刺后觀察與護(hù)理：穿刺后密切觀察患者的穿刺部位情況、生命體征及癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了穿刺后少量滲血的情況，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，對(duì)患者的疼痛、飲食、活動(dòng)等方面進(jìn)行了細(xì)致的護(hù)理，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估工具單一：本次護(hù)理中僅采用了數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，雖然該方法簡(jiǎn)單易行，但缺乏對(duì)疼痛性質(zhì)、部位等方面的詳細(xì)評(píng)估，可能會(huì)影響疼痛護(hù)理的針對(duì)性。2.出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖然對(duì)患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，并留下了咨詢電hua，但缺乏系統(tǒng)的出院隨訪計(jì)劃，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的恢復(fù)情況和病理檢查結(jié)果后的心理狀態(tài)及后續(xù)治療配合情況。3.患者對(duì)疾病的認(rèn)知深度不足：雖然患者掌握了甲狀腺結(jié)節(jié)和穿刺檢查的基本知識(shí)，但對(duì)結(jié)節(jié)的病理類型、后續(xù)治療方案等方面的認(rèn)知還不夠深入，可能會(huì)影響患者對(duì)后續(xù)治療的理解和配合。（三）改進(jìn)措施1.豐富疼痛評(píng)估工具：在今后的護(hù)理工作中，可采用綜合疼痛評(píng)估工具，如疼痛評(píng)估x（FPS-R）結(jié)合疼痛性質(zhì)描述等，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定更具針對(duì)性的疼痛護(hù)理措施。2.建立完善的出院隨訪機(jī)制：制定系統(tǒng)的出院隨訪計(jì)劃，采用電hua隨訪、微xin隨訪、