結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并頸部壓迫感的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，女性，48歲，漢族，某企業(yè)辦公室職員。因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物5年，加重伴吞咽困難、胸悶3個月”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認家族性甲狀腺疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前體檢時行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，大小約1.0-×0.8-，當時無明顯自覺癥狀，醫(yī)生建議定期隨訪觀察。患者遵醫(yī)囑每半年復(fù)查一次甲狀腺超聲，結(jié)節(jié)緩慢增大。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部憋脹感，伴吞咽固體食物時明顯不適，偶有胸悶、氣短，活動后癥狀加重，夜間平臥時自覺呼吸稍費力。為求進一步診治來我院就診，門診以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲較前略有下降，睡眠質(zhì)量受影響，二便正常，體重近3個月下降約3kg。（三）身體評估入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?97%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重62kg，BMI23.6kg/m2。患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。頸部對稱，頸軟無抵抗，甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，可觸及多個大小不等結(jié)節(jié)，左側(cè)葉最大結(jié)節(jié)約3.5-×2.5-，右側(cè)葉最大結(jié)節(jié)約2.8-×2.0-，結(jié)節(jié)質(zhì)地中等，邊界清，活動度可，無壓痛。未聞及血管雜音。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.甲狀腺超聲（2025年3月8日，我院門診）：甲狀腺雙側(cè)葉體積增大，形態(tài)飽滿，左側(cè)葉大小約5.8-×3.2-×2.8-，右側(cè)葉大小約5.2-×3.0-×2.5-，峽部厚約0.6-。雙側(cè)葉內(nèi)可見多個混合回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)葉較大者位于下極，大小約3.5-×2.5-×2.2-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見點狀強回聲，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號；右側(cè)葉較大者位于中極，大小約2.8-×2.0-×1.8-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，CDFI示其內(nèi)可見中等量血流信號。甲狀腺周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)伴鈣化）。2.甲狀腺功能檢查（2025年3月9日，我院門診）：促甲狀腺激素（TSH）2.35mIU/L（參考值0.27-4.20mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.45pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.8pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白（Tg）85ng/mL（參考值3-40ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）15IU/mL（參考值0-34IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20IU/mL（參考值0-60IU/mL）。3.血常規(guī)（2025年3月10日，入院時）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。4.凝血功能（2025年3月10日，入院時）：凝血酶原時間（PT）11.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L。5.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂（2025年3月10日，入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，間接膽紅素（IBIL）10μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）75μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，血糖5.4mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.1mmol/L。6.胸部X線片（2025年3月10日，入院時）：雙肺野清晰，肺紋理走向自然，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。7.電子喉鏡檢查（2025年3月11日）：雙側(cè)聲帶黏膜光滑，運動良好，閉合佳，未見明顯異常。（五）心理社會評估患者為中年女性，從事辦公室工作，文化程度為大學本科。對疾病認知程度一般，了解甲狀腺結(jié)節(jié)但對其合并頸部壓迫感的嚴重性認識不足，擔心結(jié)節(jié)性質(zhì)及手術(shù)風險，存在焦慮情緒，入院時焦慮自評x（SAS）評分為58分（中度焦慮）?；颊呒彝リP(guān)系和睦，丈夫及子女對其關(guān)心體貼，經(jīng)濟條件良好，醫(yī)療費用無壓力。患者單位同事給予較多關(guān)心和支持，社會支持系統(tǒng)完善。（六）護理診斷1.氣體交換受損與甲狀腺腫大壓迫氣管有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導致進食減少有關(guān)。3.焦慮與擔心疾病預(yù)后及手術(shù)風險有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后護理知識。5.有受傷的風險與術(shù)后可能出現(xiàn)的出血、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）針對氣體交換受損的護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上，胸悶、氣短癥狀緩解。2.護理措施：（1）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每4小時監(jiān)測一次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）指導患者采取半坐臥位或高枕臥位，以減輕甲狀腺對氣管的壓迫，改善呼吸。（3）保持病室空氣流通，溫濕度適宜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。（4）避免患者劇烈活動，減少耗氧量，防止加重呼吸困難。（5）準備好急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氧氣等，以備急需。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍內(nèi)。2.護理措施：（1）評估患者吞咽困難程度，根據(jù)情況給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。（2）指導患者少食多餐，細嚼慢咽，避免進食過冷、過熱、過硬及辛辣刺激性食物，以減輕吞咽不適。（3）每周測量體重一次，監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化。（4）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注氨基酸、維生素等，必要時請營養(yǎng)科會診，制定個性化營養(yǎng)方案。（三）針對焦慮的護理計劃與目標1.護理目標：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。2.護理措施：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因，給予心理疏導和情感支持。（2）向患者詳細講解結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的疾病知識、治療方案及手術(shù)的必要性、安全性和術(shù)后恢復(fù)情況，介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）鼓勵患者表達內(nèi)心感受，教會患者放松技巧，如深呼吸、漸進式肌肉放松、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（4）爭取家屬和社會支持，鼓勵家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，減輕患者心理負擔。（四）針對知識缺乏的護理計劃與目標1.護理目標：患者能夠復(fù)述結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后護理要點，掌握自我護理方法。2.護理措施：（1）采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、圖片展示等多種方式向患者進行健康宣教。（2）術(shù)前向患者講解手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)前準備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準備、藥物準備等）及注意事項。（3）術(shù)后向患者講解傷口護理方法、引流管護理要點、飲食過渡方法、活動原則及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。（4）定期評估患者知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行強化指導。（五）針對有受傷風險的護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間未發(fā)生出血、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。2.護理措施：（1）術(shù)后密切觀察傷口有無滲血、滲液，頸部有無腫脹，監(jiān)測生命體征變化，每2小時監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）觀察患者聲音有無嘶啞、飲水有無嗆咳，判斷有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。（3）監(jiān)測患者血清鈣水平，觀察有無手足抽搐、麻木等低鈣血癥表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予鈣劑補充。（4）指導患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、嘔吐、頸部過度活動，防止傷口出血。（5）向患者及家屬講解并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，提高其自我觀察能力。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患者入院后，責任護士熱情接待，介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，完成各項入院評估。遵醫(yī)囑為患者測量生命體征，建立靜脈通路，完善各項實驗室及影像學檢查。針對患者胸悶、氣短癥狀，指導其采取半坐臥位，監(jiān)測SpO?為97%-98%，呼吸平穩(wěn)。給予流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等，患者吞咽時無明顯不適。與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒明顯，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，向其詳細講解疾病知識及手術(shù)相關(guān)情況，介紹科室手術(shù)成功率及術(shù)后護理經(jīng)驗，患者焦慮情緒略有緩解。發(fā)放健康宣教資料，向患者講解術(shù)前準備內(nèi)容，指導患者術(shù)前練習深呼吸、有效咳嗽及頸部制動的方法。（二）術(shù)前護理（3月13日-3月14日）1.術(shù)前準備：遵醫(yī)囑完成術(shù)前各項檢查，如心電圖、胸片等，結(jié)果均正常。術(shù)前一日為患者進行皮膚準備，范圍為上至下唇，下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣，剃除頸部毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予患者溫肥皂水灌腸，保證腸道清潔。告知患者術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。術(shù)日晨為患者測量生命體征，T36.4℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。2.心理護理：術(shù)前一日再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者仍有輕微焦慮，擔心手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥。向患者解釋手術(shù)會采用全麻，術(shù)中不會感到疼痛，術(shù)后會有鎮(zhèn)痛措施，同時再次強調(diào)術(shù)后護理措施會有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，鼓勵患者保持良好心態(tài)，積極配合手術(shù)?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。（三）術(shù)后護理（3月14日-3月20日）1.病情觀察：患者于3月14日10：00-12：30在全麻下行甲狀腺雙側(cè)葉次全切除術(shù)，術(shù)后安返病房，帶回頸部引流管一根，接負壓引流瓶。責任護士立即為患者測量生命體征，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%。將患者置于半坐臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者呼吸情況，每30分鐘監(jiān)測一次呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，術(shù)后2小時內(nèi)患者呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在97%-98%。觀察傷口敷料有無滲血，引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后1小時內(nèi)引流液為鮮紅色，量約20ml，之后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少，每小時記錄引流情況。2.傷口及引流管護理：保持傷口敷料清潔干燥，若有滲血、滲液及時更換。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢。每日更換引流瓶，嚴格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后48小時，患者引流液量明顯減少，約5ml/24小時，顏色為淡黃色，遵醫(yī)囑拔除頸部引流管。拔除后觀察傷口有無腫脹、滲液，指導患者避免頸部過度活動，防止傷口裂開。3.飲食護理：術(shù)后6小時，患者意識清醒，無惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。指導患者進食時細嚼慢咽，避免過熱食物，防止傷口血管擴張引起出血。術(shù)后第一天，患者吞咽時傷口略有疼痛，給予半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥等，患者進食順利，無不適。術(shù)后第三天，過渡到軟食，如面條、饅頭等，術(shù)后一周恢復(fù)普通飲食。4.并發(fā)癥觀察與護理：（1）出血：術(shù)后密切觀察患者頸部有無腫脹，傷口有無滲血，監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后24小時內(nèi)患者頸部無明顯腫脹，傷口敷料干燥，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察患者聲音有無嘶啞、飲水有無嗆咳。術(shù)后第一天，患者聲音略嘶啞，告知患者可能為手術(shù)牽拉所致，一般可自行恢復(fù)，指導患者少說話，避免大聲喊叫，注意休息。術(shù)后第三天，患者聲音嘶啞癥狀明顯緩解，術(shù)后一周聲音恢復(fù)正常。（3）低鈣血癥：術(shù)后監(jiān)測患者血清鈣水平，術(shù)后第一天血清鈣為2.1mmol/L，患者無手足抽搐、麻木等癥狀，遵醫(yī)囑給予口服鈣劑補充。術(shù)后第三天復(fù)查血清鈣為2.2mmol/L，繼續(xù)口服鈣劑，術(shù)后一周血清鈣恢復(fù)至2.3mmol/L，停用鈣劑。5.活動指導：術(shù)后6小時指導患者在床上進行四肢活動，如屈伸四肢、翻身等。術(shù)后第一天，協(xié)助患者下床活動，先在床邊坐起，適應(yīng)后再緩慢行走，避免頸部過度后仰或左右轉(zhuǎn)動。術(shù)后第三天，患者活動自如，可進行日常活動，但避免劇烈運動。（四）出院前護理（3月21日-3月22日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合佳，無紅腫、滲液，已拆線。呼吸平穩(wěn)，無胸悶、氣短，吞咽功能正常，聲音清晰，無手足抽搐等不適。復(fù)查甲狀腺功能：TSH2.5mIU/L，F(xiàn)T33.5pmol/L，F(xiàn)T413.0pmol/L，各項指標基本正常。血常規(guī)、肝腎功能等檢查均正常。責任護士為患者進行出院指導：（1）飲食指導：進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（2）傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免抓撓，術(shù)后一周內(nèi)避免洗澡時傷口沾水，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液及時就醫(yī)。（3）活動指導：術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運動及頸部過度活動，避免提重物，逐漸增加活動量。（4）用藥指導：遵醫(yī)囑口服左甲狀腺素鈉片，100μg/次，每日一次，晨起空腹服用，告知患者服藥的重要性、劑量、用法及注意事項，不可自行增減藥量或停藥。（5）復(fù)查指導：術(shù)后一個月、三個月、半年分別復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（6）自我觀察：告知患者若出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐、頸部腫脹等不適，及時就醫(yī)。為患者及家屬進行出院指導后，評估患者知識掌握情況，患者能夠復(fù)述出院指導要點，掌握自我護理方法?；颊呓箲]情緒完全緩解，SAS評分降至40分?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，于3月22日辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，患者住院期間呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上，胸悶、氣短癥狀緩解；營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白等營養(yǎng)指標正常；焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從58分降至40分；掌握了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后護理要點，能夠進行自我護理；術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，傷口愈合良好，順利出院。護理措施得當，患者及家屬對護理工作滿意度較高。（二）存在問題1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然患者在出院前掌握了基本的疾病知識和護理要點，但對于甲狀腺激素替代治療的長期管理、術(shù)后定期復(fù)查的具體意義等方面的認識還不夠深入，健康宣教內(nèi)容還可以更加詳細和全面。2.術(shù)后康復(fù)鍛煉指導的個性化不足：術(shù)后為患者制定了一般的活動指導方案，但未根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況和身體狀況制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，如頸部功能鍛煉的具體方法、強度和時間等可以更加細化。3.心理護理的持續(xù)