經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，58歲，因“胃癌術(shù)后6個(gè)月，擬行第4周期化療”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自主活動(dòng)能力良好。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重56kg，身高160-，BMI21.9kg/m2。患者無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)輸血史，已婚，育有1子，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）現(xiàn)病史患者于2024年9月因“上腹部隱痛3個(gè)月，加重1周”就診于我院，行胃鏡檢查示：胃竇部可見(jiàn)一大小約2.5-×3.0-潰瘍型腫物，病理活檢提示為胃腺癌（中分化）。完善腹部增強(qiáng)CT檢查示：胃竇部占位性病變，未侵犯漿膜層，胃周淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。遂于2024年9月15日在全麻下行“腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（D2根治術(shù)）”，術(shù)后病理示：胃腺癌（中分化），腫瘤侵犯至黏膜下層，切緣陰性，胃周淋巴結(jié)0/12轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)良好，于2024年10月8日開(kāi)始行術(shù)后輔助化療，方案為“奧沙利鉑+ka培他濱”，目前已完成3周期化療，化療過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。為行第4周期化療再次入院，入院時(shí)患者無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，食欲尚可，二便正常。（三）既往史患者既往體健，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)史（除本次胃癌手術(shù)外），無(wú)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評(píng)估1.全身情況：神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約8-手術(shù)瘢痕，愈合良好，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.穿刺部位評(píng)估：患者于2024年10月7日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)貴要靜脈PICC置管術(shù)，導(dǎo)管型號(hào)為4Fr單腔導(dǎo)管，置管長(zhǎng)度42-，體外留管長(zhǎng)度5-，尖端位于上腔靜脈中下1/3處。入院時(shí)查看穿刺點(diǎn)無(wú)紅、腫、熱、痛，無(wú)滲血、滲液，導(dǎo)管固定良好，無(wú)脫出、打折，回血良好，經(jīng)導(dǎo)管輸液通暢。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，紅細(xì)胞壓積38%。2.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。3.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。4.腫瘤標(biāo)志物（2025年3月10日）：癌胚抗原3.5ng/mL，糖類抗原19-925U/mL，均在正常參考范圍內(nèi)。5.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，PICC導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈中下1/3處，位置良好。（六）PICC置管相關(guān)評(píng)估患者置管側(cè)肢體無(wú)腫脹、疼痛，臂圍測(cè)量：右側(cè)肘上10-處臂圍28-，左側(cè)肘上10-處臂圍27-，雙側(cè)臂圍差值1-，在正常范圍內(nèi)。導(dǎo)管回血良好，用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管時(shí)無(wú)阻力，輸液通暢，無(wú)外滲。導(dǎo)管接頭為無(wú)針密閉接頭，連接緊密，無(wú)松動(dòng)、漏液。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與PICC導(dǎo)管留置、化療后免疫力可能下降、穿刺部位護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。2.有導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)：與沖封管不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管打折或移位有關(guān)。3.有靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)：與導(dǎo)管材質(zhì)刺激、穿刺技術(shù)、患者血管條件有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與化療可能引起的惡心、嘔吐、食欲下降及腫瘤消耗有關(guān)。5.焦慮：與對(duì)化療過(guò)程的擔(dān)憂、PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)缺乏有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏PICC導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)及化療期間的健康保健知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間PICC穿刺部位無(wú)感染跡象，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常。2.PICC導(dǎo)管保持通暢，無(wú)堵塞，沖封管順利，輸液時(shí)無(wú)阻力，回血良好。3.患者置管側(cè)肢體無(wú)靜脈炎表現(xiàn)，穿刺部位無(wú)紅、腫、熱、痛，臂圍無(wú)明顯增加。4.患者化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平在正常范圍。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握PICC導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)及化療期間的健康保健知識(shí)，能正確進(jìn)行導(dǎo)管日常維護(hù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）感染預(yù)防與護(hù)理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：在進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)（如更換敷料、沖封管、更換接頭）時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。操作前洗手，戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，鋪無(wú)菌治療巾。更換敷料時(shí)，先用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒皮膚，消毒范圍直徑≥10-，待碘伏自然干燥后再貼敷透明敷料。透明敷料應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管體外部分，邊緣至少超出導(dǎo)管體外部分2-，確保敷料貼合緊密，無(wú)卷邊、松動(dòng)。2.穿刺部位護(hù)理：每周更換透明敷料1-2次，若敷料潮濕、污染、松動(dòng)或完整性受損時(shí)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲血、滲液情況，如有異常及時(shí)處理。本次住院期間，患者于3月12日、3月16日各更換敷料1次，穿刺點(diǎn)均無(wú)異常。3.導(dǎo)管接頭護(hù)理：采用無(wú)針密閉接頭，每周更換1次，如接頭污染、松動(dòng)或使用后及時(shí)更換。每次連接輸液器前，用75%酒精棉球擦拭接頭端口15秒以上，待酒精完全干燥后再連接輸液器。輸液結(jié)束后，及時(shí)用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，然后用肝素鹽水（濃度為10U/mL）正壓封管。4.全身感染觀察：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若體溫超過(guò)37.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查。觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、乏力、精神萎靡等感染癥狀。本次住院期間，患者體溫始終維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)感染癥狀。5.化療期間免疫力維護(hù)：化療藥物可能導(dǎo)致患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，免疫力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑在化療后給予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，預(yù)防白細(xì)胞減少。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔，避免去人群密集的場(chǎng)所，防止交叉感染。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL，以促進(jìn)化療藥物代謝產(chǎn)物排出。（二）導(dǎo)管通暢維護(hù)1.規(guī)范沖封管：遵循“脈沖式?jīng)_管、正壓封管”的原則。在輸液前、輸液后、輸注血液或血液制品后、輸注高黏滯性液體（如脂肪乳、氨基酸）后，均需用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。脈沖式?jīng)_管方法為：推一下、停一下，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于清潔導(dǎo)管內(nèi)壁。封管時(shí)采用肝素鹽水正壓封管，將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，邊推注肝素鹽水邊拔出針頭，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿肝素鹽水，防止血液回流堵塞導(dǎo)管。封管液量為導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積的2倍，本次使用的4Fr單腔導(dǎo)管容積約1.3mL，延長(zhǎng)管容積約0.5mL，故每次封管液量為3.6mL。2.合理安排輸液順序：先輸注生理鹽水，再輸注化療藥物，化療藥物輸注完畢后再輸注生理鹽水沖管。如同時(shí)輸注多種藥物，之間需用生理鹽水沖管，避免藥物之間發(fā)生配伍禁忌，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。本次化療期間，患者輸注奧沙利鉑前先輸注生理鹽水500mL，奧沙利鉑輸注完畢后輸注生理鹽水250mL沖管，再輸注ka培他濱（口服），輸液過(guò)程順利，無(wú)藥物配伍問(wèn)題。3.導(dǎo)管固定與觀察：妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管打折、移位或脫出。指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體避免過(guò)度活動(dòng)，如提重物（不超過(guò)5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)等，但可進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈杖?、屈伸等活?dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。每日觀察導(dǎo)管體外刻度，確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)脫出。本次住院期間，患者導(dǎo)管體外刻度始終為5-，無(wú)脫出、打折情況。4.堵塞處理：若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，嚴(yán)禁暴力沖管，以免導(dǎo)管破裂或血栓脫落引起嚴(yán)重并發(fā)癥。首先檢查導(dǎo)管是否打折、移位，若為打折或移位，調(diào)整體位或?qū)Ч芪恢煤笤賴L試沖管。若懷疑血栓形成，遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓治療。本次住院期間，患者導(dǎo)管始終通暢，無(wú)堵塞情況。（三）靜脈炎預(yù)防及處理1.置管時(shí)預(yù)防：選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)和穿刺部位，超聲引導(dǎo)下穿刺可提高穿刺成功率，減少血管損傷。穿刺過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺。2.置管后觀察：每日觀察置管側(cè)肢體有無(wú)紅、腫、熱、痛及靜脈條索狀改變，測(cè)量臂圍并記錄，與對(duì)側(cè)比較。若臂圍增加超過(guò)2-或出現(xiàn)上述靜脈炎表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.靜脈炎處理：若發(fā)生靜脈炎，根據(jù)靜脈炎分級(jí)采取相應(yīng)措施。Ⅰ級(jí)（穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫，無(wú)條索狀改變，臂圍增加＜2-）：*局部用50%硫酸鎂濕敷，每日3次，每次30分鐘；或用多磺酸粘多糖乳膏外涂，每日2次。Ⅱ級(jí)（穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫，有條索狀改變，臂圍增加＜2-）：除上述處理外，可給予紅外線照射，每日2次，每次20分鐘。Ⅲ級(jí)（穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫，有條索狀改變，臂圍增加≥2-）：應(yīng)考慮拔管，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。本次住院期間，患者未發(fā)生靜脈炎。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者營(yíng)養(yǎng)狀況為B級(jí)（輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。結(jié)合患者身高、體重計(jì)算每日所需熱量為1800-2000kcal（按35kcal/kg計(jì)算）。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物?；熎陂g可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，避免進(jìn)食過(guò)甜、過(guò)咸食物。若惡心、嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊）。本次化療期間，患者出現(xiàn)輕度惡心，無(wú)嘔吐，經(jīng)飲食調(diào)整及口服昂丹司瓊后癥狀緩解。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食量，每周測(cè)量體重1次，監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。本次住院期間，患者體重維持在55-56kg之間，白蛋白水平38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）心理護(hù)理1.溝通與傾聽(tīng)：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰。向患者介紹化療的目的、過(guò)程、可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，讓患者對(duì)化療有充分的認(rèn)識(shí)，減輕其對(duì)化療的擔(dān)憂。2.成功案例分享：向患者分享其他胃癌術(shù)后化療患者的成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。本次住院期間，患者家屬積極配合護(hù)理工作，經(jīng)常陪伴患者，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)1.PICC導(dǎo)管自我護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解PICC導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)，包括：①敷料更換方法：指導(dǎo)患者每周到醫(yī)院更換敷料1-2次，若敷料潮濕、污染、松動(dòng)及時(shí)更換；②沖封管方法：指導(dǎo)患者在輸液前后或無(wú)輸液時(shí)，每周用生理鹽水沖管1-2次，肝素鹽水封管1次；③導(dǎo)管保護(hù)：置管側(cè)肢體避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)、游泳，避免穿刺部位接觸水，洗澡時(shí)可使用防水套保護(hù)；④異常情況處理：如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛、滲液，導(dǎo)管脫出、打折、堵塞，體溫升高等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。2.化療期間健康保健指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；②飲食保?。鹤裱邿崃?、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，多飲水，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物；③不良反應(yīng)觀察：指導(dǎo)患者觀察化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；④定期復(fù)查：告知患者化療結(jié)束后定期復(fù)查血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT等檢查，以便及時(shí)了解病情變化。3.出院指導(dǎo)：出院前再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)PICC導(dǎo)管自我護(hù)理的重要性，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，告知患者下次化療的時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目。留下科室聯(lián)系電化，方便患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者本次住院期間（3月10日-3月18日），經(jīng)過(guò)上述全面的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的護(hù)理效果。PICC穿刺部位無(wú)紅、腫、熱、痛及滲血、滲液，體溫維持在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，無(wú)感染發(fā)生；導(dǎo)管保持通暢，沖封管順利，輸液時(shí)無(wú)阻力，回血良好，無(wú)堵塞情況；置管側(cè)肢體無(wú)靜脈炎表現(xiàn)，臂圍穩(wěn)定在28-左右，與對(duì)側(cè)差值始終為1-；化療期間患者出現(xiàn)輕度惡心，無(wú)嘔吐，食欲尚可，體重維持在55-56kg之間，白蛋白水平38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬掌握了PICC導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)及化療期間的健康保健知識(shí)，能正確回答相關(guān)問(wèn)題，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的導(dǎo)管維護(hù)操作?；颊哂?月18日順利完成第4周期化療，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治愈出院。（二）存在的問(wèn)題1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬掌握了基本的PICC導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)，但在一些細(xì)節(jié)方面還存在不足，如沖管時(shí)的力度和速度控制、敷料更換時(shí)的無(wú)菌操作細(xì)節(jié)等。此外，對(duì)于化療期間的飲食調(diào)理、心理調(diào)適等方面的指導(dǎo)還可以更加個(gè)性化。2.患者自我管理能力有待提升：患者年齡較大，對(duì)新知識(shí)的接受和掌握能力相對(duì)較慢，在出院后的自我護(hù)理過(guò)程中可能存在執(zhí)行不到位的情況，如忘記按時(shí)沖封管、敷料更換不及時(shí)等。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護(hù)理過(guò)程中，與營(yíng)養(yǎng)師、藥師等其他