巨球蛋白血癥血漿置換并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“乏力、頭暈3個(gè)月，加重伴皮膚瘀斑1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后頭暈，未予重視；1周前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀斑，無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)黑便、血尿。既往有高血壓病史10年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片（20mgbid）；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院病情評(píng)估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，體重65kg，身高170-。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白；雙下肢皮膚可見(jiàn)多處直徑2-5-瘀斑，壓之不褪色；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)92×10?/L，紅細(xì)胞壓積26.3%。生化檢查：總蛋白89g/L，白蛋白32g/L，球蛋白57g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L、鈣2.1mmol/L）正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.5s（參考值25-35s），凝血酶時(shí)間（TT）18.2s（參考值16-18s），纖維蛋白原2.1g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）。免疫固定電泳：IgMκ型單克隆免疫球蛋白，M蛋白定量3.8g/L。骨髓穿刺涂片：漿細(xì)胞比例8%，可見(jiàn)淋巴樣漿細(xì)胞增多。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理清晰，心影大小正常。3.診斷：根據(jù)患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為“Waldenstr?m巨球蛋白血癥（IgMκ型），貧血（中度），血小板減少癥，高血壓2級(jí)（很高危組）”。（三）血漿置換治療指征與方案患者因巨球蛋白血癥導(dǎo)致高黏滯綜合征（球蛋白明顯升高、血紅蛋白及血小板降低），符合血漿置換治療指征。治療方案：采用膜式血漿置換，置換液為新鮮冰凍血漿，每次置換量2000ml，每周2次，共計(jì)劃治療4次。首次治療于2025年3月12日進(jìn)行。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與血漿置換過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、機(jī)體免疫力下降有關(guān)。3.體液不足/體液過(guò)多：與血漿置換過(guò)程中液體平衡失調(diào)有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、乏力有關(guān)。5.焦慮：與對(duì)疾病及治療過(guò)程不了解、擔(dān)心治療效果有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與缺乏巨球蛋白血癥及血漿置換治療相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（治療期間）：患者未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，皮膚瘀斑無(wú)增多；無(wú)感染征象（體溫正常、血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常）；體液平衡維持穩(wěn)定，無(wú)明顯脫水或水腫；患者乏力癥狀有所緩解，活動(dòng)耐力輕度提升；患者焦慮情緒得到緩解，能配合治療與護(hù)理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者貧血、血小板減少得到改善，凝血功能基本恢復(fù)正常；掌握疾病自我管理知識(shí)，能正確識(shí)別出血、感染等并發(fā)癥征象，主動(dòng)配合后續(xù)治療與隨訪(fǎng)。（三）護(hù)理重點(diǎn)1.密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，重點(diǎn)關(guān)注出血、感染、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重等并發(fā)癥。2.嚴(yán)格執(zhí)行血漿置換操作規(guī)范，確保治療安全順利進(jìn)行。3.做好患者的心理護(hù)理，緩解焦慮情緒。4.加強(qiáng)健康教育，提高患者自我護(hù)理能力。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）血漿置換前護(hù)理1.病情準(zhǔn)備：再次評(píng)估患者生命體征、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，確認(rèn)無(wú)血漿置換禁忌證。檢查患者穿刺部位（右側(cè)gu靜脈）皮膚情況，無(wú)紅腫、破損。備齊急救藥品及器械，如止血藥、升壓藥、吸痰器、除顫儀等。2.心理護(hù)理：患者對(duì)血漿置換治療缺乏了解，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)解釋血漿置換的目的、過(guò)程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施，展示成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，共同緩解患者焦慮。3.物品準(zhǔn)備：檢查血漿置換儀性能是否良好，更換一次性管路，確保管路連接緊密無(wú)漏氣。準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿4袋（每袋500ml），置于37℃水浴箱中解凍，嚴(yán)格核對(duì)血漿血型（患者血型為A型Rh陽(yáng)性，血漿血型均為A型）、有效期及質(zhì)量，無(wú)溶血、凝塊后方可使用。4.患者準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者更換病號(hào)服，排空大小便。協(xié)助患者取平臥位，右側(cè)腹gu溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，配合醫(yī)生進(jìn)行g(shù)u靜脈穿刺置管，成功后置入雙腔導(dǎo)管，固定牢固，穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料。（二）血漿置換中護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15分鐘記錄1次?；颊咧委熼_(kāi)始時(shí)生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%。治療進(jìn)行1小時(shí)后，患者突然出現(xiàn)血壓下降至100/60mmHg，脈搏加快至105次/分，伴有頭暈、惡心。立即減慢置換速度，快速輸注生理鹽水100ml，遵醫(yī)囑給予多巴胺40mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速使血壓維持在120/70mmHg左右。30分鐘后患者血壓回升至125/75mmHg，脈搏90次/分，頭暈、惡心癥狀緩解，繼續(xù)完成剩余置換量。2.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜有無(wú)新出現(xiàn)瘀斑、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、有無(wú)牙齦出血、嘔血、黑便等。治療過(guò)程中，患者右側(cè)gu靜脈穿刺點(diǎn)出現(xiàn)少量滲血，立即更換無(wú)菌敷料，*局部壓迫止血15分鐘后滲血停止。觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、喉頭水腫等，本例患者未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。注意觀察置換液輸注情況，避免空氣栓塞，確保管路通暢，無(wú)扭曲、受壓。3.液體平衡管理：準(zhǔn)確記錄置換液輸入量、血漿濾出量及其他液體出入量，確保出入量平衡。治療過(guò)程中根據(jù)患者血壓、心率情況調(diào)整置換速度，避免因液體過(guò)快或過(guò)多導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。本例患者共置換血漿2000ml，輸入新鮮冰凍血漿2000ml，生理鹽水200ml，總?cè)肓?200ml，濾出量2000ml，尿量300ml，液體平衡基本穩(wěn)定。4.患者舒適護(hù)理：保持治療環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，定時(shí)為患者翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。告知患者如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)與患者的溝通交流，分散患者注意力，緩解治療過(guò)程中的緊張情緒。（三）血漿置換后護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：治療結(jié)束后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征2小時(shí)，每30分鐘記錄1次，患者生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)，結(jié)果顯示：血紅蛋白88g/L，血小板計(jì)數(shù)95×10?/L，總蛋白78g/L，球蛋白45g/L，APTT36.2s，D-二聚體0.6mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)較治療前有所改善。觀察患者穿刺點(diǎn)情況，無(wú)滲血、紅腫，給予無(wú)菌敷料覆蓋，告知患者避免穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)，保持敷料清潔干燥。2.出血護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止碰撞、外傷；避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘時(shí)腹壓增高引起出血。密切觀察皮膚瘀斑變化，本例患者治療后皮膚瘀斑逐漸消退，未出現(xiàn)新的出血點(diǎn)。遵醫(yī)囑給予重組人血小板生成素注射液15000U皮下注射，每日1次，促進(jìn)血小板生成，用藥期間觀察患者有無(wú)發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房管理，保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面2次。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，飯后用溫水漱口。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，患者體溫均維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)感染征象。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。4.貧血護(hù)理：患者仍存在中度貧血，指導(dǎo)患者臥床休息，避免勞累，減少體力消耗。給予富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素B??及葉酸的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、菠菜、紅棗等。遵醫(yī)囑給予蔗糖鐵注射液100mg加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每周2次，補(bǔ)充鐵劑，促進(jìn)血紅蛋白合成。用藥前進(jìn)行皮試，陰性后方可輸注，輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難等，患者未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。5.心理護(hù)理與健康教育：治療后患者焦慮情緒明顯緩解，責(zé)任護(hù)士繼續(xù)加強(qiáng)與患者的溝通，告知患者治療效果，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。向患者及家屬詳細(xì)講解巨球蛋白血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，發(fā)放健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、免疫固定電泳等，告知患者如出現(xiàn)乏力加重、皮膚出血、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者正確管理高血壓，按時(shí)服用硝苯地平緩釋片，監(jiān)測(cè)血壓變化，保持血壓穩(wěn)定。6.后續(xù)治療護(hù)理：患者分別于3月15日、3月19日、3月22日完成第2、3、4次血漿置換治療，過(guò)程順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。第4次治療后復(fù)查：血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)110×10?/L，總蛋白72g/L，球蛋白38g/L，APTT34.5s，D-二聚體0.4mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯改善，皮膚瘀斑基本消退，乏力癥狀緩解，活動(dòng)耐力明顯提升。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.并發(fā)癥預(yù)警及時(shí)：在血漿置換過(guò)程中，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快等循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取減慢置換速度、快速補(bǔ)液、使用升壓藥等措施，有效避免了嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，保障了患者治療安全。2.多維度護(hù)理干預(yù)：針對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、貧血等問(wèn)題，采取了全面的護(hù)理措施，如出血護(hù)理中的*局部壓迫止血、用藥護(hù)理，感染預(yù)防中的環(huán)境管理、無(wú)菌操作、營(yíng)養(yǎng)支持，貧血護(hù)理中的飲食指導(dǎo)、鐵劑補(bǔ)充等，多維度保障患者康復(fù)。3.心理護(hù)理貫穿全程：從血漿置換前到治療后，始終重視患者的心理狀態(tài)，通過(guò)溝通交流、健康教育、案例分享等方式，緩解患者焦慮情緒，增強(qiáng)患者治療信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評(píng)估的全面性有待提高：在血漿置換前，雖然對(duì)患者的病情進(jìn)行了評(píng)估，但對(duì)患者的血管條件評(píng)估不夠細(xì)致，導(dǎo)致在gu靜脈穿刺過(guò)程中出現(xiàn)了輕微的滲血情況。此外，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估僅停留在焦慮情緒的表面，未深入了解患者焦慮的具體原因，如對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)憂(yōu)、對(duì)疾病預(yù)后的恐懼等。2.健康教育的深度和廣度不足：在健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和治療注意事項(xiàng)，但內(nèi)容較為籠統(tǒng)，缺乏個(gè)性化指導(dǎo)。例如，在飲食指導(dǎo)方面，僅告知患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，未根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和口味制定具體的飲食方案；在用藥指導(dǎo)方面，未詳細(xì)告知患者藥物的作用機(jī)制、可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致患者對(duì)藥物的認(rèn)知程度較低。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作的協(xié)調(diào)性有待加強(qiáng)：在血漿置換治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間的溝通協(xié)作不夠順暢。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降時(shí)，護(hù)士在通知醫(yī)生的過(guò)程中出現(xiàn)了短暫的延遲，影響了病情的及時(shí)處理；在物品準(zhǔn)備方面，由于缺乏有效的溝通，導(dǎo)致一次性管路的更換出現(xiàn)了重復(fù)操作的情況，浪費(fèi)了時(shí)間和資源。（三）改進(jìn)措施1.完善護(hù)理評(píng)估體系：建立全面的護(hù)理評(píng)估表，包括患者的病情評(píng)估、血管條件評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估等。在血漿置換前，對(duì)患者的血管條件進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，選擇合適的穿刺部位和穿刺方式，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。采用焦慮自評(píng)x（SAS）、抑郁自評(píng)x（SDS）等工具對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估，深入了解患者的心理需求，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案。2.優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式：根據(jù)患者的文化程度、年齡、飲食習(xí)慣等因素，制定個(gè)性化的健康教育方案。采用多種健康教育方式，如口頭講解、圖文并茂的手冊(cè)、視頻教學(xué)、示范操作等，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。在飲食指導(dǎo)方面，結(jié)合患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定具體的每日飲食計(jì)劃；在用藥指導(dǎo)方面，詳細(xì)講解藥物的作用、用法、用量、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措