2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險法規(guī)一、單項選擇題1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案，以下哪類藥品不屬于“優(yōu)先納入”范圍？A.近3年獲批的國家一類新藥（化學(xué)藥、生物制品）B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)新增適應(yīng)癥的腫瘤靶向藥C.臨床必需、價格昂貴的進口原研藥（未過專利期）D.納入國家《罕見病目錄》且僅有12種治療藥物的罕見病用藥答案：C2.2025年醫(yī)保目錄中，“談判藥品”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以下哪項規(guī)則？A.支付標(biāo)準(zhǔn)為全國統(tǒng)一價格，與企業(yè)實際銷售價無關(guān)B.支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為3年，到期后自動續(xù)約C.支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同通用名非談判藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機構(gòu)采購價格若低于支付標(biāo)準(zhǔn)，差額部分歸患者所有答案：C3.關(guān)于2025年醫(yī)保目錄中中藥飲片的管理，以下表述正確的是？A.所有傳統(tǒng)中藥飲片自動納入甲類目錄B.中藥配方顆粒需經(jīng)專家評審后按程序納入目錄C.中藥飲片的醫(yī)保支付不設(shè)限定支付范圍D.地方醫(yī)保部門可自行調(diào)整國家醫(yī)保目錄中的中藥飲片品種答案：B4.某患者因冠心病住院，醫(yī)生開具目錄內(nèi)乙類藥品“替格瑞洛片”（限定支付范圍：急性冠脈綜合征患者，支付比例為70%），患者為退休職工（統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線1200元，封頂線25萬元）。若該藥品費用為2000元（已過起付線），患者需個人自付的金額為？A.2000×（170%）=600元B.2000×20%（乙類先行自付比例）+2000×80%×（170%）=720元C.2000×20%（乙類先行自付比例）+（20002000×20%）×（170%）=720元D.2000×（170%）+2000×20%=1000元答案：C（注：乙類藥品需先由個人自付一定比例，剩余部分按支付比例報銷，2025年多數(shù)地區(qū)乙類先行自付比例為20%）5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，導(dǎo)致基金損失的，醫(yī)保行政部門可處以下哪項處罰？A.暫停其3個月至12個月的醫(yī)保待遇B.處違法使用金額1倍以上3倍以下罰款C.直接終止其醫(yī)保參保資格D.要求其補繳3倍的違規(guī)費用答案：A6.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“常規(guī)準(zhǔn)入”與“談判準(zhǔn)入”的主要區(qū)別是？A.常規(guī)準(zhǔn)入藥品無需專家評審，談判準(zhǔn)入需經(jīng)價格談判B.常規(guī)準(zhǔn)入藥品為甲類，談判準(zhǔn)入藥品為乙類C.常規(guī)準(zhǔn)入藥品需滿足“臨床必需、安全有效、價格合理”，談判準(zhǔn)入藥品需進一步評估經(jīng)濟性D.常規(guī)準(zhǔn)入藥品支付比例高于談判準(zhǔn)入藥品答案：C7.某藥店因違規(guī)刷醫(yī)?？ㄤN售生活用品被醫(yī)保部門查處，經(jīng)調(diào)查涉及基金損失5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門對該藥店的最高處罰金額為？A.5萬元B.10萬元C.15萬元D.25萬元答案：D（違法金額5萬元，處25倍罰款，最高5×5=25萬元）8.2025年起，醫(yī)保目錄內(nèi)“國家組織藥品集中帶量采購中選藥品”的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行規(guī)則是？A.以中選價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，非中選同通用名藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格B.支付標(biāo)準(zhǔn)為中選價格的80%，患者使用非中選藥品需自付差額C.支付標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門自行制定，報國家醫(yī)保局備案D.支付標(biāo)準(zhǔn)與原研藥價格持平，鼓勵使用原研藥答案：A9.關(guān)于基本醫(yī)療保險參保責(zé)任，以下表述錯誤的是？A.無雇工的個體工商戶可選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保B.用人單位需為試用期員工繳納職工醫(yī)保C.大學(xué)生需在戶籍地參加居民醫(yī)保，不得在就讀地參保D.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保可自愿選擇按月或按年繳費答案：C10.2025年醫(yī)保目錄中，“限定支付范圍”的主要作用是？A.限制醫(yī)生開具高價藥品B.確保藥品在符合臨床價值的場景下使用，控制基金不合理支出C.區(qū)分甲類與乙類藥品D.提高患者個人自付比例答案：B二、多項選擇題1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的評審維度包括以下哪些？A.藥品臨床價值（有效性、安全性）B.醫(yī)?；鹬文芰Γ▋r格、使用量）C.藥品可及性（生產(chǎn)供應(yīng)穩(wěn)定性）D.企業(yè)市場份額答案：ABC2.根據(jù)《社會保險法》，基本醫(yī)療保險基金禁止用于以下哪些支出？A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用（第三人不支付或無法確定第三人）C.在境外就醫(yī)的費用D.體育健身、養(yǎng)生保健消費答案：ACD3.2025年醫(yī)保目錄對“兒童用藥”的支持措施包括？A.設(shè)立兒童用藥專項評審?fù)ǖ繠.對僅適用于兒童的藥品不設(shè)“限兒童”支付范圍限制C.優(yōu)先納入國家鼓勵研發(fā)的兒童新藥D.提高兒童用藥的醫(yī)保支付比例510個百分點答案：ABC4.參保人員發(fā)生以下哪些行為，可能被認定為騙取醫(yī)?；?？A.虛構(gòu)住院信息，偽造診斷證明B.持本人醫(yī)?？榧胰舜I高血壓藥（家人確診高血壓）C.利用醫(yī)保電子憑證重復(fù)結(jié)算同一筆費用D.將醫(yī)?？ń杞o朋友用于門診檢查（朋友無醫(yī)保）答案：ACD5.2025年醫(yī)保目錄“西藥部分”的分類依據(jù)包括？A.藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)B.治療學(xué)作用C.臨床科室用藥習(xí)慣D.藥品價格答案：AB6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)需履行的義務(wù)包括？A.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.對醫(yī)保基金使用情況開展自查C.向患者提供費用明細和醫(yī)保結(jié)算憑證D.按約定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供藥品采購價格數(shù)據(jù)答案：ABCD7.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“非獨家藥品”的準(zhǔn)入方式可能包括？A.直接納入常規(guī)目錄（符合基本條件）B.需通過競價方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)C.需與同類藥品比較經(jīng)濟性后準(zhǔn)入D.由企業(yè)自主申報，無需專家評審答案：ABC8.關(guān)于“雙通道”藥品管理（門診特殊病種用藥通過醫(yī)院和藥店雙渠道供應(yīng)），以下表述正確的是？A.“雙通道”藥品需納入醫(yī)保目錄且臨床必需、價格較高B.藥店需符合醫(yī)保定點資質(zhì)且具備藥品儲存配送能力C.患者在藥店購買“雙通道”藥品可享受與醫(yī)院相同的醫(yī)保報銷政策D.藥店銷售“雙通道”藥品的價格可高于醫(yī)院采購價答案：ABC三、判斷題1.2025年醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”由醫(yī)保全額支付，患者無需自付。（×）（注：甲類藥品按醫(yī)保支付比例報銷，部分地區(qū)仍需自付一定比例）2.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，可限制符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者繼續(xù)住院。（×）3.醫(yī)保目錄中的“中藥注射劑”需嚴格執(zhí)行“限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)使用”的支付范圍。（√）4.用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，之后向用人單位追償。（√）5.2025年起，醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥品的“限定支付范圍”均需在說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)，不得超出。（√）6.參保人員因交通事故受傷，若肇事方逃逸且無法確定，其醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（√）7.醫(yī)保目錄調(diào)整時，已被注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品應(yīng)調(diào)出目錄。（√）8.定點零售藥店可使用醫(yī)?；痄N售醫(yī)療器械（如血糖試紙），但需符合醫(yī)保目錄管理規(guī)定。（√）9.2025年醫(yī)保目錄中，“國家醫(yī)保談判藥品”的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為2年，到期后需重新談判或競價。（√）10.參保人員通過偽造病歷、虛開處方套取醫(yī)?；穑艚痤~未超過1萬元，可免于處罰。（×）（注：無論金額大小，套取基金均需承擔(dān)法律責(zé)任）四、簡答題1.簡述2025年國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的基本原則。答：2025年目錄調(diào)整堅持“需求導(dǎo)向、科學(xué)評估、精準(zhǔn)管理、多方參與”原則。需求導(dǎo)向即重點滿足臨床急需、群眾反映強烈的藥品需求；科學(xué)評估指通過循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)等方法客觀評價藥品價值；精準(zhǔn)管理強調(diào)根據(jù)基金承受能力合理確定準(zhǔn)入范圍，避免過度保障；多方參與包括臨床專家、醫(yī)保部門、企業(yè)、患者代表等共同參與評審，確保公平性。2.請說明《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中對定點醫(yī)藥機構(gòu)“過度醫(yī)療”行為的界定及處罰措施。答：過度醫(yī)療行為包括無指征檢查、重復(fù)開藥、虛記費用等超出患者實際需求的診療行為。根據(jù)條例，定點醫(yī)藥機構(gòu)若存在此類行為，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，退回違法使用的基金，處違法金額1倍以上2倍以下罰款；拒不改正或造成嚴重后果的，暫停相關(guān)責(zé)任人員6個月至1年的醫(yī)保服務(wù)資格，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。3.2025年醫(yī)保目錄對“中藥”的支持體現(xiàn)在哪些方面？答：主要體現(xiàn)在三方面：一是保留國家醫(yī)保目錄中全部符合條件的中藥飲片，鼓勵傳統(tǒng)中藥使用；二是對符合條件的中藥新藥（如經(jīng)典名方、中藥創(chuàng)新藥）設(shè)立優(yōu)先評審?fù)ǖ?，縮短評審周期；三是優(yōu)化中藥注射劑的支付范圍，對循證證據(jù)充分、臨床必需的品種適當(dāng)放寬限制，支持中藥合理使用。4.參保人員在異地就醫(yī)時，如何享受直接結(jié)算服務(wù)？需滿足哪些條件？答：參保人員需先完成異地就醫(yī)備案（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等渠道辦理），選擇備案類型（如異地住院、異地門診、異地急診等）；備案后，在備案地已開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保