妊娠女性和兒童的出凝血異常之妊娠女性伴血管性血友病的管理完整版妊娠女性和兒童作為兩大特殊人群，其生理特點(diǎn)使得他們在面對出凝血疾病時(shí)，相較于普通人群面臨更復(fù)雜的診療挑戰(zhàn)。妊娠期女性的凝血系統(tǒng)會(huì)發(fā)生顯著變化，血小板計(jì)數(shù)、凝血因子水平等指標(biāo)均不同于非妊娠狀態(tài)，這種生理性改變可能會(huì)掩蓋或加劇某些出凝血性疾病的癥狀，需進(jìn)行密切觀察1,2。兒童凝血系統(tǒng)與成人存在較大差異3。各種出凝血疾病的發(fā)展過程，新生兒和兒童可能與成人患者的情況有所不同。針對兒童出凝血疾病診斷和治療依據(jù)還需進(jìn)一步探索。在2025年10月17日至19日舉行的“2025血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議”上，特別開設(shè)了“產(chǎn)科及兒科出凝血異常”專場，關(guān)注妊娠女性和兒童這兩類特殊人群在出凝血疾病方面的發(fā)病特點(diǎn)、診斷方法和治療策略，以期提高疾病的診療水平，保障她/他們的健康和安全。本篇為您介紹專場中的妊娠女性伴血管性血友?。╒WD）的管理議題。及時(shí)診斷是保障妊娠VWD女性獲得良好預(yù)后的基石VWD是血管性血友病因子（VWF）基因突變導(dǎo)致血漿VWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常引起的遺傳性出血性疾病，主要臨床表現(xiàn)是皮膚、黏膜異常出血2。出血性疾病患者的診斷過程十分艱辛，因?yàn)槠胀ㄈ巳簩Ξ惓３鲅Y狀認(rèn)識(shí)不足，而臨床醫(yī)生可能對出血性疾病的認(rèn)識(shí)主要側(cè)重于血友病，誤以為這些疾病主要影響男性。事實(shí)上，VWD作為常染色體遺傳疾病，男性和女性都會(huì)受到影響4。然而女性從首次出血到轉(zhuǎn)診和診斷的間隔時(shí)間卻明顯更長。研究顯示，VWD整體平均確診時(shí)間約為7.12年，而女性首次出血至確診的中位時(shí)間可長達(dá)14.2年5,6。醫(yī)療專業(yè)人士對疾病的低認(rèn)知以及患者對月經(jīng)的羞恥感等都是可能導(dǎo)致女性VWD診斷更為延遲的因素4。診斷延遲對妊娠女性的健康與生命安全有著重大影響。與沒有VWD的妊娠女性相比，患有VWD的妊娠女性更容易出現(xiàn)產(chǎn)前和產(chǎn)后出血，且有更高的產(chǎn)婦死亡率7。而持續(xù)和過度出血所導(dǎo)致的產(chǎn)前缺鐵和貧血會(huì)增加分娩和胎兒發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)8。因而，對于有疑似VWD病史的妊娠女性，及時(shí)診斷有著重要意義。由于妊娠會(huì)帶來VWF和凝血因子VIII（FVIII）的生理性升高，而患有1型和2型VWD女性在妊娠期間VWF和FVIII可能會(huì)升至正常水平9。懷孕后或分娩前才進(jìn)行VWD相關(guān)指標(biāo)檢測，結(jié)果往往不準(zhǔn)確，在孕前進(jìn)行VWD的診斷是更好的時(shí)機(jī)。而3型VWD患者雖然妊娠期間的VWF水平相較孕前無變化，但在分型不確定的情況下，依然是孕前診斷更為準(zhǔn)確。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為VWD女性圍產(chǎn)期保駕護(hù)航VWD是一種異質(zhì)性高的疾病，對于已確診的妊娠女性，疾病管理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況量體裁衣。建議患者轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的綜合管理中心，由血液專科、手術(shù)科室、婦產(chǎn)科、麻醉科或其他相關(guān)科室的醫(yī)師共同權(quán)衡利弊，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）合作制定合適的治療方案2。產(chǎn)前管理方面，1型VWD患者隨著懷孕的進(jìn)展，出血狀況會(huì)有所改善，以觀察為主；2型VWD患者的內(nèi)源性VWF缺陷會(huì)增加，VWF抗原（VWF:Ag）和FVIII水平升高，但VWF活性不會(huì)降低，需要密切隨訪；3型VWD患者的VWF和FVIII水平在整個(gè)妊娠期都處于低水平，有時(shí)需要在產(chǎn)前開始替代治療10,11。無論哪種類型VWD，由于因子水平的升高難以預(yù)測，因此需要進(jìn)行頻繁監(jiān)測，有助于確定治療方案。產(chǎn)前監(jiān)測需至少在妊娠晚期檢查一次VWF:Ag和FVIII促凝活性（FVIII:C）。VWF瑞斯托霉素輔因子活性（VWF:RCo）是出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測指標(biāo)，也需至少在妊娠晚期檢查一次12。為預(yù)防產(chǎn)后出血，可對VWF水平<50%的患者進(jìn)行替代療法，以分娩時(shí)達(dá)到100-150%的水平，分娩后7-10天內(nèi)達(dá)到50%的水平為目標(biāo)10。在妊娠晚期，患者可在MDT團(tuán)隊(duì)評估下制定分娩計(jì)劃。包括分娩地點(diǎn)和分娩方式、分娩及產(chǎn)后止血措施、鎮(zhèn)痛和麻醉，以及分娩期間和產(chǎn)后的母嬰管理等12。患者也是重要的團(tuán)隊(duì)成員，應(yīng)該參與決策。妊娠VWD女性分娩時(shí)，可采用神經(jīng)阻滯麻醉，目標(biāo)VWF水平為50％～150％，并維持麻醉結(jié)束后6h2。1型VWD（某些2型和3型也適用）產(chǎn)婦，分娩后VWF水平和FVIII:C快速下降，存在產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察，必要時(shí)口服氨甲環(huán)酸以預(yù)防出血，用藥不影響哺乳2。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，要及時(shí)干預(yù)，如有惡化需升級(jí)治療10。同時(shí)，VWD產(chǎn)婦還需評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)給予預(yù)防治療（如彈力襪、低分子肝素）2。圍產(chǎn)期的出血管理有多種方法和產(chǎn)品。傳統(tǒng)療法主要依靠冷沉淀、血源性FVIII、輸注血漿、抗纖溶藥物及VWF/FVIII濃縮物等5。然而，這些療法存在無VWD適應(yīng)證、有感染病毒風(fēng)險(xiǎn)、對出血事件的控制療效不足、無法精確補(bǔ)充VWF，以及增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等缺陷5,13-16，選擇藥物時(shí)要綜合評估獲益和風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)VWD是一種遺傳和臨床上異質(zhì)性高的出血性疾病。由于妊娠使女性的凝血系統(tǒng)發(fā)生顯著變化，妊娠VWD女性面臨著獨(dú)特的挑戰(zhàn)。妊娠期VWD的個(gè)體化醫(yī)療管理是一個(gè)不斷發(fā)展的研究課題。產(chǎn)前診斷程序有助于確定VWD的類型和嚴(yán)重程度，從而加強(qiáng)妊娠和分娩期間的計(jì)劃和管理。MDT合作對于優(yōu)化患者管理至關(guān)重要。對妊娠VWD女性的出血管理，要綜合評估，可從止血速度、療效、安全性、使用便利性等維度評估藥物選擇。參考文獻(xiàn)：周莉,范玲.妊娠期凝血功能特點(diǎn)[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2014,3(2):5.

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