腸瘺診治焦點(diǎn)問(wèn)題完整版腸瘺是指消化道與腹腔、體表、腹腔開放創(chuàng)面或其他器官之間的異常連通，可能引發(fā)腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅病人生命［1-2］。腸瘺的診斷與治療過(guò)程中仍存在諸多亟待進(jìn)一步研究的問(wèn)題，包括其病理生理改變、分型、診斷及治療策略等方面。本文結(jié)合臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵問(wèn)題，系統(tǒng)闡述腸瘺診治的研究進(jìn)展與思考。1

腸瘺的定義與分類腸瘺的定義為消化道與其他器官之間的異常連通。1.1

現(xiàn)有腸瘺的分類及其不足

目前臨床上腸瘺有多種分類方法，包括根據(jù)臨床表現(xiàn)分為腔內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、腸外瘺和腸空氣瘺等；根據(jù)瘺口的解剖位置分為高位腸瘺和低位腸瘺，可進(jìn)一步細(xì)分為胃瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、結(jié)腸瘺、腸膀胱瘺、腸陰道瘺等；根據(jù)瘺口數(shù)量分為單發(fā)瘺和多發(fā)瘺；根據(jù)瘺量分為高流量瘺（＞500mL/d）、中流量瘺（200mL/d～500mL/d）和低流量瘺（＜200mL/d）等［3］。這些分類方法在一定程度上能反映腸瘺的某些特點(diǎn)，并具備一定的臨床指導(dǎo)意義，但仍存在局限性。上述分類主要是對(duì)腸瘺的靜態(tài)描述，然而腸瘺病程往往具有動(dòng)態(tài)變化，如瘺量可能發(fā)生變化，且現(xiàn)有分類未涉及腸瘺病程中的并發(fā)癥。不同部位的腸瘺可能引發(fā)不同類型的并發(fā)癥，包括水電解質(zhì)和酸堿失衡、感染、出血及營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，而腸瘺的病程通常較長(zhǎng)，病程中臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥也可能發(fā)生變化。現(xiàn)有分類僅反映了腸瘺病程中的某一時(shí)相，并未全面反映腸瘺的全程及全貌。如何綜合考慮腸瘺的特征、病程及其并發(fā)癥進(jìn)行精準(zhǔn)分類，已成為當(dāng)前的研究焦點(diǎn)。1.2

構(gòu)建基于腸瘺病理生理及風(fēng)險(xiǎn)因素的分型

鑒于腸瘺的病理生理變化復(fù)雜，了解這些變化有助于更精確地進(jìn)行分類。腸瘺及其后繼并發(fā)癥的發(fā)生，源于消化液自胃腸道瘺口外溢，這一過(guò)程引發(fā)了一系列病理生理變化［4］。腸瘺引起的病理生理變化主要表現(xiàn)為以下3方面。消化液丟失導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和營(yíng)養(yǎng)不良，這在高流量腸瘺中較為常見。消化液中的消化酶腐蝕瘺口周圍組織，可能引發(fā)腹腔出血或消化道大出血，尤其在高位腸瘺（如十二指腸側(cè)瘺或殘端瘺）中常見。（3）消化液中的細(xì)菌可能引發(fā)感染，導(dǎo)致腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、泌尿系統(tǒng)感染（如腸膀胱瘺）和生殖系統(tǒng)感染（如腸陰道瘺）等，并引起腹腔壓力升高，進(jìn)而成為肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和急性腎功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5-6］。因此，腹腔高壓被認(rèn)為是部分腸瘺病人發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的原因之一。對(duì)于消化液丟失的處理相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡來(lái)處理。同時(shí)，隨著瘺液量的變化，應(yīng)適時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，避免液體負(fù)荷過(guò)大導(dǎo)致心衰和肺水腫。對(duì)于預(yù)防因消化液腐蝕導(dǎo)致的腹腔出血，應(yīng)采取主動(dòng)沖洗引流、改善凝血功能等措施，必要時(shí)進(jìn)行介入治療（如DSA或胃腸鏡檢查）。腹腔感染是腸瘺病程中常見的高風(fēng)險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致病死率增高的重要原因。術(shù)后腹腔感染常見于胃腸道吻合口漏，合并腹腔感染的腸瘺病人病死率仍接近30%［7-8］。

腸瘺的發(fā)生只是引發(fā)一系列病理生理改變的起點(diǎn)，其后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不相同，并非每例腸瘺都會(huì)經(jīng)歷所有的病理變化。由于腸瘺本身并非決定預(yù)后的唯一因素，真正影響病人預(yù)后的因素在于其引發(fā)的病理生理改變及臨床治療方案。因此，腸瘺可根據(jù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生時(shí)間的不同，分為危重型和相對(duì)穩(wěn)定型，這有助于對(duì)預(yù)后的判斷和治療方案的制定。

危重型腸瘺通常發(fā)生在病程初期，若未能有效控制，病人將面臨消化液丟失、出血和感染等高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，其中出血和感染尤為致命。有效控制這些危及生命的并發(fā)癥，迅速恢復(fù)病情，是臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。若急性危重病情未能得到有效處理，病情可能轉(zhuǎn)為慢性危重癥（chroniccriticalillness，CCI），病死率從30%上升至42%［9］。一旦腸瘺得到控制，且無(wú)出血與感染等高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥威脅，病情將趨于穩(wěn)定，此時(shí)主要處理消化液丟失問(wèn)題，進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和治療，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方案，并根據(jù)綜合評(píng)估決定是否采取促進(jìn)自愈或進(jìn)行確切手術(shù)。2

基于腸瘺病理生理及風(fēng)險(xiǎn)因素的診斷在胃腸道手術(shù)領(lǐng)域，吻合口愈合質(zhì)量與腸瘺預(yù)防始終是亟待突破的外科技術(shù)瓶頸［4］。術(shù)后腸瘺的早期診斷對(duì)臨床決策具有關(guān)鍵意義，然而目前仍面臨重大挑戰(zhàn)。盡管通過(guò)腹腔引流管或切口流出腸液可以較為直接地判斷腸瘺的發(fā)生，但這種判斷往往是在術(shù)后7d甚至更長(zhǎng)時(shí)間之后。臨床上亟需在腸瘺發(fā)生的初期階段就能精準(zhǔn)診斷，并據(jù)此制定后續(xù)治療方案，因?yàn)樵\斷延誤必然導(dǎo)致治療延遲，從而影響預(yù)后。一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療干預(yù)時(shí)機(jī)，將大大增加治療的難度和病死率。因此，術(shù)后腸瘺的早期診斷仍是當(dāng)前研究的一個(gè)重要焦點(diǎn)［4］。

基于腸瘺的病理生理變化，早期診斷可以從直接征象和間接征象兩個(gè)方面進(jìn)行確認(rèn)。早期直接征象包括3個(gè)方面：消化液外溢引起瘺口周圍液體積聚；外溢消化液中的細(xì)菌引起腹腔內(nèi)的細(xì)菌學(xué)變化；以及消化液內(nèi)消化酶導(dǎo)致瘺口周圍組織腐蝕，進(jìn)而使腹腔引流液中出現(xiàn)血性成分。有研究結(jié)果表明，檢測(cè)腹腔引流液中的病原微生物宏基因組變化可以快速診斷術(shù)后腸瘺并發(fā)的腹腔感染［10］。隨著生物材料和柔性電子技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)有望開發(fā)出生物相容性好且可降解的柔性電子設(shè)備和生物傳感器，用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)吻合口的愈合情況。這些設(shè)備能夠持續(xù)跟蹤愈合過(guò)程中的關(guān)鍵指標(biāo)，如溫度、pH值、淀粉酶水平、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物等，從而在腸瘺發(fā)生的第一時(shí)間發(fā)出預(yù)警［11］。

相應(yīng)的早期間接征象也包括3個(gè)方面：消化液外溢引起的腹腔積液；腹腔感染引起的腹膜炎癥狀、生命體征變化、腹腔壓力升高及器官功能惡化；消化液腐蝕瘺口周圍組織導(dǎo)致血管出血，尤其在十二指腸瘺中，腹腔出血的發(fā)生率最高。

由于腸瘺往往無(wú)法在第一時(shí)間確診，確診時(shí)通常已伴隨不同程度的病理生理改變，因此，需要同時(shí)評(píng)估腸瘺的后續(xù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是需明確威脅生命的出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，腸瘺本身只是靜態(tài)描述，而其病情進(jìn)展是動(dòng)態(tài)變化的，因此，對(duì)腸瘺后繼并發(fā)癥的評(píng)估也應(yīng)保持動(dòng)態(tài)性。3

基于腸瘺病理生理及風(fēng)險(xiǎn)因素制定階段性治療策略腸瘺的治療方法在臨床探索中不斷得到優(yōu)化［12］。由于腸瘺病程較長(zhǎng)，且并發(fā)癥多，病情動(dòng)態(tài)變化明顯，治療方案不應(yīng)是固定不變的，而應(yīng)制定動(dòng)態(tài)的個(gè)體化治療策略。筆者基于多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出構(gòu)建基于腸瘺病理生理及風(fēng)險(xiǎn)因素的階段性治療策略，并在逐步完善中［4］。

根據(jù)病理生理及風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，腸瘺可以分為危重型與相對(duì)穩(wěn)定型。腸瘺的治療大致可分為3個(gè)階段：危重病情救治階段、促自行愈合階段，以及預(yù)康復(fù)與確定性手術(shù)階段。3.1

危重病情救治階段

這一階段的關(guān)鍵是及時(shí)確診腸瘺并進(jìn)行全面調(diào)查評(píng)估，充分了解腸瘺所帶來(lái)的危害及潛在的病理生理影響，特別要重視并發(fā)的腹腔感染及其引起的器官功能損傷。通過(guò)液體管理、感染源控制、抗菌藥物治療、抗膿毒癥、器官功能維護(hù)及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施，盡可能穩(wěn)定病人病情。實(shí)施外科救援，特別是通過(guò)階梯式感染源處理，是腸瘺并發(fā)腹腔感染治療成功的關(guān)鍵［13］。本階段病死率較高，容錯(cuò)率低，因此，需要盡可能提高診斷的及時(shí)性和治療的精準(zhǔn)性。此階段的目標(biāo)是挽救病人生命，只有成功逆轉(zhuǎn)危重病情，才可為后續(xù)腸瘺愈合創(chuàng)造條件。3.2

促自行愈合階段

當(dāng)病情穩(wěn)定后，治療目標(biāo)轉(zhuǎn)向促進(jìn)腸瘺的愈合。由于病人常存在腹腔粘連、腸道水腫、營(yíng)養(yǎng)不良及器官功能損傷等因素，為提高腸瘺的確定性手術(shù)成功率，避免術(shù)中再損傷及降低再瘺發(fā)生率，通常需要等待8～12周才能進(jìn)行手術(shù)。因此，在等待確定性手術(shù)期間，針對(duì)適合的腸瘺，促進(jìn)其自行愈合有助于避免再次手術(shù)。針對(duì)腸瘺的特征進(jìn)行充分調(diào)查評(píng)估，明確是否存在影響愈合的因素，如瘺道＜2cm、瘺口直徑＞1cm、瘺口周圍膿腫、異物、放射性損傷、遠(yuǎn)端腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良等。如果不具備這些影響因素，促進(jìn)腸瘺自行愈合是治療的主要目標(biāo)。

內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步為腸瘺的自行愈合帶來(lái)了新的手段。內(nèi)鏡下腔內(nèi)負(fù)壓治療（endoluminalvacuumtherapy，EVT）不僅能主動(dòng)引流、控制感染，還能促進(jìn)腸瘺愈合［13］。在瘺口周圍感染得到控制后，內(nèi)鏡下黏膜清創(chuàng)加吻合夾關(guān)閉瘺口技術(shù)亦有助于促進(jìn)腸瘺愈合［14-15］。3.3

預(yù)康復(fù)與確定性手術(shù)階段

對(duì)于不能自行愈合的腸瘺，待腹腔粘連松解、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、器官功能恢復(fù)后，進(jìn)行確定性手術(shù)。確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)治療效果至關(guān)重要，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮手術(shù)史、腹腔粘連嚴(yán)重程度、腹腔感染是否消退，以及病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和器官功能。手術(shù)的最短等待時(shí)間應(yīng)≥6周，因?yàn)椋?周的手術(shù)不僅增加病死率和再瘺率，還可能因術(shù)中粘連密集、分離過(guò)程中造成大量小腸損傷，導(dǎo)致短腸綜合征。通常在12周后進(jìn)行確定性手術(shù)，而非單純依賴時(shí)間這一指標(biāo)，更應(yīng)綜合評(píng)估病人的全身情況來(lái)決定手術(shù)時(shí)機(jī)［3］。

術(shù)前預(yù)康復(fù)治療尤為重要，綜合體能鍛煉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和心理干預(yù)等措施，能有效減輕腹腔粘連、改善營(yíng)養(yǎng)狀況及器官功能，提高手術(shù)的安全性與成功率，減少術(shù)中損傷和術(shù)后再瘺。為腸瘺病人提供充足的能量和蛋白質(zhì)，有助于促進(jìn)合成代謝、逆轉(zhuǎn)肌少癥，尤其對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良程度不同的腸瘺病人至關(guān)重要。

治療過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及所面臨的主要問(wèn)題，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)調(diào)整治療方案，并依據(jù)病人的不同階段實(shí)施個(gè)體化治療。并非每例腸瘺都需要經(jīng)歷這3個(gè)階段，例如腸空氣瘺因其自愈可能性較低，通常需要等到6個(gè)月后才能考慮進(jìn)行確定性手術(shù)［16］。對(duì)于放