醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作指引醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全及公共衛(wèi)生安全的核心環(huán)節(jié)?？茖W(xué)有效的感染控制體系，既能降低患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，也能減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，對提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、遏制耐藥菌傳播具有關(guān)鍵作用。本指引從組織管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控、監(jiān)測評估、應(yīng)急處置等維度，梳理實(shí)用化防控策略，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建系統(tǒng)、高效的感染防控體系。一、組織管理與制度體系建設(shè)（一）構(gòu)建多層級防控組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立感染管理委員會，由院長或分管副院長牽頭，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤、設(shè)備、藥劑等多部門負(fù)責(zé)人參與，統(tǒng)籌感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃與資源調(diào)配。下設(shè)感染管理科，配備專職感控人員（按床位數(shù)或診療量配置，如≥300張床位的醫(yī)院每200-250張床至少設(shè)1名專職人員），負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)與數(shù)據(jù)管理。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立感控小組，由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，落實(shí)科室層面的防控措施，形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級防控網(wǎng)絡(luò)。（二）完善制度與流程規(guī)范1.核心制度建設(shè)：制定《醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》《手衛(wèi)生管理制度》《醫(yī)療器械消毒滅菌制度》等核心制度，明確各部門、崗位的感控職責(zé)。針對重點(diǎn)操作（如中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用、手術(shù)操作），編制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），細(xì)化操作步驟、消毒要求與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.多部門協(xié)同機(jī)制：建立醫(yī)務(wù)科（統(tǒng)籌診療規(guī)范）、護(hù)理部（落實(shí)護(hù)理環(huán)節(jié)防控）、后勤保障部（環(huán)境清潔、設(shè)施維護(hù)）、設(shè)備科（器械采購與維護(hù)）、藥劑科（抗菌藥物管理）的協(xié)同機(jī)制，定期召開感控聯(lián)席會議，解決跨部門防控難題（如新建科室的感控設(shè)施配置、特殊病原體感染患者的多學(xué)科管理）。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控策略（一）手衛(wèi)生：感染防控的“第一道防線”1.規(guī)范手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：嚴(yán)格遵循“兩前三后”原則——接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者體液/分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后。臨床操作中，如為患者吸痰、換藥、置管前后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。2.優(yōu)化手衛(wèi)生實(shí)踐：推廣七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），洗手時(shí)間≥40-60秒；速干手消毒劑揉搓時(shí)間≥15秒。在診療區(qū)域、病房入口、操作間等位置配備速干手消毒劑（如500ml裝壁掛式分配器），病房床頭、治療車配置小容量速干手消毒劑，確?！坝|手可及”。3.督導(dǎo)與改進(jìn)：采用“觀察法”（感控人員現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為）與“產(chǎn)品消耗量法”（統(tǒng)計(jì)洗手液、速干手消毒劑使用量，結(jié)合診療人次計(jì)算依從性）相結(jié)合的方式，每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，針對不足環(huán)節(jié)（如操作前手衛(wèi)生缺失）開展專項(xiàng)培訓(xùn)。（二）環(huán)境清潔與消毒：切斷傳播鏈的關(guān)鍵1.分區(qū)清潔與頻率：將診療區(qū)域分為清潔區(qū)（如辦公室、值班室）、潛在污染區(qū)（如走廊、治療室）、污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間），實(shí)行“從潔到污”的清潔順序。病房每日至少清潔2次，衛(wèi)生間每班次清潔并消毒（使用500mg/L含氯消毒劑擦拭）；污染區(qū)（如發(fā)熱門診）采用“一患一消”，終末消毒時(shí)使用1000mg/L含氯消毒劑或?qū)Ｓ孟驹O(shè)備（如過氧化氫霧化機(jī)）。2.消毒劑合理使用：根據(jù)污染程度選擇消毒劑：一般污染（如物表）用500mg/L含氯消毒劑；經(jīng)血傳播病原體污染（如HBV、HIV）用2000mg/L含氯消毒劑；芽孢污染（如炭疽）用2000-5000mg/L含氯消毒劑或2%戊二醛。內(nèi)鏡、腹腔鏡等精密器械禁用含氯消毒劑，采用酶洗+高水平消毒劑（如鄰苯二甲醛）處理。3.空氣與通風(fēng)管理：普通病房每日開窗通風(fēng)2-3次，每次≥30分鐘；感染性疾病科、手術(shù)室等區(qū)域采用機(jī)械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥6次/小時(shí)）或空氣消毒機(jī)（人機(jī)共存型，CADR值匹配空間體積）。終末消毒時(shí)，可采用紫外線照射（≥1.5W/m3，照射時(shí)間≥30分鐘）或過氧化氫熏蒸（適用于密閉空間）。（三）醫(yī)療器械與器具管理：滅菌質(zhì)量是核心1.復(fù)用器械全流程管控：清洗：采用“沖洗-洗滌-漂洗-終末漂洗”四步，器械先去除可見污染物（如血液、分泌物），再用多酶清洗劑浸泡（水溫≤45℃），管腔類器械需用專用刷清洗內(nèi)壁；消毒/滅菌：根據(jù)器械類型選擇方法（如壓力蒸汽滅菌適用于耐高溫器械，環(huán)氧乙烷適用于電子器械，低溫等離子適用于內(nèi)鏡），滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，每周開展生物監(jiān)測（如嗜熱脂肪桿菌芽孢）；儲存與發(fā)放：滅菌物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的環(huán)境，距地面≥20cm、距墻≥5cm，發(fā)放時(shí)遵循“先進(jìn)先出”原則。2.一次性器械管理：嚴(yán)禁復(fù)用一次性醫(yī)療器械（如注射器、輸液器、活檢針），使用后按感染性廢物處理。高值耗材（如血管內(nèi)導(dǎo)管）需追溯使用信息，確?！耙蝗艘挥靡粡U棄”。3.內(nèi)鏡專項(xiàng)防控：胃鏡、腸鏡等軟式內(nèi)鏡使用后，立即用含酶清洗劑沖洗管腔，再用清水漂洗、消毒劑浸泡（時(shí)間按說明書），最后用無菌水沖洗并干燥。每日診療前、后對內(nèi)鏡主機(jī)、水瓶進(jìn)行消毒，每月開展內(nèi)鏡微生物監(jiān)測（細(xì)菌數(shù)≤20cfu/件，無致病菌）。（四）重點(diǎn)科室感染防控：精準(zhǔn)施策降風(fēng)險(xiǎn)1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：實(shí)施接觸隔離（如多重耐藥菌感染患者單間安置，床間距≥1.2m），限制探視人數(shù)及時(shí)長，探視者需戴口罩、手衛(wèi)生。導(dǎo)管相關(guān)感染防控：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：穿刺時(shí)采用最大無菌屏障（帽子、口罩、無菌衣、無菌單），首選鎖骨下靜脈穿刺；維護(hù)時(shí)用2%葡萄糖酸氯己定消毒穿刺點(diǎn)，每周更換敷料（透明敷料潮濕、松動時(shí)立即更換）；呼吸機(jī)：濕化水使用無菌水，每周更換濕化罐；聲門下吸引每4小時(shí)一次，呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換）；導(dǎo)尿管：無菌技術(shù)置管，每日評估留置必要性，尿液標(biāo)本采集時(shí)消毒導(dǎo)尿管接口，避免打開集尿袋。2.手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前沐浴（含氯己定成分沐浴液），手術(shù)部位備皮采用“剪毛法”（避免剃刀損傷皮膚）；術(shù)中防控：手術(shù)間溫度保持22-25℃，濕度40%-60%；手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作，手套破損立即更換；植入物（如人工關(guān)節(jié)）需在“術(shù)中一次性打開”，生物監(jiān)測合格后方可使用；術(shù)后管理：手術(shù)間地面、物表用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，空調(diào)濾網(wǎng)每周清洗，每月開展空氣微生物監(jiān)測（菌落數(shù)≤200cfu/m3）。3.血液透析室透析機(jī)管理：每次透析后消毒管路（用檸檬酸或次氯酸鈉溶液循環(huán)），每日對透析機(jī)表面、按鍵消毒；每月對透析用水進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測（≤200cfu/ml）、內(nèi)毒素監(jiān)測（≤2EU/ml）；患者管理：透析前評估血管通路（動靜脈內(nèi)瘺避免穿刺點(diǎn)感染），乙肝、丙肝患者分機(jī)透析，透析中監(jiān)測生命體征，透析后壓迫止血避免血腫。（五）抗菌藥物合理使用：遏制耐藥的關(guān)鍵1.精準(zhǔn)用藥：臨床醫(yī)師根據(jù)微生物送檢結(jié)果（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）選擇抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。對碳青霉烯類、替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物，實(shí)行“會診-審批”制度，由感染科、臨床藥師聯(lián)合評估用藥指征。2.耐藥菌防控：對MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌）等耐藥菌感染患者，實(shí)施接觸隔離，專用診療器械，出院后終末消毒（如使用過氧化氫噴霧）。每月公布科室耐藥菌檢出率，開展“抗菌藥物處方點(diǎn)評”，對不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行約談。3.微生物送檢率提升：住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥30%（重癥患者≥50%），鼓勵開展分子生物學(xué)檢測（如PCR），縮短藥敏報(bào)告時(shí)間（≤48小時(shí)）。（六）醫(yī)療廢物與污水處理：全流程合規(guī)1.醫(yī)療廢物分類管理：感染性廢物（如污染敷料、引流袋）：裝入黃色垃圾袋，銳器（如針頭、刀片）放入防滲漏、防刺穿的利器盒；病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：低溫保存（≤4℃），由專用機(jī)構(gòu)處置；藥物性廢物（如過期抗生素）：單獨(dú)收集，交資質(zhì)單位處理。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存間每日通風(fēng)、消毒，存放時(shí)間≤48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用車輛，防止泄漏、遺撒。污水處理站每日監(jiān)測余氯（接觸池出口余氯≥2mg/L），每月開展糞大腸菌群、細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測，確保達(dá)標(biāo)排放。三、人員管理與職業(yè)防護(hù)（一）全員培訓(xùn)與能力提升1.分層培訓(xùn)體系：新員工崗前培訓(xùn)：涵蓋手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處理、消毒滅菌基礎(chǔ)等內(nèi)容（培訓(xùn)時(shí)長≥8學(xué)時(shí)）；在職人員定期培訓(xùn)：每年開展感控專題培訓(xùn)（≥4學(xué)時(shí)），內(nèi)容包括最新指南（如《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》）、特殊病原體防控（如新冠、猴痘）；重點(diǎn)崗位專項(xiàng)培訓(xùn)：ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室人員每半年開展實(shí)操考核（如穿脫防護(hù)服、器械清洗）。2.培訓(xùn)形式創(chuàng)新：采用“案例教學(xué)”（如分析醫(yī)院感染暴發(fā)事件）、“情景模擬”（如職業(yè)暴露應(yīng)急處理演練）、“線上微課”（利用醫(yī)院OA系統(tǒng)推送感控知識）等方式，提升培訓(xùn)效果。（二）職業(yè)暴露預(yù)防與處置1.預(yù)防措施：銳器操作時(shí)采用“無針系統(tǒng)”（如防針刺輸液接頭）、“單手回套針帽”（禁止雙手回套）；處理血液、體液時(shí)戴手套，破損時(shí)立即更換；呼吸道傳染病防控時(shí)，根據(jù)傳播途徑選擇口罩（如飛沫傳播用醫(yī)用外科口罩，空氣傳播用N95口罩）。2.暴露后處置：銳器傷：立即在傷口旁輕輕擠壓（從近心端向遠(yuǎn)心端），擠出污血，用肥皂水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報(bào)告感控科；黏膜暴露：用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗，報(bào)告后評估感染風(fēng)險(xiǎn)（如HBV暴露者，根據(jù)乙肝五項(xiàng)結(jié)果決定是否注射乙肝免疫球蛋白）；報(bào)告與隨訪：填寫《職業(yè)暴露登記表》，跟蹤監(jiān)測（如HIV暴露后第4、8、12周及6個(gè)月檢測抗體）。（三）醫(yī)務(wù)人員健康管理1.疫苗接種：全員接種流感疫苗（每年秋季），乙肝易感者（HBsAg陰性、抗-HBs陰性）接種乙肝疫苗，從事結(jié)核診療的人員定期篩查結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。2.健康監(jiān)測：每年開展職業(yè)健康體檢（含肝功能、胸片等項(xiàng)目），發(fā)熱、呼吸道癥狀的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)排查，避免帶病上崗。四、監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)（一）感染監(jiān)測體系1.主動監(jiān)測與被動監(jiān)測結(jié)合：被動監(jiān)測：臨床科室通過HIS系統(tǒng)上報(bào)感染病例，感控科審核、查重；主動監(jiān)測：感控人員每日查閱病歷（如手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告），篩查感染病例（如術(shù)后30天內(nèi)切口感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等重點(diǎn)指標(biāo)，開展目標(biāo)性監(jiān)測。例如，對Ⅰ類切口手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)），術(shù)后跟蹤30天，統(tǒng)計(jì)感染率（目標(biāo)值≤0.5%）。3.耐藥菌與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：耐藥菌監(jiān)測：每月統(tǒng)計(jì)科室MRSA、CRE檢出率，對檢出率上升的科室開展“消-殺-隔”專項(xiàng)行動；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月采樣監(jiān)測空氣（手術(shù)室、ICU）、物表（治療臺、門把手）、醫(yī)務(wù)人員手的微生物，超標(biāo)時(shí)（如手衛(wèi)生細(xì)菌數(shù)＞10cfu/cm2）分析原因并整改。（二）數(shù)據(jù)應(yīng)用與質(zhì)量改進(jìn)1.數(shù)據(jù)分析與反饋：感控科每月發(fā)布《感染監(jiān)測簡報(bào)》，分析感染率、耐藥菌趨勢、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)，向科室反饋問題（如某科室VAP發(fā)生率升高，提示呼吸機(jī)管路維護(hù)不規(guī)范）。2.PDCA循環(huán)改進(jìn)：針對薄弱環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從性低），制定改進(jìn)計(jì)劃（如增加督導(dǎo)頻次、設(shè)置手衛(wèi)生督導(dǎo)員），執(zhí)行后檢查效果（如依從性提升情況），將有效措施納入制度（如手衛(wèi)生督導(dǎo)員職責(zé)）。3.根因分析（RCA）：對醫(yī)院感染暴發(fā)或嚴(yán)重不良事件（如滅菌器械不合格導(dǎo)致感染），成立RCA小組，追溯流程漏洞（如消毒供應(yīng)中心清洗環(huán)節(jié)缺失），制定預(yù)防措施（如優(yōu)化清洗SOP、增加監(jiān)測頻率）。五、應(yīng)急處置與傳染病防控（一）應(yīng)急預(yù)案與演練1.預(yù)案制定：針對呼吸道傳染?。ㄈ缧鹿凇⒘鞲校?、血源性病原體暴發(fā)（如HBV職業(yè)暴露）、多重耐藥菌聚集性感染等場景，制定應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告流程（2小時(shí)內(nèi)報(bào)疾控、12小時(shí)內(nèi)報(bào)衛(wèi)生行政部門）、隔離措施、消毒方案。2.應(yīng)急演練：每半年開展一次應(yīng)急演練（如模擬新冠患者入院處置），檢驗(yàn)“發(fā)現(xiàn)-報(bào)告-隔離-消毒-流調(diào)”全流程響應(yīng)能力，演練后總結(jié)不足（如防護(hù)用品穿脫時(shí)間過長），優(yōu)化流程。（二）傳染病患者管理1.預(yù)檢分診：在醫(yī)院入口設(shè)置預(yù)檢分診臺，對發(fā)熱、呼吸道癥狀患者進(jìn)行流行病學(xué)史詢問，引導(dǎo)至發(fā)熱門診（三區(qū)兩通道：清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道）。2.隔離與診療：疑似傳染病患者單間隔離，診療器械專人專用，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按“雙層黃色垃圾袋”包裝，標(biāo)識“傳染病廢物”。出院后，病房采用過氧化氫霧化或紫外線照射終末消毒，空調(diào)濾網(wǎng)高溫消毒。六、患者與家屬宣教：共建防控共同體1.入院宣教：向患者及家屬講解手衛(wèi)生（如使用速干手消毒劑）、探視制度（如重癥病房限探視）、感