任務(wù)二抗心律失常藥基本作用與藥物分類抗心律失常藥通過作用于誘發(fā)心律失常的心肌細(xì)胞，影響細(xì)胞膜上的離子通道，造成Na+、K+、Ca2+等離子在膜兩側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布差異，糾正心肌細(xì)胞的電生理紊亂現(xiàn)象而發(fā)揮抗心律失常作用。其基本作用如下。A（一）降低自律性B（二）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)C（三）消除折返B（四）改變APD及ERP一、抗心律失常藥基本作用（一）Ⅰ類——鈉通道阻滯藥3.Ⅰc類明顯阻滯Na+通道，從而重度抑制0相除極化，減慢傳導(dǎo)，但對(duì)APD和ERP影響小，如氟卡尼、普羅帕酮等。1.Ⅰa類適度阻滯Na+通道，并抑制K+外流，從而適度抑制0相除極化，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)APD和ERP，如奎尼丁、普魯卡因胺等。2.Ⅰb類輕度阻滯Na+通道，主要促進(jìn)K+外流，從而輕度抑制0相除極化，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)APD和ERP，如利多卡因、苯妥英鈉等。二、抗心律失常藥分類（二）Ⅱ類——β受體阻斷藥通過阻斷心臟β受體，抑制交感神經(jīng)興奮，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。代表藥物有普萘洛爾、美托洛爾等。（三）Ⅲ類——延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥主要通過抑制K+通道，延長(zhǎng)APD及ERP，使ERP/APD比值增加而發(fā)揮作用。如胺碘酮、索他洛爾等。（四）Ⅳ類——鈣通道阻滯藥通過阻滯Ca2+內(nèi)流，延長(zhǎng)1相和2相復(fù)極化，抑制4相自動(dòng)除極化，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。二、抗心律失常藥分類任務(wù)三常用抗心律失常藥一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥（一）Ⅰa類奎尼丁（quinidine）為茜草科植物金雞納樹樹皮中分離出的生物堿，抗瘧藥奎寧為左旋體，奎尼丁為右旋體?！倔w內(nèi)過程】口服易吸收，生物利用度約為80%，1～2h達(dá)到血藥濃度高峰。血漿蛋白結(jié)合率約80%，藥物在組織中濃度可達(dá)血藥濃度的10～20倍，心肌中濃度尤其高。主要在肝中代謝成仍具有藥理活性的羥化物，20%以原形經(jīng)腎臟排泄，t1/2為5～7h?！舅幚碜饔谩?.抗心律失常作用奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合并阻滯Na+內(nèi)流，濃度較高時(shí)也能阻滯K+通道、Ca2+通道，為廣譜抗心律失常藥。2.抗膽堿作用競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M膽堿受體，產(chǎn)生一定的M受體阻斷效應(yīng)，可加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性，可能出現(xiàn)心室率加快現(xiàn)象，因此在應(yīng)用奎尼丁前應(yīng)先服用強(qiáng)心苷類藥物，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。3.α受體阻斷作用通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的α受體，使外周血管擴(kuò)張，血壓下降。一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】本藥作為廣譜抗心律失常藥可用于多種快速型心律失常。臨床上主要用于房顫、房撲電轉(zhuǎn)律后防止復(fù)發(fā)、防治室上性和室性心動(dòng)過速，還用于頻發(fā)性室上性和室性期前收縮的治療等。【不良反應(yīng)】奎尼丁安全范圍小，毒副作用大，約1/3的患者會(huì)發(fā)生不同類型的不良反應(yīng)。1.胃腸道反應(yīng)常見于用藥初期，主要表現(xiàn)為胃腸不適、惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉等。2.金雞納反應(yīng)（cinchonicreaction）大劑量使用可產(chǎn)生眩暈、頭痛、耳鳴、聽力減退、視物模糊、神志不清、精神失常等。3.心血管反應(yīng)較嚴(yán)重，奎尼丁阻滯Ca2+通道抑制心肌收縮、阻斷α受體擴(kuò)張血管可引發(fā)低血壓；奎尼丁昏厥（quinidinesyncopo）或猝死是偶見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)作時(shí)患者意識(shí)突然喪失，同時(shí)伴有驚厥、陣發(fā)性心動(dòng)過速，甚至室顫。4.其他過敏反應(yīng)，偶見血小板減少癥、粒細(xì)胞缺乏。對(duì)本藥過敏者禁用。一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥【藥物相互作用】奎尼丁與地高辛合用，使地高辛腎清除率降低而升高其血藥濃度；與雙香豆素、華法林合用，因競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合，致游離型血藥濃度升高，抗凝作用增強(qiáng)；肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥能加速奎尼丁的代謝，西咪替丁和鈣通道阻滯藥能減慢奎尼丁的代謝速度。一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥（二）Ⅰb類利多卡因（lidocaine）原為局麻藥，1963年開始用于治療心律失常，是目前室性心律失常治療的首選藥物?！倔w內(nèi)過程】口服吸收好，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低，靜脈注射維持時(shí)間僅20min左右，故常靜脈滴注給藥。血漿蛋白結(jié)合率約70%，體內(nèi)分布廣。【藥理作用】1.降低自律性選擇性作用于浦肯野纖維，減少4相Na+內(nèi)流和促進(jìn)K+外流，降低舒張期自動(dòng)除極化斜度，降低浦肯野纖維自律性；同時(shí)可提高心室肌興奮閾電位水平，提高致顫閾。2.縮短ADP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP通過阻滯2相Na+內(nèi)流，縮短心室肌浦肯野纖維ADP和ERP，但縮短ADP更顯著，故相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有利于消除折返激動(dòng)。一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥3.改善傳導(dǎo)治療量對(duì)正常心肌傳導(dǎo)速度無影響。對(duì)缺血心肌，通過減少0相Na+內(nèi)流和促進(jìn)3相K+外流，減慢傳導(dǎo)，變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。【臨床應(yīng)用】主要用于各種室性心律失常的治療，是目前治療室性心律失常藥物首選。如心臟手術(shù)、急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等?！静涣挤磻?yīng)】主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、意識(shí)障礙等。劑量過大可引起心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥【藥理作用】1.抗心律失常作用通過明顯阻滯Na+通道，降低浦肯野纖維和心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0相除極最大上升速率，使傳導(dǎo)減慢；延長(zhǎng)ADP和ERP，減慢傳導(dǎo)；提高心肌細(xì)胞興奮閾，降低自律性。2.其他具有較弱β受體阻斷作用、鈣通道阻滯作用和負(fù)性肌力作用。【臨床應(yīng)用】主要用于室上性、室性期前收縮和心動(dòng)過速的治療?！静涣挤磻?yīng)】最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為促心律失常作用。心臟外主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為口干、舌唇麻木、眩暈、胃腸功能紊亂等。二、Ⅱ類——β受體阻斷藥此類藥物主要通過阻斷心臟β受體發(fā)揮抗心律失常作用，此外，還能阻滯Na+通道、促進(jìn)K+通道開放，減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低0相除極上升速率而減慢傳導(dǎo)，部分藥物還能絕對(duì)或相對(duì)延長(zhǎng)ERP，消除因自律性增高和折返激動(dòng)引起的室性和室上性心律失常。常用藥物有普萘洛爾（propranolol）、美托洛爾（metoprolol）、阿替洛爾（atenolol）、艾司洛爾（esmolol）等。普萘洛爾【藥理作用】普萘洛爾（propranolol）為非選擇性β受體阻斷藥。交感神經(jīng)興奮時(shí)，心肌自律性增高，傳導(dǎo)加快，ERP縮短，易引起快速型心律失常。普萘洛爾主要通過以下機(jī)制抗心律失常。3.延長(zhǎng)ERP治療濃度縮短浦肯野纖維APD和ERP，高濃度則延長(zhǎng)之，對(duì)房室結(jié)ERP有明顯延長(zhǎng)作用，相對(duì)或絕對(duì)延長(zhǎng)ERP，與減慢傳導(dǎo)一起共同成為治療室上性心律失常的基礎(chǔ)。1.降低自律性降低竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維的自律性，還可減少兒茶酚胺所致遲后除極的產(chǎn)生，在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)該作用更明顯。2.減慢傳導(dǎo)較高濃度時(shí)（100ng/kg以上）產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用，抑制Na+內(nèi)流，明顯減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度。二、Ⅱ類——β受體阻斷藥二、Ⅱ類——β受體阻斷藥【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性過高、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等引發(fā)的竇性心動(dòng)過速效果較好。與強(qiáng)心苷或地爾硫?合用，可控制房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心室率過快問題。還可減少心肌梗死患者心律失常的發(fā)生，縮小梗死范圍，降低病死率。對(duì)運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)引發(fā)的室性心律失常以及缺血性心臟病伴發(fā)的室性心律失常也有效。【不良反應(yīng)】普萘洛爾抑制心臟可引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，還可誘發(fā)心力衰竭和哮喘等，久用可引起糖、脂代謝紊亂，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。三、Ⅲ類——延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥此類藥物又稱為K+通道阻滯藥，通過抑制K+通道，減少K+外流，選擇性地延長(zhǎng)APD，主要延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維的ADP和ERP，有利于消除折返激動(dòng)。包括胺碘酮、索他洛爾和溴芐胺等。索他洛爾索他洛爾（sotalol）為非選擇性β受體阻斷藥，同時(shí)可抑制K+通道?？诜湛欤锢枚?0%以上，與血漿蛋白結(jié)合率低，在心、肝、腎濃度高。體內(nèi)不被代謝，幾乎全部以原形經(jīng)腎排出，t1/2為12～15h。通過阻斷β受體，降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)；抑制K+通道，可延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維ADP和ERP，延長(zhǎng)心房肌和心室肌復(fù)極時(shí)間。臨床用于各種嚴(yán)重室性心律失常，也可用于維持房顫患者竇性心率。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者可出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。四、Ⅳ類——鈣通道阻滯藥維拉帕米【體內(nèi)過程】維拉帕米（verapamil）口服吸收快而完全，2～3h血藥濃度達(dá)高峰，首關(guān)消除明顯，生物利用度僅10%～30%，在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物去甲維拉帕米仍具有藥理活性，t1/2為3～7h?！舅幚碜饔谩恐饕ㄟ^阻滯Ca2+通道，降低竇房結(jié)自律性，降低缺血時(shí)心房肌、心室肌和浦肯野纖維的異常自律性，減少或消除后除極所致觸發(fā)活動(dòng)；減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，終止房室結(jié)折返激動(dòng)，減慢房顫、房撲時(shí)加快的心室率；延長(zhǎng)竇房結(jié)和房室結(jié)ERP，大劑量尚可延長(zhǎng)浦肯野纖維的APD和ERP?！九R床應(yīng)用】臨床主要用于室上性和房室結(jié)折返性心律失常，是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥。四、Ⅳ類——鈣通道阻滯藥【不良反應(yīng)】口服不良反應(yīng)少，可出現(xiàn)瘙癢、便秘、腹脹、腹瀉、頭暈等。靜脈給藥可引起血壓降低、暫時(shí)竇性停搏。Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心功能不全等患者禁用此藥。老年人、腎功能不全患者慎用。與β受體阻斷藥或奎尼丁合用可加重心臟毒性。地爾硫?地爾硫（diltiazem）的藥理作用、臨床應(yīng)用和維拉帕米相似而略弱，可降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。臨床主要用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，治療房顫可使心室率降低（合用地高辛控制房顫效果較好），也用于頻發(fā)性房性期前收縮。不良反應(yīng)較少，劑量過大或靜脈給藥速度過快，可引起心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。任務(wù)四抗心律失常藥的合理應(yīng)用目前，臨床所用抗心律失常藥由于作用機(jī)制決定其均有不同程度的致心律失常作用，包括加重原有心律失?；蛞鹦碌男穆墒Сｎ愋汀Ｒ虼耍谛穆墒СＶ委熯^程中首先要注意糾正引起心律失常的誘因，采取積極有效的措施消除缺氧、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀）、心