急性咽喉炎臨床病歷模板引言急性咽喉炎是耳鼻喉科常見急癥，規(guī)范的病歷記錄是精準(zhǔn)診斷、合理治療及醫(yī)療質(zhì)量管理的核心基礎(chǔ)。本模板基于《病歷書寫基本規(guī)范》及耳鼻喉科臨床診療指南設(shè)計(jì)，兼顧實(shí)用性與規(guī)范性，助力臨床醫(yī)師高效完成診療記錄。一、急性咽喉炎臨床病歷模板示例患者基本信息姓名：張XX性別：男年齡：28歲職業(yè)：職員就診時(shí)間：____14:30主訴：咽喉疼痛伴輕度吞咽困難2天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)咽喉部持續(xù)性刺痛，吞咽時(shí)加重，無放射痛；1天前咽痛加重，伴輕度吞咽困難（飲水可進(jìn)，固體食物需緩慢吞咽），同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高38.2℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，無咳嗽、咳痰，無聲音嘶啞、呼吸困難，無鼻塞、流涕。發(fā)病以來精神稍差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾自行口服“板藍(lán)根顆?！保看?袋，每日3次），咽痛無緩解，遂來院就診。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史與家族史個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。家族史：家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查生命體征：T38.1℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。一般情況：神志清楚，精神稍差，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。專科檢查（頭頸部）：咽部：口咽黏膜急性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，表面無膿性分泌物；咽后壁淋巴濾泡增生，懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)正常。喉部：間接喉鏡下（患者配合可）見喉黏膜輕度充血，聲帶運(yùn)動(dòng)及閉合正常，梨狀窩無積液。頸部：雙側(cè)頜下淋巴結(jié)輕度壓痛，無明顯腫大；頸部無抵抗，甲狀腺無腫大。全身檢查：皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)；心肺聽診無異常；腹平軟，無壓痛；四肢脊柱無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)（____14:40）：WBC11.2×10?/L，N0.78，L0.18，Hb135g/L，PLT220×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）：18mg/L（參考值＜10mg/L）。初步診斷急性咽喉炎（細(xì)菌性？病毒性？待鑒別）診療計(jì)劃1.一般治療：臥床休息，多飲水，進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食；復(fù)方氯己定含漱液含漱（每日3~4次），保持口腔清潔。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱時(shí)予溫水擦浴物理降溫，體溫＞38.5℃時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，必要時(shí)）；咽痛明顯時(shí)予雙氯芬酸鈉含片含服（每日3~4次）。3.病因治療：結(jié)合血常規(guī)及CRP結(jié)果，考慮細(xì)菌感染可能性大，予阿莫西林膠囊0.5g口服（每日3次，青霉素皮試陰性后）；若2~3天癥狀無緩解，復(fù)查血常規(guī)或完善咽拭子病原學(xué)檢查。4.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)咽痛、吞咽困難、發(fā)熱變化，警惕扁桃體周圍膿腫、急性會(huì)厭炎等并發(fā)癥；若出現(xiàn)呼吸困難、聲嘶加重，立即行電子喉鏡檢查并請(qǐng)會(huì)診。5.隨診計(jì)劃：3天后復(fù)診，評(píng)估癥狀改善情況，復(fù)查血常規(guī)、CRP，調(diào)整治療方案。二、各環(huán)節(jié)書寫要點(diǎn)解析（一）主訴：精準(zhǔn)提煉核心癥狀主訴需用癥狀+持續(xù)時(shí)間高度概括（≤20字），避免診斷性語言。例如：咽痛伴吞咽困難2天，發(fā)熱1天咽喉疼痛、聲嘶3天（合并喉炎時(shí)）咽痛1天，吞咽困難伴發(fā)熱半日（重癥傾向時(shí)）（二）現(xiàn)病史：還原病情“動(dòng)態(tài)演變”需圍繞起病、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過、病程變化展開，體現(xiàn)臨床思維：起病誘因：受涼、勞累、刺激性氣體接觸、上呼吸道感染史等需明確。癥狀細(xì)節(jié)：咽痛性質(zhì)（刺痛/脹痛）、程度（影響吞咽？）、部位（單側(cè)/雙側(cè)）；發(fā)熱熱型（弛張熱/稽留熱？）；伴隨癥狀（聲嘶、咳嗽、呼吸困難等）需精準(zhǔn)描述。診療經(jīng)過：記錄自行用藥（藥名、劑量、療效）、外院就診情況，為后續(xù)治療提供參考。（三）體格檢查：突出“咽喉?？铺卣鳌毖什浚褐攸c(diǎn)描述黏膜充血程度（“急性充血”“彌漫性充血”）、扁桃體腫大分度、淋巴濾泡狀態(tài)（增生/融合）。喉部：間接喉鏡下喉黏膜、聲帶狀態(tài)（“輕度充血”“聲帶邊緣水腫”）需清晰記錄，必要時(shí)標(biāo)注“患者配合欠佳，建議電子喉鏡”。頸部：頜下淋巴結(jié)（腫大/壓痛/活動(dòng)度）、甲狀腺情況需體現(xiàn)，排除頸部并發(fā)癥。（四）輔助檢查：針對(duì)性選擇與解讀血常規(guī)+CRP：鑒別細(xì)菌（WBC、N、CRP升高）或病毒（WBC正常/降低、L升高、CRP輕度升高）感染。咽拭子/喉鏡：懷疑特殊病原體（如A組鏈球菌）或并發(fā)癥（如會(huì)厭炎）時(shí)，需完善檢查。結(jié)果需結(jié)合臨床：如“血常規(guī)示W(wǎng)BC及N升高，CRP增高，提示細(xì)菌感染可能性大”。（五）診斷與鑒別：體現(xiàn)臨床思維初步診斷需明確“急性咽喉炎”，病原學(xué)傾向可標(biāo)注（如“細(xì)菌性”“病毒性待查”）。鑒別診斷需在病歷中體現(xiàn)（可在現(xiàn)病史或診斷分析中描述）：急性會(huì)厭炎：咽痛劇烈、吞咽困難顯著，喉鏡見會(huì)厭充血腫脹；扁桃體周圍膿腫：單側(cè)咽痛、扁桃體向中線移位，局部隆起；皰疹性咽峽炎：咽部皰疹，多為柯薩奇病毒感染。（六）診療計(jì)劃：分層治療+動(dòng)態(tài)觀察一般治療：休息、飲食、口腔護(hù)理（含漱液選擇：復(fù)方氯己定、硼砂溶液等）。對(duì)癥治療：退熱（≥38.5℃或伴不適時(shí)用藥）、止痛（含片/噴霧/口服藥）。病因治療：細(xì)菌感染首選青霉素/頭孢（皮試陰性），病毒感染予清熱解毒中成藥（如藍(lán)芩口服液）。病情觀察：重點(diǎn)關(guān)注“危險(xiǎn)信號(hào)”（呼吸困難、高熱不退、精神萎靡），及時(shí)排查并發(fā)癥。三、病歷書寫注意事項(xiàng)1.隱私保護(hù)：患者信息（姓名、職業(yè)等）需脫敏處理，避免泄露個(gè)人隱私。2.術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“急性充血”“淋巴濾泡增生”），避免口語化（如“嗓子疼”→“咽喉部持續(xù)性刺痛”）。3.邏輯連貫：現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療需相互呼應(yīng)（如血常規(guī)提示細(xì)菌感染→予抗生素治療）。4.動(dòng)態(tài)記錄：復(fù)診或住院期間病情變化需在病程記錄中體現(xiàn)（如“經(jīng)治療2天，咽痛減輕，體溫正常，咽部充血減輕……”）。結(jié)語規(guī)范的急