肺血栓栓塞性疾病的防治11：什么是肺血栓栓塞癥（PTE）

肺血栓栓塞癥是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的一組疾病的總稱，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。它是肺栓塞（PE）的最常見類型，占PE的絕大多數(shù)。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE常為DVT的并發(fā)癥。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）.22：靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素有哪些包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性因素包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，DVT和PTE的發(fā)病率逐漸增高33：PTE是如何形成的引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心室，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（占50%--90%）。栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用、神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓；右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血；右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克；4主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時(shí)心肌耗氧增加，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣／血流比例失調(diào)；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣；毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位以肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷，呼吸面積減少；肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；如累及胸膜，則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥，代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對(duì)性低肺泡通氣。54：PTE的常見癥狀和體征有哪些1癥狀：（1）、不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，最多見。（2）

、胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；（3）、暈厥，可為唯一首發(fā)癥狀；（4）

、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；（5）、咯血，常為小量咯血，大咯血少見；（6）

、咳嗽、心悸等。臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即為呼吸困難、胸痛及咯血，約占20%的患者。．62體征⑴呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。⑵循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。⑶其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38度以上的發(fā)熱。7國(guó)際合作肺栓塞注冊(cè)研究(ICOPER)中2454名患者最常見的癥狀和體征如表

ICOPER中2454名患者最常見的癥狀和體征

癥狀發(fā)生率（%）

呼吸困難82

呼吸頻率﹥20次∕分60

心率＞100次／分40

胸痛49

咳嗽20

暈厥14

咯血785.PTE的診斷程序是什么檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識(shí)。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。

1疑診：一般采用Wells評(píng)分系統(tǒng)Wells評(píng)分

項(xiàng)目評(píng)分（3分）DVT的癥狀或體征3

無備選診斷3HR﹥100次／分1.54周內(nèi)臥床或手術(shù)1.5VTE病史1.5

咯血1

癌癥1如Well評(píng)分≥2，那么患PTE的概率為2%；如Well評(píng)分＞6分，則其中有半數(shù)的患者在隨后的檢查中可以確診為PTE.92從疑診到確診：對(duì)高度懷疑有PTE風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以按圖所示流程進(jìn)行檢查，以期獲得PTE的確診。臨床表現(xiàn)疑診為PTE快速D-二聚體檢查正常停止胸部螺旋CT模棱兩可下肢靜脈超聲正常停止陽性處理陰性肺動(dòng)脈造影處理升高陽性103求因：尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素，如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥等。同時(shí)要注意患者有無易栓傾向，尤其是對(duì)40歲以下的患者。一個(gè)完整的診斷策略包括臨床可能性評(píng)估、胸部CT、靜脈超聲等非侵入性的檢查來確診或者排除PTE。該策略安全有效，使得需要肺動(dòng)脈造影檢查的比例不超過10%。116.PTE怎樣進(jìn)行臨床分型

⑴急性肺血栓栓塞癥：1大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度＞40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。2非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即為出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度﹤5mm），屬次大面積PTE亞型。12⑵慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）:呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象；常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓＞25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度＞5mmHg）,符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

137.PTE疾病的鑒別診斷：

心肌梗死、心絞痛、胸腔內(nèi)癌癥、肺炎、肋骨骨折、充血性心力衰竭（左側(cè)）、氣胸、心肌?。ㄈ乃ィ⒗哕浌茄?、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肌肉骨骼疼痛、哮喘、焦慮、心包炎等。148.PTE有何治療方案：1、一般處理與支持治療：應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。吸氧，以糾正低氧血癥，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)存在右心功能不全的患者，可根據(jù)具體情況補(bǔ)充能量，使用血管活性藥物（如多巴胺，多巴酚丁胺等）。

2、溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）。對(duì)于大面積PTE，若無禁忌癥可考慮溶栓，

15對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14日以內(nèi)，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長(zhǎng)溶栓治療絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10日內(nèi)的胃腸道出血；15日內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；妊娠；血小板計(jì)數(shù)＜100×10／L；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。16

常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA).溶栓方案與劑量：尿激酶，負(fù)荷量4400IU／kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU／（kg.h）持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：按2萬IUkg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬U／h持續(xù)靜滴24小時(shí)；鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏；鏈激酶6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。Rt-PA:國(guó)內(nèi)多中心研究結(jié)果提示rt-PA50mg持續(xù)靜滴2小時(shí)已經(jīng)取得理想的溶栓效果，而將rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治療的有效率，17這與歐美的研究結(jié)果不同，因此推薦rt-PA50mg持續(xù)靜注2小時(shí)為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案；當(dāng)rt-PA注射結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)使用肝素。用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應(yīng)每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。3、抗凝治療：PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件。抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林?？寡“逅幬锏目鼓饔貌荒軡M足PTE或DVT的抗凝要求。18抗凝治療：主要應(yīng)用于①肺栓塞溶栓。②不具備肺栓塞的溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療，抗凝治療禁忌癥包括血小板減少，活動(dòng)性出血、凝血功能障礙，嚴(yán)重未控制的高血壓，近期手術(shù)者，對(duì)確診PTE多是相對(duì)禁忌癥。⑴普通肝素：初始負(fù)荷量2000-5000IU,緩慢靜脈注射，2-4小時(shí)后以18U（kg.h）持續(xù)靜脈滴注，4-6小時(shí)測(cè)APTT使其在正常的1.5-2.5倍，療程7-10日。⑵低分子肝素：療效安全同普通肝素，使用卻要方便，對(duì)大面積PTE，可在普通肝素負(fù)荷量后給予每日1-2次皮下注射，連續(xù)6日，直到華法林起效后停藥。19⑶華法林一般選華法林