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受理編號(hào)：（）號(hào)某某省食品流通許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位某某省工商行政管理局制

填表說明一、本表用于申請(qǐng)食品流通許可證；二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定；三、食品流通經(jīng)營(yíng)活動(dòng)分為：四、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)??；五、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)；六、申請(qǐng)單位填寫完畢，送交指定的工商行政管理部門；七、申請(qǐng)材料一式兩份；八、申請(qǐng)表封面右上角受理編號(hào)申請(qǐng)單位不填寫。

聯(lián)系人（代理人）流通許可證號(hào)（新申請(qǐng)不填）本次申請(qǐng)屬于（在□內(nèi)打√）□新申請(qǐng)□延續(xù)（換證）□補(bǔ)辦□變更請(qǐng)按下列要求，將有關(guān)材料附后：（一）流通許可證申請(qǐng)表；（二）工商行政管理部門出具的單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）負(fù)責(zé)人的資格證明、身份證明；（四）委托書以及委托代理人或者指定代表的身份證明；（五）專職或者兼職食品安全管理人員的身份證明；（六）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明材料（房屋產(chǎn)權(quán)證和/或租賃協(xié)議復(fù)印件或其他合法有效證明）；（七）食品安全管理制度；（八）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖和各功能區(qū)布局平面圖；（九）食品經(jīng)營(yíng)安全承諾書、責(zé)任書；（十）審核機(jī)關(guān)要求提交的其他材料。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。申請(qǐng)單位(簽章)負(fù)責(zé)人(簽字)年月日年月日食品流通許可審查表初審意見簽字：

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