醫(yī)院感染控制規(guī)范實操手冊第一章組織架構與責任體系構建1.1感染管理組織設置醫(yī)院需建立感染管理委員會，由院感科、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、檢驗科、后勤保障等部門負責人組成，主任委員由分管院領導擔任，每季度召開工作會議統(tǒng)籌感染防控策略。各臨床科室須設感控小組（科主任、護士長及感控護士/醫(yī)師組成），負責本科室日常感控工作的落實與自查。1.2崗位責任劃分感控管理部門：制定制度、督導檢查、開展培訓、分析感染數(shù)據(jù)，對侵入性操作、多重耐藥菌管理等高風險環(huán)節(jié)實施重點管控。臨床科室：落實手衛(wèi)生、消毒隔離、患者安置等措施，及時上報感染病例，配合開展手術部位感染、導管相關感染等目標性監(jiān)測。后勤保障：負責醫(yī)療廢物轉運、污水處理、環(huán)境清潔消毒（如空調通風系統(tǒng)維護），確保設施符合感控要求。第二章重點環(huán)節(jié)感染防控實操2.1手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行2.1.1時機判定（需洗手/手消毒的場景）接觸患者前、后；進行無菌操作前；接觸患者體液、分泌物、排泄物后；接觸患者周圍環(huán)境（如床單元、儀器表面）后。2.1.2操作流程（七步洗手法）1.掌心相對，手指并攏相互揉搓；2.手心對手背沿指縫揉搓，交換進行；3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4.彎曲手指使指關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓；5.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；6.將五個手指尖并攏在另一手掌心揉搓；7.必要時（如接觸污染物）流動水沖洗后，用干手巾/干手機干燥。*注：速干手消毒劑使用時，取足量于掌心，按上述步驟揉搓至干燥，無需用水。*2.2消毒與隔離管理2.2.1環(huán)境與物表消毒清潔區(qū)（如行政辦公區(qū)）：每日清潔1次，遇污染時即時消毒，可選用500mg/L含氯消毒劑擦拭。半污染區(qū)（如走廊、護士站）：每日清潔2次，高頻接觸表面（如治療車、門把手）每4小時消毒1次，使用1000mg/L含氯消毒劑。污染區(qū)（如病房、處置室）：患者出院/轉科后，床單元用2000mg/L含氯消毒劑擦拭，空氣采用紫外線照射（≥1.5W/m3，照射時間≥30分鐘）或動態(tài)空氣消毒機。2.2.2醫(yī)療器械消毒高度危險性器械（如手術器械、血透導管）：必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌。中度危險性器械（如胃鏡、呼吸機管路）：應達到高水平消毒，可選用2%戊二醛浸泡30分鐘或含氯消毒劑浸泡（濃度依據(jù)器械材質調整）。低度危險性器械（如血壓計、聽診器）：清潔后用75%乙醇擦拭消毒，每周至少2次。2.3醫(yī)療廢物管理2.3.1分類收集感染性廢物（如污染敷料、標本容器）：裝入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊，外貼標簽注明“感染性廢物”“產生科室”“日期”。損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入防滲漏、防銳器穿透的專用利器盒，滿3/4時封閉轉運。病理性廢物（如手術切除組織）：單獨包裝，低溫保存（如-20℃冰箱），由專人按規(guī)定時間轉運。2.3.2轉運與暫存每日定時由后勤人員使用專用轉運車（防滲漏、帶鎖）運送至暫存處，暫存時間不超過48小時。暫存點應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防蠅、防鼠、防滲漏設施，每日消毒1次。2.4重點科室感染防控2.4.1重癥醫(yī)學科（ICU）患者管理：實施標準預防+接觸隔離（多重耐藥菌感染患者單間或床旁隔離，掛“接觸隔離”標識）。設備管理：呼吸機管路每周更換1次（污染時即時更換），濕化水使用無菌水，每日更換；血濾機、CRRT設備每次使用后徹底消毒。感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)，對機械通氣＞48小時、中心靜脈置管＞72小時的患者，重點排查導管相關感染、呼吸機相關性肺炎。2.4.2手術室無菌操作：手術人員嚴格執(zhí)行外科手消毒（刷洗雙手及前臂≥3分鐘，再用速干手消毒劑揉搓至干燥）；術中保持手術間正壓通風，連臺手術間隔時間≥30分鐘（空氣消毒）。器械管理：外來器械（如骨科植入物）必須在使用前滅菌，滅菌后生物監(jiān)測合格方可使用；手術器械采用“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后存放于無菌物品存放區(qū)，有效期≤7天（干燥環(huán)境）。第三章感染監(jiān)測與效果評估3.1監(jiān)測方法與頻率3.1.1全面綜合性監(jiān)測對全院住院患者、醫(yī)務人員開展感染監(jiān)測，每月匯總感染率、漏報率（漏報率應＜10%），分析感染分布（科室、部位、病原體）。3.1.2目標性監(jiān)測針對ICU、手術室、新生兒科等重點科室，及中心靜脈置管、呼吸機使用、手術等重點操作，每周開展1次目標性監(jiān)測，記錄感染相關數(shù)據(jù)（如導管留置時間、感染發(fā)生時間）。3.2數(shù)據(jù)管理與分析感控科應建立感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，錄入患者基本信息、感染診斷、病原體檢測結果、防控措施落實情況等。每月召開“感控數(shù)據(jù)分析會”，運用魚骨圖、柏拉圖分析感染高發(fā)原因（如手衛(wèi)生依從性低、消毒不規(guī)范），制定針對性改進措施。3.3效果評估指標過程指標：手衛(wèi)生依從率（≥95%）、消毒滅菌合格率（100%）、醫(yī)療廢物分類正確率（≥90%）。結果指標：醫(yī)院感染率（≤4%）、手術部位感染率（Ⅰ類切口≤0.5%）、導管相關血流感染率（≤2.5‰導管日）。第四章感染暴發(fā)應急處置4.1暴發(fā)判定與報告同一科室短時間內（如72小時）出現(xiàn)≥3例同種同源感染病例（經病原體基因測序或藥敏試驗證實），或疑似暴發(fā)（臨床表現(xiàn)相似、無實驗室證據(jù)但高度懷疑），應立即啟動應急響應。2小時內上報醫(yī)院感染管理委員會，同時向屬地衛(wèi)生健康行政部門、疾控中心報告。4.2應急處置流程4.2.1現(xiàn)場調查感控科聯(lián)合臨床、檢驗、后勤等部門，開展病例搜索（回顧性+前瞻性），繪制“時間-地點-人群”分布圖，采集標本（患者分泌物、環(huán)境物表）送檢。4.2.2控制措施隔離患者：將感染患者單間隔離，對密切接觸者（同病房患者、醫(yī)務人員）實施醫(yī)學觀察。強化消毒：對污染區(qū)域（如病房、儀器設備）采用“終末消毒+高頻次消毒”，如使用過氧乙酸熏蒸（空氣）、含氯消毒劑浸泡（器械）。追溯原因：排查感染源（如污染的器械、環(huán)境）、傳播途徑（接觸、空氣、水源），修訂防控方案（如更換消毒劑、改進操作流程）。4.3后續(xù)評估與改進暴發(fā)終止后（連續(xù)2個潛伏期無新病例），組織“根因分析”，形成調查報告，向全院通報。針對暴發(fā)源因，修訂相關制度（如《手術室器械滅菌流程》《ICU呼吸機管理規(guī)范》），開展專項培訓與考核。第五章全員培訓與宣教體系5.1分層培訓計劃新入職人員：崗前培訓（含手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理），考核合格后方可上崗。醫(yī)務人員：每年開展2次感控專項培訓（如“多重耐藥菌防控”“手術部位感染預防”），采用案例分析、情景模擬等方式提升實操能力。后勤人員：每季度培訓1次（如醫(yī)療廢物轉運流程、環(huán)境消毒操作），重點強化“標準預防”意識。5.2宣教與文化建設在醫(yī)院公共區(qū)域（如走廊、電梯間）張貼感控海報（如“手衛(wèi)生五大時機”“醫(yī)療廢物分類指南”），制作短視頻在院內電視、公眾號推送。開展“感控明