基于效用理論剖析我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為及治理路徑一、引言1.1研究背景與意義社會醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分，在維護(hù)社會公平、促進(jìn)人民健康方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。近年來，我國社會醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)持續(xù)增加，截至2023年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)133389萬人，為廣大民眾提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。然而，隨著醫(yī)?；鹨?guī)模的不斷壯大，參保者欺詐行為也日益頻發(fā)，給醫(yī)保基金安全帶來了嚴(yán)重威脅。從實(shí)際案例來看，各類欺詐手段層出不窮。部分參保者通過冒名頂替，讓非參保人員使用自己的醫(yī)?？ň歪t(yī)，從而騙取醫(yī)保報(bào)銷資金。一些人則利用偽造病歷、虛開藥品等方式，虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，試圖從醫(yī)?；鹬蝎@取非法利益。還有些人通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店勾結(jié)，進(jìn)行串換藥品、分解收費(fèi)等欺詐行為。這些行為不僅造成了醫(yī)保基金的大量流失，也損害了廣大參保者的切身利益，破壞了社會醫(yī)療保險制度的公平性和可持續(xù)性。據(jù)相關(guān)資料顯示，專家估計(jì)醫(yī)療保險基金違規(guī)金額占基金總額比例的20%-30%，這一龐大的數(shù)額對醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行構(gòu)成了極大風(fēng)險?；谛в美碚搶ξ覈鐣t(yī)療保險參保者欺詐行為進(jìn)行研究，具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。從維護(hù)醫(yī)保基金安全角度而言，深入剖析參保者欺詐行為的內(nèi)在動機(jī)和決策機(jī)制，能夠幫助我們精準(zhǔn)識別欺詐風(fēng)險點(diǎn)，從而制定出更具針對性和有效性的防范措施，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯_保醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運(yùn)行。在完善醫(yī)保制度方面，通過研究可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)保制度在設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中存在的漏洞與不足，為醫(yī)保制度的優(yōu)化和改革提供科學(xué)依據(jù)，推動醫(yī)保制度不斷完善，提高醫(yī)保制度的運(yùn)行效率和保障水平，使其更好地適應(yīng)社會發(fā)展的需求，為廣大參保者提供更加公平、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外對于社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的研究起步較早，在理論和實(shí)踐方面都取得了一定成果。在理論研究上，學(xué)者們從多個角度對欺詐行為進(jìn)行剖析。在信息不對稱理論的視角下，Arrow在1963年就指出，由于健康和疾病風(fēng)險的不確定性以及高度專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間信息嚴(yán)重不對稱，這種信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵機(jī)制，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)性需求，為欺詐行為提供了滋生的土壤。在博弈論的視角下，部分學(xué)者構(gòu)建博弈模型來分析參保者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的行為策略。他們認(rèn)為，參保者在決定是否實(shí)施欺詐行為時，會考慮醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度以及欺詐被發(fā)現(xiàn)后的懲罰成本等因素，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)也會根據(jù)參保者的欺詐概率來調(diào)整監(jiān)管策略，雙方在不斷的博弈過程中尋求自身利益的最大化。在實(shí)踐方面，國外許多國家建立了較為完善的反欺詐體系。美國通過成立反欺詐聯(lián)盟、專門的保險反欺詐犯罪署，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險信息共享，并應(yīng)用高端科技建立獨(dú)立開發(fā)的案件數(shù)據(jù)庫查詢系統(tǒng)，以識別欺詐騙保行為。同時，美國聯(lián)邦和州政府分別組織政府部門、行業(yè)、保險公司共同打擊醫(yī)保欺詐，從不同維度懲治醫(yī)保欺詐行為，聯(lián)邦和州還相應(yīng)頒發(fā)了《虛假報(bào)銷法》《反回扣法》《斯塔克法》等反欺詐法律法規(guī)，為反欺詐提供了法律工具。英國則建立了全國性的醫(yī)保欺詐數(shù)據(jù)庫，將有欺詐記錄的人員和機(jī)構(gòu)信息納入其中，供醫(yī)保部門在審核時參考，有效降低了欺詐行為的發(fā)生概率。國內(nèi)對社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的研究也日益受到重視。學(xué)者們對欺詐行為的表現(xiàn)形式進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)主要包括冒名頂替、以藥串藥、販賣藥品、虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等。在成因方面，普遍認(rèn)為制度缺陷、道德風(fēng)險、法律制裁不足等是導(dǎo)致欺詐行為頻發(fā)的重要因素。李連友、李亮從成本-收益的視角出發(fā)，認(rèn)為應(yīng)降低欺詐收益、提高欺詐成本、降低反欺詐成本、提高反欺詐收益來防范社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的欺詐行為。也有學(xué)者指出，當(dāng)前醫(yī)保制度在報(bào)銷流程、監(jiān)管機(jī)制等方面存在漏洞，使得參保者有機(jī)可乘；部分參保者道德觀念淡薄，缺乏對醫(yī)保基金的敬畏之心，也是欺詐行為發(fā)生的原因之一。然而，無論是國內(nèi)還是國外的研究，從效用理論角度深入研究社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的還相對較少。效用理論強(qiáng)調(diào)個體在決策時會追求自身效用的最大化，將其應(yīng)用于醫(yī)保參保者欺詐行為研究中，能夠更深入地剖析參保者欺詐的內(nèi)在動機(jī)和決策過程?，F(xiàn)有研究大多集中在對欺詐行為的現(xiàn)象描述、成因分析以及宏觀層面的反欺詐策略探討上，對于參保者在面臨欺詐決策時，如何權(quán)衡各種因素以實(shí)現(xiàn)自身效用最大化的研究還不夠深入。本文基于效用理論對我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為進(jìn)行研究，旨在填補(bǔ)這一領(lǐng)域在研究視角上的不足，為深入理解參保者欺詐行為提供新的思路和方法，從而為制定更有效的反欺詐措施提供理論支持。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本文主要采用文獻(xiàn)研究法，通過廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，梳理社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的研究現(xiàn)狀，對效用理論、信息不對稱理論、博弈論等相關(guān)理論進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和分析，了解已有研究在該領(lǐng)域的成果與不足，為本文的研究提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。同時，對國內(nèi)外典型的社會醫(yī)療保險參保者欺詐案例進(jìn)行收集和整理，通過案例分析法，深入剖析欺詐行為的手段、動機(jī)以及造成的后果，從中總結(jié)出一般性規(guī)律，為基于效用理論的分析提供實(shí)踐依據(jù)。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于基于效用理論構(gòu)建了我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的分析框架。將效用理論引入醫(yī)保參保者欺詐行為研究領(lǐng)域，從參保者追求自身效用最大化的角度出發(fā)，綜合考慮經(jīng)濟(jì)收益、心理滿足、風(fēng)險偏好等因素對參保者欺詐決策的影響，深入剖析欺詐行為的內(nèi)在動機(jī)和決策機(jī)制，為理解參保者欺詐行為提供了新的視角。二、效用理論與社會醫(yī)療保險概述2.1效用理論的基本原理效用理論是微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心理論之一，其核心概念在于效用，效用是指消費(fèi)者從消費(fèi)某種商品或服務(wù)中所獲得的滿足程度，這種滿足程度純粹是消費(fèi)者的一種主觀心理感受。例如，對于一個喜歡閱讀的人來說，購買一本心儀已久的書籍所帶來的效用可能非常高；而對于不喜歡閱讀的人，這本書的效用則相對較低。效用最大化是效用理論的重要目標(biāo)。在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)中，個體在做出決策時，往往會在自身可支配資源的約束條件下，追求自身需要和愿望得到最大限度的滿足，也就是實(shí)現(xiàn)效用最大化。例如，消費(fèi)者在購買商品時，會綜合考慮商品的價格、質(zhì)量、自身需求等因素，選擇那些能使自己獲得最大滿足感的商品組合。假設(shè)一位消費(fèi)者有100元的預(yù)算用于購買水果，蘋果每斤5元，香蕉每斤3元，他會根據(jù)自己對蘋果和香蕉的喜愛程度（即效用）以及價格來決定購買的數(shù)量，以達(dá)到在這100元預(yù)算下的效用最大化。邊際效用遞減規(guī)律也是效用理論的關(guān)鍵內(nèi)容。在一定時間內(nèi)，在其他商品的消費(fèi)數(shù)量保持不變的條件下，隨著消費(fèi)者對某種商品消費(fèi)量的增加，消費(fèi)者從該商品連續(xù)增加的每一消費(fèi)單位中所得到的效用增量即邊際效用是遞減的。以吃面包為例，當(dāng)一個人非常饑餓時，吃第一個面包會帶來極大的滿足感，邊際效用很高；但隨著面包攝入量的增加，每多吃一個面包所帶來的額外滿足感會逐漸降低，即邊際效用遞減，當(dāng)他吃飽后，再吃面包可能不僅不會帶來滿足感，反而會產(chǎn)生不適感，此時邊際效用甚至可能為負(fù)。在保險領(lǐng)域，效用理論同樣有著重要的應(yīng)用。消費(fèi)者在購買保險產(chǎn)品時，會根據(jù)自身對風(fēng)險的認(rèn)知、承受能力以及保險產(chǎn)品所能帶來的保障程度等因素來評估效用，進(jìn)而做出是否購買以及購買何種保險產(chǎn)品的決策。保險公司也會利用效用理論來評估風(fēng)險，制定合理的保險產(chǎn)品定價策略和風(fēng)險管理策略，以滿足消費(fèi)者的需求并實(shí)現(xiàn)自身的經(jīng)濟(jì)效益。在社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的研究中，效用理論為我們提供了一個獨(dú)特的視角。參保者在決定是否實(shí)施欺詐行為時，同樣會進(jìn)行效用的考量，他們會權(quán)衡欺詐行為可能帶來的經(jīng)濟(jì)收益、心理滿足等正面效用與被發(fā)現(xiàn)后的懲罰成本、道德譴責(zé)等負(fù)面效用，只有當(dāng)他們認(rèn)為欺詐行為能夠帶來的總效用為正時，才有可能實(shí)施欺詐行為。2.2社會醫(yī)療保險的概念與特點(diǎn)社會醫(yī)療保險，又被稱為“疾病社會保險”或“健康社會保險”，是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種社會保險制度。它由雇主和個人按一定比例繳納保險費(fèi)，建立起社會醫(yī)療保險基金，旨在當(dāng)被保險人因疾病、負(fù)傷、殘廢等原因造成收入中斷及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用損失時，為其提供物質(zhì)幫助。其保障內(nèi)容涵蓋疾病補(bǔ)助金和健康照顧，其中健康照顧包括對醫(yī)療、特別醫(yī)療、門診、住院療養(yǎng)、家庭護(hù)理服務(wù)和藥品供應(yīng)等方面的費(fèi)用給付。在我國，社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍極為廣泛。隨著《社會保險法》的逐步實(shí)施，我國正穩(wěn)步邁向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工依照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇主的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，也能夠參加職工基本醫(yī)療保險，費(fèi)用由個人按國家規(guī)定繳納。同時，國家積極建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將廣大農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民也納入到社會醫(yī)療保險的保障體系之中。社會醫(yī)療保險具有顯著的特點(diǎn)。強(qiáng)制性是其重要特性之一，它通過國家立法強(qiáng)制實(shí)施，所有符合條件的用人單位和個人都必須參加，這確保了社會醫(yī)療保險的廣泛覆蓋，使盡可能多的人能夠享受到醫(yī)療保障，避免了因個人意愿而導(dǎo)致部分人群無法獲得醫(yī)療保障的情況，維護(hù)了社會的公平性和穩(wěn)定性?；ブ砸彩巧鐣t(yī)療保險的突出特點(diǎn)。它通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)了“一方有難，八方支援”。不同收入水平、不同健康狀況的參保人共同參與，在有人患病需要高額醫(yī)療費(fèi)用時，大家共同分擔(dān)，體現(xiàn)了社會成員之間的互助共濟(jì)，增強(qiáng)了社會的凝聚力和認(rèn)同感。福利性同樣不容忽視。社會醫(yī)療保險一般由政府承辦，政府會借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段、法律手段強(qiáng)制實(shí)行以及進(jìn)行組織管理，并給予一定的補(bǔ)貼。其目的并非追求盈利，而是為了保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，提高全民的健康水平，體現(xiàn)了社會對公民健康權(quán)益的關(guān)懷和保障。然而，社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的出現(xiàn)，嚴(yán)重破壞了這些特性。欺詐行為違背了社會醫(yī)療保險的強(qiáng)制性原則，使得部分不誠信的參保者試圖通過不正當(dāng)手段獲取醫(yī)保待遇，破壞了制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。欺詐行為也損害了互助性，騙取的醫(yī)?；鸨緫?yīng)用于真正有需要的參保者，欺詐行為導(dǎo)致基金被不合理占用，減少了其他參保者可獲得的保障資源，破壞了參保人之間的互助關(guān)系。欺詐行為還侵蝕了社會醫(yī)療保險的福利性，醫(yī)?；鸬牧魇в绊懥苏畬︶t(yī)保制度的投入和保障水平的提升，損害了廣大參保者的切身利益，使醫(yī)保制度的福利無法真正惠及全體民眾。2.3效用理論在社會醫(yī)療保險中的應(yīng)用基礎(chǔ)在社會醫(yī)療保險的情境下，參保者的行為決策受到效用的顯著影響。效用作為參保者從參保行為、醫(yī)療服務(wù)利用等過程中所獲得的滿足程度，涵蓋了多個維度。參保者在面對是否參保、如何就醫(yī)以及是否實(shí)施欺詐行為等決策時，都會潛意識地對不同選擇所能帶來的效用進(jìn)行權(quán)衡。從參保決策角度來看，參保者會考慮參保費(fèi)用支出與可能獲得的醫(yī)療保障效用之間的關(guān)系。對于那些健康狀況較差、患病風(fēng)險較高的人群而言，他們預(yù)期參保后在患病時能夠獲得的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)療服務(wù)可及性提升等效用較高，因此參保的意愿也更為強(qiáng)烈。例如，患有慢性疾病如糖尿病、高血壓的患者，需要長期進(jìn)行藥物治療和定期體檢，他們深知參?？梢詼p輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障自身的健康權(quán)益，所以會積極參保。而對于健康狀況良好、年輕力壯且近期內(nèi)幾乎沒有患病經(jīng)歷的人群來說，他們可能認(rèn)為參保費(fèi)用的支出在當(dāng)前階段無法帶來明顯的效用回報(bào)，因?yàn)樗麄兒苌偈褂玫结t(yī)保服務(wù)，所以參保的積極性相對較低。在就醫(yī)過程中，參保者同樣會追求效用最大化。他們會綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)保報(bào)銷比例等因素。一般來說，參保者更傾向于選擇醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良且醫(yī)保報(bào)銷比例高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。假設(shè)一位參保者患有較為嚴(yán)重的疾病，他會優(yōu)先選擇大型三甲醫(yī)院就診，盡管可能需要花費(fèi)更多的時間和交通成本前往，但三甲醫(yī)院的高水平醫(yī)療技術(shù)能夠增加治愈疾病的可能性，提高康復(fù)的概率，從而帶來更高的效用。同時，醫(yī)保報(bào)銷比例較高也意味著他個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較少，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也進(jìn)一步增加了他選擇該醫(yī)院就醫(yī)的效用。當(dāng)涉及到欺詐行為時，效用理論同樣能夠?yàn)槲覀兲峁┥钊氲姆治鲆暯?。參保者在決定是否實(shí)施欺詐行為時，會在欺詐行為帶來的潛在收益與可能面臨的風(fēng)險成本之間進(jìn)行權(quán)衡。欺詐行為的潛在收益包括通過騙取醫(yī)?；皤@得的經(jīng)濟(jì)利益，以及滿足自身不合理的醫(yī)療消費(fèi)欲望所帶來的心理滿足感等，這些構(gòu)成了欺詐行為的正效用。然而，欺詐行為也伴隨著諸多風(fēng)險成本，一旦被發(fā)現(xiàn)，參保者將面臨法律制裁，如罰款、監(jiān)禁等，這不僅會導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失，還會損害個人聲譽(yù)和社會信用，帶來極大的負(fù)效用；同時，欺詐行為違背道德準(zhǔn)則，可能會引發(fā)內(nèi)心的道德譴責(zé)，這種心理負(fù)擔(dān)也是負(fù)效用的一部分。只有當(dāng)參保者認(rèn)為欺詐行為帶來的正效用大于負(fù)效用時，他們才有可能實(shí)施欺詐行為。三、我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為現(xiàn)狀3.1欺詐行為的表現(xiàn)形式在我國社會醫(yī)療保險體系中，參保者欺詐行為呈現(xiàn)出多樣化的表現(xiàn)形式，這些行為嚴(yán)重威脅著醫(yī)?；鸬陌踩?，損害了廣大參保者的利益。將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用是較為常見的欺詐手段之一。一些參保者出于親情、友情或其他利益關(guān)系，將自己的醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證等借給他人就醫(yī)。例如，在一些農(nóng)村地區(qū)，由于家庭成員之間的關(guān)系緊密，部分參保者會將自己的醫(yī)保憑證借給未參保的家人使用，以獲取醫(yī)保報(bào)銷待遇。還有一些人會將醫(yī)保憑證出售給他人，供其冒名就醫(yī)，從中獲取經(jīng)濟(jì)利益。在某些城市，出現(xiàn)過專門收購醫(yī)?？ǖ摹包S?！保麄円缘蛢r從參保者手中收購醫(yī)?？ǎ缓髮⑨t(yī)?？ㄌ峁┙o非參保人員使用，這些非參保人員利用醫(yī)?？ǖ结t(yī)院就診、開藥，再將藥品轉(zhuǎn)賣獲利，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇也是一種常見的欺詐行為。部分參保者通過在不同地區(qū)或不同險種之間重復(fù)參保，從而達(dá)到重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的目的。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的不斷完善，雖然大部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息共享，但仍存在一些信息孤島，使得一些不法分子有機(jī)可乘。一些參保者在農(nóng)村參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時又在城市以靈活就業(yè)人員身份參加了職工基本醫(yī)療保險。在生病就醫(yī)后，他們分別向兩個醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷申請，將同一次醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷，騙取更多的醫(yī)保資金。還有一些參保者利用醫(yī)保制度對不同疾病報(bào)銷比例的差異，通過偽造病歷等手段，將原本報(bào)銷比例較低的疾病篡改為報(bào)銷比例較高的疾病，從而多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金支出的行為屢見不鮮。一些參保者為了獲取醫(yī)保報(bào)銷，會偽造病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。有的參保者通過與醫(yī)生勾結(jié)，讓醫(yī)生開具虛假的病歷和診斷證明，虛構(gòu)病情，以獲取醫(yī)保報(bào)銷。還有的參保者會涂改醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票上的金額，將小額費(fèi)用篡改為大額費(fèi)用，騙取更多的醫(yī)保報(bào)銷資金。一些參保者還會虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，例如編造根本沒有發(fā)生的檢查、治療項(xiàng)目，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨淮罅框_取。非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的現(xiàn)象也較為突出。一些參保者利用自己的醫(yī)保身份憑證，在醫(yī)院或藥店大量開具藥品和耗材，然后將這些藥品和耗材低價賣給“藥販子”，“藥販子”再將其高價轉(zhuǎn)賣，從中賺取差價。一些患有慢性病的參保者，利用醫(yī)保對慢性病用藥的優(yōu)惠政策，大量開具慢性病藥品，然后將多余的藥品出售。一些人甚至?xí)ｉT組織團(tuán)伙，通過收買參保者的醫(yī)保憑證，有組織地套取藥品耗材進(jìn)行倒賣，形成了一條完整的非法產(chǎn)業(yè)鏈，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療市場秩序，造成了醫(yī)保基金的大量流失。3.2欺詐行為的規(guī)模與趨勢近年來，我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的規(guī)模呈現(xiàn)出較為嚴(yán)峻的態(tài)勢，引起了社會各界的廣泛關(guān)注。從官方數(shù)據(jù)來看，2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，移交司法機(jī)關(guān)1045家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。這一數(shù)據(jù)直觀地反映出欺詐行為的發(fā)生范圍之廣，涉及的機(jī)構(gòu)和人員眾多，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)保市場秩序。在欺詐案件數(shù)量方面，呈現(xiàn)出波動變化的趨勢。隨著醫(yī)保制度的不斷完善和覆蓋范圍的持續(xù)擴(kuò)大，參保人數(shù)大幅增加，這在一定程度上導(dǎo)致欺詐案件的基數(shù)有所上升。部分不法分子受利益驅(qū)使，試圖在醫(yī)保基金這塊“大蛋糕”上分得一杯羹，利用各種手段進(jìn)行欺詐活動。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于醫(yī)保監(jiān)管力量相對薄弱，欺詐案件時有發(fā)生。隨著醫(yī)保部門對欺詐行為打擊力度的不斷加大，以及監(jiān)管技術(shù)的不斷進(jìn)步，欺詐案件的增長趨勢在一定程度上得到了遏制。一些地區(qū)通過建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和分析，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常報(bào)銷行為，從而有效減少了欺詐案件的發(fā)生數(shù)量。涉案金額的變化同樣不容忽視。一些欺詐案件涉案金額巨大，給醫(yī)保基金造成了沉重的損失。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，這一龐大的數(shù)額背后反映出欺詐行為對醫(yī)?；鸬膰?yán)重侵蝕。在某些涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保者勾結(jié)的欺詐案件中，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、虛增醫(yī)療費(fèi)用等手段，騙取的醫(yī)?；鸾痤~動輒數(shù)百萬元甚至上千萬元。部分民營醫(yī)院為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，與參保者串通一氣，偽造病歷、虛構(gòu)住院記錄，將大量不存在的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫罅苛魇?。醫(yī)保政策的調(diào)整對參保者欺詐行為的規(guī)模和趨勢產(chǎn)生了重要影響。當(dāng)醫(yī)保報(bào)銷比例提高、報(bào)銷范圍擴(kuò)大時，雖然在一定程度上提高了參保者的醫(yī)療保障水平，但也可能引發(fā)一些負(fù)面效應(yīng)。部分參保者受利益誘惑，可能會產(chǎn)生欺詐的念頭，試圖通過不正當(dāng)手段獲取更多的醫(yī)保報(bào)銷資金。在醫(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大到一些特殊藥品和診療項(xiàng)目后，一些不法分子會通過偽造處方、虛構(gòu)病情等方式，騙取這些藥品和診療項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保政策的調(diào)整如果沒有相應(yīng)的監(jiān)管措施跟進(jìn)，就容易給欺詐行為提供可乘之機(jī)。監(jiān)管力度的變化也與欺詐行為的規(guī)模和趨勢密切相關(guān)。在監(jiān)管力度加強(qiáng)的時期，欺詐行為的規(guī)模往往會得到有效控制，趨勢也會逐漸下降。醫(yī)保部門加大了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的日常巡查力度，增加了檢查的頻率和深度，使得欺詐行為更容易被發(fā)現(xiàn)和查處。醫(yī)保部門還加強(qiáng)了與公安、司法等部門的協(xié)作配合，形成了打擊欺詐行為的合力，對欺詐者形成了強(qiáng)大的威懾力。一旦發(fā)現(xiàn)欺詐行為，相關(guān)部門會依法嚴(yán)厲懲處，不僅追回被騙取的醫(yī)?；穑€會對欺詐者進(jìn)行罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的還會追究刑事責(zé)任。這種嚴(yán)厲的監(jiān)管和懲處措施使得許多潛在的欺詐者望而卻步，從而有效減少了欺詐行為的發(fā)生。相反，在監(jiān)管力度相對薄弱的時期，欺詐行為可能會有所反彈，規(guī)模會擴(kuò)大，趨勢會上升。如果醫(yī)保部門的監(jiān)管人員不足、監(jiān)管技術(shù)落后，就難以對大量的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面有效的監(jiān)管，欺詐行為就容易滋生和蔓延。3.3典型案例呈現(xiàn)與初步分析為更直觀地了解社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的實(shí)際情況，下面將對幾個典型案例進(jìn)行詳細(xì)呈現(xiàn)與初步分析。梁某某隱瞞第三人責(zé)任案是一起較為典型的欺詐案例。2018年10月24日，藤縣居民基本醫(yī)療保險參保人梁某某受雇到某公司從事舊廠棚瓦面補(bǔ)漏工作，工作過程中不慎從棚頂?shù)涞降孛媸軅?，隨后前往玉林骨科醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療。在玉林骨科醫(yī)院工作人員首次通過“外傷病人受傷原因核驗(yàn)表”書面詢問其受傷原因時，梁某某故意隱瞞真實(shí)受傷原因，謊稱是在家做工時不慎從約7米高處摔下來受傷。通過這種隱瞞真相的方式，梁某某成功騙取了居民醫(yī)保待遇金164976.51元。這起案件中，梁某某的欺詐手段主要是隱瞞受傷的真實(shí)原因，將應(yīng)由第三人（雇主或公司）承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)?；?。這種行為不僅導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯瑩p害了醫(yī)保制度的公平性，也侵犯了其他參保者的合法權(quán)益，因?yàn)獒t(yī)保基金是全體參保者共同繳納形成的公共資源，被欺詐者非法占用后，用于真正有需要的參保者的資金就會相應(yīng)減少。周某某隱瞞第三人責(zé)任案同樣具有代表性。2019年4月11日，藤縣居民基本醫(yī)療保險參保人周某某在幫忙梧州市某寵物醫(yī)院搬運(yùn)東西時造成右手拇指受傷，隨后到梧州市紅十字會醫(yī)院進(jìn)行住院治療。在梧州市紅十字會醫(yī)院工作人員通過“廣西基本醫(yī)療保險意外傷害就醫(yī)情況表”書面詢問其受傷原因時，周某某沒有如實(shí)說明受傷原因，而是謊稱是由于搬廢鐵（其本人從事廢品收購工作）而割斷受傷。周某某以此隱瞞真相的方法騙取了居民醫(yī)保待遇金12496.87元。在這起案例中，周某某采用與梁某某類似的欺詐手段，故意隱瞞第三人責(zé)任，騙取醫(yī)保報(bào)銷。雖然涉案金額相對較小，但這種行為的性質(zhì)同樣惡劣，破壞了醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂弥刃?，違背了社會醫(yī)療保險互助共濟(jì)的原則。容某某隱瞞交通事故責(zé)任違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保基金案也是一起典型的欺詐案件。2017年4月10日，藤縣居民基本醫(yī)療保險參保人容某某在梧州市長洲區(qū)新興三路某路段人行橫道行走時，被無證駕駛?cè)藙⒛衬绸{駛的普通二輪摩托車碰撞受傷，隨后到梧州市紅十字會醫(yī)院住院治療。但在梧州市紅十字會醫(yī)院工作人員詢問其受傷原因時，容某某并未如實(shí)告知是因交通事故受傷，而是謊稱因其他原因受傷。通過這種欺騙手段，容某某騙取了居民醫(yī)保待遇金29885.62元。此案件中，容某某將交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用試圖通過醫(yī)?；饒?bào)銷，這種行為嚴(yán)重違反了醫(yī)保政策規(guī)定，因?yàn)榻煌ㄊ鹿实尼t(yī)療費(fèi)用通常應(yīng)由肇事方或相關(guān)責(zé)任方承擔(dān)，不應(yīng)由醫(yī)保基金買單。容某某的欺詐行為不僅造成了醫(yī)保基金的損失，也擾亂了正常的醫(yī)療保障秩序。這些典型案例的共同特征在于參保者都通過隱瞞真實(shí)情況，將本不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保基金，以獲取非法利益。從欺詐手段上看，主要是在就醫(yī)時故意提供虛假的受傷原因或病情信息，利用醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息核實(shí)上的難度，達(dá)到騙取醫(yī)保報(bào)銷的目的。這些案例所造成的后果十分嚴(yán)重，直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬牧魇В沟冕t(yī)?；鹩糜谡嬲枰t(yī)療保障的參保者的資金減少，損害了廣大參保者的切身利益，破壞了社會醫(yī)療保險制度的公平性和公信力，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。這些案例也反映出當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管在信息核實(shí)、欺詐識別等方面存在一定的漏洞和不足，為后續(xù)深入分析欺詐行為的成因及防范措施提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)。四、基于效用理論的欺詐行為分析框架4.1欺詐行為的效用模型構(gòu)建為深入剖析社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的內(nèi)在機(jī)制，我們構(gòu)建基于效用理論的欺詐行為效用模型。在該模型中，參保者作為理性經(jīng)濟(jì)人，在做出欺詐決策時，會對欺詐行為的收益與成本進(jìn)行權(quán)衡，以追求自身效用的最大化。欺詐行為的收益是參保者實(shí)施欺詐的重要驅(qū)動力，主要包括物質(zhì)收益和精神收益兩個方面。物質(zhì)收益較為直觀，參保者通過欺詐手段，如冒名頂替就醫(yī)、偽造病歷騙取報(bào)銷等方式，能夠獲取實(shí)實(shí)在在的經(jīng)濟(jì)利益。在一些案例中，參保者通過虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，成功騙取了數(shù)萬元甚至數(shù)十萬元的醫(yī)保報(bào)銷資金，這些資金可用于其他生活消費(fèi)或投資，直接增加了其物質(zhì)財(cái)富。精神收益雖然難以用具體的貨幣數(shù)額衡量，但同樣對參保者的決策產(chǎn)生重要影響。部分參保者在成功實(shí)施欺詐行為后，會獲得一種滿足感和成就感，認(rèn)為自己“鉆了制度的空子”，這種心理上的滿足在一定程度上構(gòu)成了精神收益。還有些參保者可能出于幫助家人或朋友的目的實(shí)施欺詐，當(dāng)看到家人或朋友因自己的欺詐行為而獲得醫(yī)療保障時，會產(chǎn)生一種自我價值實(shí)現(xiàn)的感覺，這也屬于精神收益的范疇。欺詐行為的成本同樣不容忽視，主要涵蓋偽裝成本、罰款成本、道德成本等多個維度。偽裝成本是參保者為了實(shí)施欺詐行為而付出的前期投入。為了偽造病歷，參保者可能需要花費(fèi)時間和精力尋找能夠提供虛假證明的渠道，甚至需要向相關(guān)人員支付一定的費(fèi)用。在冒名頂替就醫(yī)的情況下，參保者需要設(shè)法隱瞞真實(shí)身份，這可能涉及到偽造身份證件、編造合理的就醫(yī)理由等，這些都構(gòu)成了偽裝成本。罰款成本是欺詐行為被發(fā)現(xiàn)后參保者面臨的直接經(jīng)濟(jì)損失。一旦欺詐行為被醫(yī)保部門或相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)查實(shí)，參保者將面臨高額的罰款。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，對騙取醫(yī)?；鸬男袨?，除責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鹜?，還將處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。若參保者騙取了10萬元的醫(yī)?；穑凑兆畹土P款標(biāo)準(zhǔn)，也需繳納20萬元的罰款，這無疑是一筆巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。道德成本則是欺詐行為對參保者內(nèi)心道德觀念的沖擊以及社會輿論的壓力。在社會道德規(guī)范中，欺詐行為被視為不誠信和不道德的行為。參保者在實(shí)施欺詐行為后，可能會受到內(nèi)心的譴責(zé)，產(chǎn)生愧疚感和不安感。欺詐行為一旦被曝光，還會受到社會公眾的指責(zé)和批評，個人聲譽(yù)將受到嚴(yán)重?fù)p害，這在注重社會聲譽(yù)的環(huán)境中，對參保者的生活和社交產(chǎn)生負(fù)面影響。基于以上分析，我們可以構(gòu)建欺詐行為的效用模型。設(shè)參保者實(shí)施欺詐行為的效用為U，欺詐行為的物質(zhì)收益為M，精神收益為S，偽裝成本為C1，罰款成本為C2，道德成本為C3，欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率為p，則效用模型可表示為：U=(M+S)-p(C1+C2+C3)。從這個模型可以看出，參保者是否實(shí)施欺詐行為取決于效用U的大小。當(dāng)U>0時，參保者認(rèn)為欺詐行為能夠帶來正的效用，存在實(shí)施欺詐的動機(jī)；當(dāng)U≤0時，參保者認(rèn)為欺詐行為的成本大于收益，實(shí)施欺詐行為將導(dǎo)致自身效用降低，從而會放棄欺詐行為。在實(shí)際情況中，不同參保者對物質(zhì)收益、精神收益以及各種成本的感知和評價存在差異，欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率也受到多種因素的影響，如醫(yī)保監(jiān)管力度、信息透明度等，這些因素共同作用，決定了參保者的欺詐決策。4.2影響欺詐行為效用的因素剖析醫(yī)保制度存在的漏洞對欺詐行為效用有著顯著影響。在醫(yī)保報(bào)銷流程方面，部分地區(qū)的報(bào)銷審核環(huán)節(jié)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏對報(bào)銷資料真實(shí)性和合理性的深入核實(shí)。一些參保者利用這一漏洞，通過偽造病歷、虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等手段騙取醫(yī)保報(bào)銷。在某些基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由于工作人員業(yè)務(wù)能力有限或工作疏忽，對報(bào)銷資料的審核只是流于形式，沒有仔細(xì)核對病歷的完整性、診斷的準(zhǔn)確性以及費(fèi)用清單的真實(shí)性，使得一些虛假的報(bào)銷申請得以通過，增加了欺詐行為的物質(zhì)收益，提高了欺詐行為的效用。醫(yī)保報(bào)銷范圍的模糊界定也為欺詐行為提供了可乘之機(jī)。對于一些特殊疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷范圍不夠明確，導(dǎo)致參保者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在理解上的差異。部分參保者為了獲取更多的醫(yī)保報(bào)銷，會故意混淆疾病類型，將不屬于報(bào)銷范圍的疾病偽裝成可報(bào)銷的疾病，從而騙取醫(yī)?；?，這同樣增加了欺詐行為的收益，使得欺詐行為對他們來說更具吸引力。監(jiān)管力度的大小直接關(guān)系到欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率，進(jìn)而影響欺詐行為的效用。在監(jiān)管資源不足的情況下，醫(yī)保監(jiān)管部門難以對大量的醫(yī)保報(bào)銷行為進(jìn)行全面有效的監(jiān)督。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，由于工作人員數(shù)量有限，無法對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者進(jìn)行頻繁的巡查和檢查，使得欺詐行為更容易發(fā)生且難以被及時發(fā)現(xiàn)，降低了欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率，從而提高了欺詐行為的效用。監(jiān)管技術(shù)手段的落后也制約了對欺詐行為的打擊效果。傳統(tǒng)的人工審核方式難以應(yīng)對海量的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，無法及時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中的異常情況。在一些地區(qū)，醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的審核主要依靠人工比對，效率低下且容易出現(xiàn)遺漏。而隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用，能夠?qū)︶t(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和分析，快速識別出異常報(bào)銷行為，提高了欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率，降低了欺詐行為的效用。參保者的道德觀念在欺詐行為決策中起著關(guān)鍵作用。道德觀念較強(qiáng)的參保者，會將誠實(shí)守信視為重要的行為準(zhǔn)則，他們深知欺詐行為違背道德規(guī)范，會對社會和其他參保者造成損害，因此會從內(nèi)心抵制欺詐行為。即使在面臨經(jīng)濟(jì)困難或有欺詐機(jī)會時，他們也會堅(jiān)守道德底線，不會為了一時的利益而實(shí)施欺詐行為，因?yàn)榈赖伦l責(zé)帶來的負(fù)效用遠(yuǎn)大于欺詐行為可能帶來的收益，使得欺詐行為的效用為負(fù)。相反，道德觀念淡薄的參保者，對欺詐行為的道德后果缺乏足夠的認(rèn)識，他們更關(guān)注個人利益的獲取，容易受到經(jīng)濟(jì)利益的誘惑而實(shí)施欺詐行為。在他們看來，欺詐行為只要不被發(fā)現(xiàn)，就能獲得實(shí)實(shí)在在的經(jīng)濟(jì)收益，而道德譴責(zé)帶來的心理負(fù)擔(dān)相對較小，欺詐行為的正效用大于負(fù)效用，從而導(dǎo)致他們更容易做出欺詐決策。經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動是參保者實(shí)施欺詐行為的重要因素之一。經(jīng)濟(jì)狀況較差的參保者，由于面臨較大的經(jīng)濟(jì)壓力，在醫(yī)療費(fèi)用支出超出其承受能力時，可能會產(chǎn)生通過欺詐手段獲取醫(yī)保報(bào)銷以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的念頭。對于一些貧困家庭來說，家庭成員患有重大疾病需要高額的醫(yī)療費(fèi)用，而他們自身的收入有限，醫(yī)保報(bào)銷成為了他們支付醫(yī)療費(fèi)用的重要來源。在這種情況下，部分參保者可能會冒險實(shí)施欺詐行為，將希望寄托于不被發(fā)現(xiàn)，從而提高欺詐行為的效用。醫(yī)保報(bào)銷政策對不同醫(yī)療服務(wù)和藥品的報(bào)銷比例差異，也會引發(fā)參保者的利益權(quán)衡。當(dāng)某些高價藥品或特殊醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷比例較高時，參保者可能會為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，通過欺詐手段將不屬于報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用偽裝成可報(bào)銷的費(fèi)用，以獲取更高的報(bào)銷額度，這無疑增加了欺詐行為的物質(zhì)收益，使得欺詐行為的效用提高。4.3不同類型參保者的效用差異分析不同年齡的參保者在社會醫(yī)療保險欺詐行為的效用感知上存在顯著差異。老年人由于身體機(jī)能逐漸衰退，患各種疾病的概率相對較高，醫(yī)療需求較大。部分老年人可能因經(jīng)濟(jì)條件有限，難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，在面臨疾病時，欺詐行為對他們來說可能具有一定的吸引力。在一些農(nóng)村地區(qū)，部分老年參保者由于子女經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，自身養(yǎng)老金水平低，當(dāng)患上重大疾病需要長期治療時，可能會冒險將醫(yī)?？ń杞o家人使用，或者通過偽造病歷等手段騙取醫(yī)保報(bào)銷，他們認(rèn)為這樣可以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，欺詐行為帶來的經(jīng)濟(jì)收益效用較高。而年輕人通常身體健康狀況較好，醫(yī)療需求相對較少，欺詐行為所帶來的經(jīng)濟(jì)收益對他們的效用較低，且年輕人對法律和道德的認(rèn)知相對較高，更注重個人信用和社會聲譽(yù)，欺詐行為被發(fā)現(xiàn)后可能帶來的罰款成本、道德成本以及對個人未來發(fā)展的負(fù)面影響，會使他們認(rèn)為欺詐行為的負(fù)效用遠(yuǎn)大于正效用，從而較少考慮實(shí)施欺詐行為。參保者的職業(yè)差異也對欺詐行為的效用產(chǎn)生影響。從事自由職業(yè)或個體經(jīng)營的參保者，由于收入穩(wěn)定性相對較差，面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險較大，在醫(yī)療費(fèi)用支出超出其承受能力時，可能更容易受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動而實(shí)施欺詐行為。一些個體工商戶在經(jīng)營困難時期，若家庭成員突發(fā)重大疾病，可能會為了獲取醫(yī)保報(bào)銷而偽造相關(guān)醫(yī)療資料，他們更關(guān)注欺詐行為帶來的經(jīng)濟(jì)收益，認(rèn)為這能夠緩解當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)困境，欺詐行為的效用為正。而公職人員或大型企業(yè)員工，通常具有穩(wěn)定的收入和較好的福利待遇，經(jīng)濟(jì)壓力相對較小，且所在單位對誠信和職業(yè)道德的要求較高，一旦因欺詐行為被發(fā)現(xiàn)，不僅會面臨法律制裁，還可能失去工作，因此他們實(shí)施欺詐行為的動機(jī)較弱，欺詐行為的負(fù)效用明顯大于正效用。收入水平是影響參保者欺詐行為效用的重要因素。低收入群體往往在滿足基本生活需求后，可用于醫(yī)療支出的資金有限，面對高額的醫(yī)療費(fèi)用，可能會產(chǎn)生通過欺詐獲取醫(yī)保報(bào)銷以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的想法。對于一些貧困家庭來說，家庭成員患有重大疾病需要長期治療，醫(yī)保報(bào)銷成為了支付醫(yī)療費(fèi)用的重要來源，在這種情況下，部分參保者可能會冒險實(shí)施欺詐行為，如虛報(bào)病情、虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等，他們認(rèn)為欺詐行為帶來的經(jīng)濟(jì)收益能夠解決燃眉之急，欺詐行為的效用較高。而高收入群體經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，醫(yī)療費(fèi)用對他們的經(jīng)濟(jì)壓力較小，且更注重個人形象和社會地位，欺詐行為可能帶來的道德譴責(zé)和法律風(fēng)險對他們的影響較大，欺詐行為的負(fù)效用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正效用，所以他們實(shí)施欺詐行為的可能性較低。五、案例深度剖析——基于效用理論視角5.1案例一：[具體案例詳細(xì)分析]在[具體地區(qū)]發(fā)生了一起典型的社會醫(yī)療保險參保者欺詐案例。參保者王某，是一名自由職業(yè)者，收入不穩(wěn)定且經(jīng)濟(jì)狀況較為緊張。王某的母親患有慢性疾病，需要長期服用一種價格昂貴的藥品，但該藥品部分費(fèi)用需自費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷比例有限。王某在了解到醫(yī)保政策后，發(fā)現(xiàn)可以通過偽造病歷和處方，將母親的病情篡改為醫(yī)保報(bào)銷比例較高的疾病，從而獲取更多的醫(yī)保報(bào)銷資金。于是，王某通過熟人介紹，找到了一家小型診所的醫(yī)生李某，向其支付了一定的費(fèi)用，請求李某為其開具虛假的病歷和處方。李某為了謀取私利，答應(yīng)了王某的請求，按照王某的要求開具了虛假的病歷和處方，將王某母親的慢性疾病偽造成了一種嚴(yán)重的心血管疾病，該疾病的醫(yī)保報(bào)銷比例高達(dá)90%。王某憑借偽造的病歷和處方，向醫(yī)保部門提交了報(bào)銷申請。醫(yī)保部門在審核過程中，由于工作人員業(yè)務(wù)繁忙，僅對提交的資料進(jìn)行了形式上的審核，未對病歷和處方的真實(shí)性進(jìn)行深入核實(shí)，便批準(zhǔn)了王某的報(bào)銷申請。王某成功騙取了醫(yī)保報(bào)銷資金數(shù)萬元。從效用理論的角度分析，王某實(shí)施欺詐行為的動機(jī)主要是經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動。王某經(jīng)濟(jì)狀況不佳，母親的高額醫(yī)療費(fèi)用給他帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過欺詐獲取醫(yī)保報(bào)銷資金能夠顯著減輕他的經(jīng)濟(jì)壓力，滿足他對經(jīng)濟(jì)利益的需求。在決策過程中，王某對欺詐行為的收益與成本進(jìn)行了權(quán)衡。欺詐行為的收益方面，物質(zhì)收益表現(xiàn)為成功騙取的數(shù)萬元醫(yī)保報(bào)銷資金，這些資金可以用于支付母親的醫(yī)療費(fèi)用以及家庭的其他生活開支，對王某來說是一筆可觀的經(jīng)濟(jì)收入。精神收益則體現(xiàn)在他認(rèn)為自己成功解決了母親醫(yī)療費(fèi)用的難題，內(nèi)心獲得了一種暫時的滿足感和成就感，覺得自己盡到了子女的責(zé)任。欺詐行為的成本方面，偽裝成本包括王某尋找開具虛假病歷和處方的渠道所花費(fèi)的時間和精力，以及向醫(yī)生李某支付的費(fèi)用。罰款成本在當(dāng)時王某的認(rèn)知中，由于醫(yī)保部門監(jiān)管不力，他認(rèn)為自己被發(fā)現(xiàn)的概率較低，即使被發(fā)現(xiàn)，罰款成本也在他可承受的范圍內(nèi)。道德成本雖然存在，但在經(jīng)濟(jì)利益的誘惑下，王某對道德譴責(zé)的顧慮相對較小，他更關(guān)注眼前的經(jīng)濟(jì)困境能否得到解決。假設(shè)王某騙取的醫(yī)保報(bào)銷資金為M=50000元，精神收益折算為貨幣價值S=5000元（這是一種主觀估算，反映王某內(nèi)心的滿足感對他的價值），偽裝成本C1=5000元，罰款成本C2在王某認(rèn)為被發(fā)現(xiàn)概率極低的情況下，假設(shè)估算為10000元（按照可能的罰款金額估算），道德成本C3估算為3000元（主觀衡量道德譴責(zé)對他的影響），當(dāng)時醫(yī)保部門監(jiān)管漏洞導(dǎo)致欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率p=0.1。根據(jù)效用模型U=(M+S)-p(C1+C2+C3)，代入數(shù)據(jù)可得：U=(50000+5000)-0.1×(5000+10000+3000)=55000-0.1×18000=55000-1800=53200U=(50000+5000)-0.1×(5000+10000+3000)=55000-0.1×18000=55000-1800=53200=55000-0.1×18000=55000-1800=53200=55000-1800=53200=53200由于U>0，王某認(rèn)為欺詐行為能夠帶來正的效用，所以選擇實(shí)施欺詐行為。從該案例中可以看出醫(yī)保監(jiān)管存在明顯的漏洞。醫(yī)保部門在審核報(bào)銷申請時，過于注重形式審核，對病歷和處方等關(guān)鍵資料的真實(shí)性缺乏有效的核實(shí)手段，未能及時發(fā)現(xiàn)王某的欺詐行為。監(jiān)管人員的專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心有待提高，在面對大量的報(bào)銷申請時，工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未能充分履行審核職責(zé)。醫(yī)保信息系統(tǒng)也存在不足，無法對病歷和處方等信息進(jìn)行實(shí)時比對和分析，難以發(fā)現(xiàn)其中的異常情況。為改進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管，應(yīng)加強(qiáng)審核人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力和風(fēng)險意識，使其能夠準(zhǔn)確識別虛假資料。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和分析，建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)可疑的報(bào)銷行為。加大對欺詐行為的處罰力度，提高罰款金額，增加欺詐者的違法成本，形成強(qiáng)大的威懾力。加強(qiáng)醫(yī)保政策和法律法規(guī)的宣傳教育，提高參保者的法律意識和道德觀念，使其認(rèn)識到欺詐行為的嚴(yán)重性和危害性，從源頭上減少欺詐行為的發(fā)生。5.2案例二：[具體案例詳細(xì)分析]在[具體地區(qū)]發(fā)生了這樣一起社會醫(yī)療保險參保者欺詐案例。參保者趙某，是一名退休人員，每月退休金較低，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。趙某的兒子經(jīng)營一家小型超市，但近年來由于市場競爭激烈，超市經(jīng)營狀況不佳，面臨較大的經(jīng)濟(jì)壓力。趙某得知醫(yī)保政策規(guī)定，參保者在住院治療時，醫(yī)?？梢詧?bào)銷大部分費(fèi)用。于是，趙某與兒子商量后，決定利用醫(yī)保制度來獲取一些經(jīng)濟(jì)利益。趙某的兒子通過朋友關(guān)系，聯(lián)系到了一家小型私立醫(yī)院的院長錢某。錢某為了增加醫(yī)院的收入，答應(yīng)與趙某父子合作進(jìn)行欺詐。趙某在沒有任何疾病的情況下，辦理了住院手續(xù)。醫(yī)院工作人員按照趙某父子的要求，為趙某偽造了一系列病歷和檢查報(bào)告，虛構(gòu)了趙某患有嚴(yán)重心臟病和糖尿病的病情。在趙某“住院”期間，醫(yī)院每天都會為趙某開具各種昂貴的藥品和檢查項(xiàng)目，但實(shí)際上趙某并沒有接受這些治療。這些藥品和檢查項(xiàng)目的費(fèi)用都被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，由醫(yī)?；鹬Ц丁Ｚw某在“住院”一段時間后，順利辦理了出院手續(xù)，并從醫(yī)保部門獲得了高額的醫(yī)保報(bào)銷資金。趙某將這些報(bào)銷資金交給兒子，用于超市的經(jīng)營周轉(zhuǎn)。從效用理論的角度分析，趙某實(shí)施欺詐行為的動機(jī)主要源于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。趙某家庭經(jīng)濟(jì)條件不佳，兒子的超市又面臨經(jīng)營困境，通過欺詐獲取醫(yī)保報(bào)銷資金能夠緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，滿足其對經(jīng)濟(jì)利益的迫切需求。在決策過程中，趙某對欺詐行為的收益與成本進(jìn)行了權(quán)衡。欺詐行為的收益方面，物質(zhì)收益表現(xiàn)為趙某成功騙取的高額醫(yī)保報(bào)銷資金，這些資金對于趙某家庭來說是一筆重要的經(jīng)濟(jì)支持，能夠幫助兒子解決超市經(jīng)營的燃眉之急，用于支付超市的租金、貨款等費(fèi)用。精神收益則體現(xiàn)在趙某認(rèn)為自己為兒子的事業(yè)提供了幫助，盡到了父親的責(zé)任，內(nèi)心獲得了一種滿足感和成就感，覺得自己為家庭做出了貢獻(xiàn)。欺詐行為的成本方面，偽裝成本包括趙某與兒子尋找與醫(yī)院勾結(jié)的渠道所花費(fèi)的時間和精力，以及為了讓醫(yī)院配合偽造病歷、虛構(gòu)病情等向醫(yī)院院長錢某支付的賄賂費(fèi)用。罰款成本在趙某實(shí)施欺詐行為時，他認(rèn)為醫(yī)院與自己串通一氣，醫(yī)保部門很難發(fā)現(xiàn)其中的欺詐行為，即使被發(fā)現(xiàn)，罰款成本也在自己和兒子可承受的范圍內(nèi)。道德成本雖然存在，但在經(jīng)濟(jì)利益的誘惑下，趙某對道德譴責(zé)的顧慮相對較小，他更關(guān)注如何解決家庭的經(jīng)濟(jì)困境。假設(shè)趙某騙取的醫(yī)保報(bào)銷資金為M=100000元，精神收益折算為貨幣價值S=8000元（主觀估算，反映趙某內(nèi)心的滿足感對他的價值），偽裝成本C1=10000元，罰款成本C2在趙某認(rèn)為被發(fā)現(xiàn)概率極低的情況下，假設(shè)估算為20000元（按照可能的罰款金額估算），道德成本C3估算為5000元（主觀衡量道德譴責(zé)對他的影響），當(dāng)時醫(yī)保部門監(jiān)管存在漏洞，欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率p=0.05。根據(jù)效用模型U=(M+S)-p(C1+C2+C3)，代入數(shù)據(jù)可得：U=(100000+8000)-0.05×(10000+20000+5000)=108000-0.05×35000=108000-1750=106250U=(100000+8000)-0.05×(10000+20000+5000)=108000-0.05×35000=108000-1750=106250=108000-0.05×35000=108000-1750=106250=108000-1750=106250=106250由于U>0，趙某認(rèn)為欺詐行為能夠帶來正的效用，所以選擇實(shí)施欺詐行為。此案例中，醫(yī)保監(jiān)管同樣存在諸多問題。醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管存在漏洞，未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院為趙某偽造病歷、虛構(gòu)病情以及虛假住院等欺詐行為。在醫(yī)保報(bào)銷審核過程中，審核人員對報(bào)銷資料的真實(shí)性和合理性審核不夠嚴(yán)格，沒有對趙某的住院情況進(jìn)行實(shí)地核實(shí)，僅依據(jù)醫(yī)院提供的虛假資料就批準(zhǔn)了醫(yī)保報(bào)銷申請。醫(yī)保信息系統(tǒng)也未能對趙某的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行有效監(jiān)測和分析，無法及時發(fā)現(xiàn)異常的報(bào)銷行為。為了改進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管，首先要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，增加檢查的頻率和深度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫、診療行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行全面檢查，確保醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和合規(guī)性。其次，要提高醫(yī)保報(bào)銷審核人員的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，加強(qiáng)對審核人員的培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確識別虛假報(bào)銷資料，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和審核流程進(jìn)行審核。再者，要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和分析，建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)可疑的報(bào)銷行為。此外，還應(yīng)加大對醫(yī)保欺詐行為的處罰力度，不僅要追回被騙取的醫(yī)?；?，還要對欺詐者進(jìn)行嚴(yán)厲的罰款和法律制裁，提高欺詐成本，形成強(qiáng)大的威懾力。加強(qiáng)醫(yī)保政策和法律法規(guī)的宣傳教育，提高參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律意識和道德觀念，使其認(rèn)識到醫(yī)保欺詐行為的嚴(yán)重性和危害性，從源頭上杜絕欺詐行為的發(fā)生。5.3多案例比較與啟示將上述兩個案例進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)它們存在諸多相似之處。從欺詐動機(jī)來看，均源于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動。王某和趙某家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳，面臨著較大的經(jīng)濟(jì)壓力，在醫(yī)療費(fèi)用或家庭經(jīng)濟(jì)困境的影響下，為了獲取經(jīng)濟(jì)利益而實(shí)施欺詐行為。在欺詐手段上，都涉及到與他人勾結(jié)，通過偽造相關(guān)資料來騙取醫(yī)?；?。王某與醫(yī)生勾結(jié)偽造病歷和處方，趙某與醫(yī)院院長勾結(jié)偽造病歷、虛構(gòu)病情以及虛假住院。從醫(yī)保監(jiān)管的漏洞方面，兩個案例都反映出醫(yī)保部門在審核報(bào)銷申請時，對資料真實(shí)性核實(shí)不足，監(jiān)管人員工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)也未能有效監(jiān)測和分析異常數(shù)據(jù)。這些案例也存在一些差異。在欺詐行為的實(shí)施主體上，王某是自由職業(yè)者，主要依靠自身尋找欺詐渠道；而趙某是退休人員，借助兒子的關(guān)系與醫(yī)院勾結(jié)，實(shí)施欺詐行為的資源和途徑有所不同。在欺詐行為的復(fù)雜程度上，趙某的案例更為復(fù)雜，涉及到醫(yī)院內(nèi)部人員的參與，形成了一個較為完整的欺詐鏈條，從虛構(gòu)病情、虛假住院到騙取醫(yī)保報(bào)銷，各個環(huán)節(jié)相互配合，增加了欺詐行為的隱蔽性和查處難度。通過對這些案例的深入剖析，我們可以得到以下啟示。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管力度至關(guān)重要。醫(yī)保部門應(yīng)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的巡查力度，增加檢查的頻率和深度，不僅僅是對報(bào)銷資料的形式審核，更要深入核實(shí)資料的真實(shí)性和醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性。要加強(qiáng)對醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的實(shí)時監(jiān)測和分析，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)，建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)可疑的報(bào)銷行為。提高欺詐成本是遏制欺詐行為的重要手段。應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)，加大對醫(yī)保欺詐行為的處罰力度，不僅要追回被騙取的醫(yī)保基金，還要對欺詐者進(jìn)行嚴(yán)厲的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的要追究刑事責(zé)任。提高欺詐者的違法成本，使其在實(shí)施欺詐行為之前充分考慮后果，從而減少欺詐行為的發(fā)生。加強(qiáng)宣傳教育，提高參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律意識和道德觀念。通過多種渠道，如社區(qū)宣傳、媒體報(bào)道、學(xué)校教育等，廣泛宣傳醫(yī)保政策和法律法規(guī)，讓參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)保欺詐行為的嚴(yán)重性和危害性，增強(qiáng)他們的誠信意識和法律意識，從源頭上杜絕欺詐行為的發(fā)生。完善醫(yī)保制度，堵塞制度漏洞。對醫(yī)保報(bào)銷流程、報(bào)銷范圍等進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化和明確，減少制度模糊地帶，避免給欺詐者可乘之機(jī)。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高醫(yī)保管理的信息化水平，為醫(yī)保監(jiān)管提供有力的技術(shù)支持。六、防范與治理社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的策略6.1完善醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，降低欺詐效用醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的合理性對防范參保者欺詐行為起著基礎(chǔ)性作用。當(dāng)前，我國醫(yī)保制度在一些方面仍存在不足，為欺詐行為提供了潛在的空間。因此，優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷政策，合理調(diào)整報(bào)銷比例和范圍是當(dāng)務(wù)之急。在醫(yī)保報(bào)銷比例方面，應(yīng)充分考慮不同地區(qū)、不同收入群體的實(shí)際情況，進(jìn)行差異化設(shè)置。對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和低收入群體，可以適當(dāng)提高報(bào)銷比例，減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低因經(jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生欺詐動機(jī)的可能性。在一些偏遠(yuǎn)山區(qū)，居民收入水平較低，醫(yī)療資源相對匱乏，提高醫(yī)保報(bào)銷比例能夠使他們更有能力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，減少為了獲取醫(yī)保報(bào)銷而實(shí)施欺詐行為的念頭。同時，對于一些常見疾病和慢性病的治療費(fèi)用，也應(yīng)合理提高報(bào)銷比例，確保參保者能夠得到及時有效的治療，避免因費(fèi)用問題而選擇欺詐手段。醫(yī)保報(bào)銷范圍的界定也需要進(jìn)一步優(yōu)化。明確規(guī)定哪些醫(yī)療服務(wù)和藥品屬于報(bào)銷范圍，避免出現(xiàn)模糊地帶，減少參保者利用報(bào)銷范圍不明確進(jìn)行欺詐的機(jī)會。對于一些新型的醫(yī)療技術(shù)和藥品，應(yīng)及時評估其療效和經(jīng)濟(jì)性，將符合條件的納入報(bào)銷范圍，同時加強(qiáng)對納入報(bào)銷范圍項(xiàng)目的審核和管理。對于一些昂貴的抗癌藥物，經(jīng)過科學(xué)評估后，若其療效顯著且具有一定的經(jīng)濟(jì)性，應(yīng)盡快納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，同時加強(qiáng)對這些藥物使用的監(jiān)管，防止出現(xiàn)濫用和欺詐行為。簡化醫(yī)保報(bào)銷流程，提高報(bào)銷效率，也是減少欺詐行為的重要舉措。繁瑣的報(bào)銷流程容易導(dǎo)致參保者產(chǎn)生不滿情緒，甚至可能引發(fā)一些人通過不正當(dāng)手段來加快報(bào)銷進(jìn)程。因此，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化報(bào)銷流程，減少不必要的審核環(huán)節(jié)，提高信息傳遞的效率。利用信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的線上辦理，讓參保者能夠更便捷地提交報(bào)銷申請和查詢報(bào)銷進(jìn)度。通過建立醫(yī)保電子憑證和電子病歷系統(tǒng)，參保者在就醫(yī)時只需出示電子憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可實(shí)時上傳醫(yī)療費(fèi)用信息，醫(yī)保部門能夠及時進(jìn)行審核和報(bào)銷，大大縮短了報(bào)銷周期，提高了參保者的滿意度，同時也降低了欺詐行為發(fā)生的可能性。醫(yī)保制度的完善還需要加強(qiáng)不同醫(yī)保險種之間的銜接和協(xié)調(diào)。隨著我國醫(yī)保體系的不斷發(fā)展，存在多種醫(yī)保險種，如職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等。不同險種之間在報(bào)銷政策、待遇水平等方面存在差異，這可能導(dǎo)致一些參保者為了獲取更高的待遇而進(jìn)行欺詐行為。因此，應(yīng)加強(qiáng)各險種之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，逐步縮小待遇差距，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的公平統(tǒng)一。建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)不同險種之間的信息共享和互聯(lián)互通，方便參保者在不同險種之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，減少因險種差異而引發(fā)的欺詐行為。6.2加強(qiáng)監(jiān)管力度，提高欺詐成本建立多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管力度的關(guān)鍵舉措。醫(yī)保欺詐行為涉及多個領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，單靠醫(yī)保部門難以實(shí)現(xiàn)全面有效的監(jiān)管，因此，必須整合各方資源，形成監(jiān)管合力。醫(yī)保部門應(yīng)與衛(wèi)生健康部門密切合作，共同加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。衛(wèi)生健康部門在醫(yī)療行業(yè)管理方面具有專業(yè)優(yōu)勢，能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行有效監(jiān)督。雙方可以建立聯(lián)合檢查機(jī)制，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的規(guī)范性、診療行為的合理性以及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性等方面。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度醫(yī)療、虛假診療等欺詐行為，醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門可以依據(jù)各自的職責(zé)權(quán)限，分別給予醫(yī)保基金拒付、行政處罰等相應(yīng)的處罰措施。醫(yī)保部門與公安部門的協(xié)作也至關(guān)重要。公安部門在打擊違法犯罪活動方面擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)大的執(zhí)法力量。當(dāng)醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐犯罪的線索時，應(yīng)及時移送公安部門，公安部門要迅速介入調(diào)查，依法追究欺詐者的刑事責(zé)任。雙方可以建立信息共享平臺，實(shí)時交流醫(yī)保欺詐案件的相關(guān)信息，提高案件的偵破效率。醫(yī)保部門還可以與市場監(jiān)管部門合作，加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械市場的監(jiān)管，防止通過串換藥品、虛高藥價等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨榘l(fā)生。利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)加強(qiáng)監(jiān)測，能夠有效提升醫(yī)保監(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)保領(lǐng)域積累了海量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)蘊(yùn)含著豐富的信息，為大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過建立大數(shù)據(jù)分析平臺，對醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，可以及時發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑行為。通過分析參保者的就醫(yī)頻率、費(fèi)用支出情況、藥品使用規(guī)律等數(shù)據(jù)，能夠識別出頻繁就醫(yī)、費(fèi)用異常增長、藥品使用不合理等異常情況，從而鎖定潛在的欺詐對象。人工智能技術(shù)在醫(yī)保監(jiān)管中也具有廣闊的應(yīng)用前景。利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法，可以構(gòu)建醫(yī)保欺詐風(fēng)險評估模型，對參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險進(jìn)行量化評估。通過對大量歷史欺詐案例和正常醫(yī)保行為數(shù)據(jù)的學(xué)習(xí)，模型能夠自動識別出欺詐行為的特征和模式，當(dāng)新的數(shù)據(jù)輸入時，模型可以快速判斷其是否存在欺詐風(fēng)險，并給出相應(yīng)的風(fēng)險評分。人工智能技術(shù)還可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保報(bào)銷申請的智能審核，自動比對報(bào)銷資料與歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)保政策規(guī)定等，快速發(fā)現(xiàn)虛假病歷、偽造票據(jù)等欺詐行為，大大提高審核效率和準(zhǔn)確性。加大對欺詐行為的懲處力度，是遏制醫(yī)保欺詐的重要手段。目前，我國對醫(yī)保欺詐行為的處罰力度相對較弱，難以對欺詐者形成足夠的威懾力。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)，提高欺詐行為的違法成本。在法律層面，應(yīng)明確醫(yī)保欺詐行為的定義、構(gòu)成要件和處罰標(biāo)準(zhǔn)，使執(zhí)法部門在打擊欺詐行為時有法可依?？梢越梃b國外的經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)保欺詐行為實(shí)行高額罰款制度，除了追回被騙取的醫(yī)?；鹜?，還應(yīng)處以被騙金額數(shù)倍的罰款，讓欺詐者付出沉重的經(jīng)濟(jì)代價。對于情節(jié)嚴(yán)重的欺詐行為，要依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)保欺詐不僅是對醫(yī)?；鸬那趾?，也損害了廣大參保者的利益，破壞了社會公平正義，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)認(rèn)定為犯罪行為。應(yīng)加強(qiáng)司法機(jī)關(guān)與醫(yī)保部門的協(xié)作，建立健全醫(yī)保欺詐案件移送機(jī)制，確保涉嫌犯罪的欺詐行為能夠及時進(jìn)入司法程序，受到應(yīng)有的刑事制裁。加強(qiáng)對欺詐者的信用懲戒，將醫(yī)保欺詐行為納入個人和企業(yè)的信用記錄，使其在貸款、就業(yè)、商業(yè)活動等方面受到限制，進(jìn)一步加大欺詐者的失信成本。6.3強(qiáng)化道德教育與宣傳，改變欺詐效用認(rèn)知通過宣傳教育增強(qiáng)參保者的道德意識和法律觀念，是從根源上遏制社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為的重要舉措。道德意識和法律觀念的缺失，使得部分參保者對欺詐行為的危害認(rèn)識不足，從而輕易做出欺詐決策。因此，加強(qiáng)宣傳教育，改變參保者對欺詐行為的效用認(rèn)知，具有至關(guān)重要的意義。在宣傳教育的內(nèi)容方面，應(yīng)重點(diǎn)突出醫(yī)保政策和法律法規(guī)的普及。通過多種渠道，如社區(qū)宣傳、媒體報(bào)道、線上平臺等，向參保者詳細(xì)解讀醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，包括醫(yī)保的保障范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程等，讓參保者清楚了解自己的權(quán)益和義務(wù)。要深入宣傳醫(yī)保欺詐相關(guān)的法律法規(guī)，明確告知參保者欺詐行為的法律后果，如罰款、刑事處罰等，使參保者認(rèn)識到欺詐行為是違法犯罪行為，必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?？梢灾谱魃鷦有蜗蟮男麄饕曨l，以案例分析的形式，展示醫(yī)保欺詐行為的手段、后果以及法律制裁情況，在社區(qū)、醫(yī)院、學(xué)校等場所進(jìn)行播放，提高參保者的法律意識。宣傳教育還應(yīng)注重增強(qiáng)參保者的道德觀念。通過開展道德講座、主題宣傳活動等方式，弘揚(yáng)誠實(shí)守信的價值觀，引導(dǎo)參保者樹立正確的道德觀念，認(rèn)識到醫(yī)保欺詐行為不僅損害了醫(yī)保基金的安全，也違背了社會公德和職業(yè)道德，會對其他參保者的利益造成損害?？梢栽谏鐓^(qū)組織“誠信醫(yī)保，從我做起”的主題活動，邀請專家進(jìn)行道德宣講，鼓勵參保者簽訂誠信醫(yī)保承諾書，營造誠實(shí)守信的社會氛圍。為了提高宣傳教育的效果，需要創(chuàng)新宣傳教育方式。充分利用新媒體平臺，如微信公眾號、短視頻平臺等，發(fā)布通俗易懂、形式多樣的宣傳內(nèi)容，吸引參保者的關(guān)注。制作有趣的動畫視頻，以輕松幽默的方式講解醫(yī)保政策和欺詐行為的危害，在短視頻平臺上廣泛傳播，提高宣傳的覆蓋面和影響力。結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行宣傳也是一種有效的方式。收集整理本地的醫(yī)保欺詐典型案例，通過報(bào)紙、電視臺等媒體進(jìn)行報(bào)道，讓參保者直觀了解欺詐行為的具體表現(xiàn)和嚴(yán)重后果，增強(qiáng)宣傳的說服力。通過宣傳教育，改變參保者對欺詐行為的效用認(rèn)知，降低欺詐行為帶來的心理收益，增加道德成本。當(dāng)參保者的道德意識和法律觀念得到提升后，他們會更加自覺地遵守醫(yī)保政策和法律法規(guī)，抵制欺詐行為的誘惑。欺詐行為被發(fā)現(xiàn)后，不僅會面臨法律制裁，還會受到社會輿論的譴責(zé)和道德的審判，這種心理負(fù)擔(dān)會使參保者認(rèn)為欺詐行為的負(fù)效用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正效用，從而減少欺詐行為的發(fā)生。七、結(jié)論與展望7.1研究結(jié)論總結(jié)本研究基于效用理論對我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為展開深入探究，取得了一系列具有重要理論與實(shí)踐價值的研究成果。在欺詐行為表現(xiàn)形式方面，我國社會醫(yī)療保險參保者欺詐行為呈現(xiàn)出多樣化、復(fù)雜化的特點(diǎn)。將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的現(xiàn)象較為普遍，一些參保者出于親情、友情或經(jīng)濟(jì)利益的考量，將醫(yī)?？ā⑨t(yī)保電子憑證借給他人就醫(yī)，甚至出現(xiàn)醫(yī)?？ū弧包S?！?/p>