2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試臨床病例試題及答案一、病例分析題病例1（呼吸系統(tǒng)）患者，男，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰6天，加重伴氣促2天”就診。6天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰，未診治。近2天咳嗽加劇，痰量增多（每日約50ml），呈黃綠色膿性，伴活動后氣促（爬2層樓即需休息），無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往有“高血壓病”10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg左右），“2型糖尿病”5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L）。吸煙史40年（20支/日），已戒3年。查體：T38.8℃，P108次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清，急性病容，口唇輕度發(fā)紺。右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診可聞及濕啰音及支氣管呼吸音。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%89%，L%8%，Hb135g/L，PLT280×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）125mg/L，降鈣素原（PCT）1.2ng/ml。動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L。胸部CT：右肺下葉大片狀高密度影，內(nèi)見支氣管充氣征，周圍見散在斑片狀模糊影。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？（至少列出3種）3.為明確病原體，需完善哪些檢查？4.初始經(jīng)驗性抗感染治療方案如何選擇？答案：1.診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥）。診斷依據(jù)：①老年男性，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰伴氣促；②右下肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、濁音、支氣管呼吸音及濕啰音）；③血常規(guī)提示細(xì)菌感染（WBC及中性粒細(xì)胞升高，CRP、PCT升高）；④胸部CT示右肺下葉大葉性肺炎伴周圍浸潤；⑤低氧血癥（PaO?68mmHg＜70mmHg）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（CURB65評分：年齡＞65歲（1分）、尿素氮未查（假設(shè)正常）、呼吸頻率24次/分（1分）、血壓正常（0分）、意識清楚（0分），總分2分，但結(jié)合PaO?＜70mmHg，需按重癥管理）。2.鑒別診斷：①肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、消瘦，痰中帶血，影像學(xué)多位于上葉尖后段或下葉背段，可見空洞或鈣化，PPD試驗、結(jié)核γ干擾素釋放試驗可助鑒別；②肺癌伴阻塞性肺炎：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，影像學(xué)可見團(tuán)塊影伴阻塞性肺不張，纖維支氣管鏡或肺穿刺活檢可明確；③急性肺膿腫：起病急，高熱、咳大量膿臭痰，影像學(xué)可見空洞及液平，病程進(jìn)展較肺炎慢，痰培養(yǎng)可檢出厭氧菌或金黃色葡萄球菌。3.病原體檢查：①痰涂片革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)（需規(guī)范留取深部痰）；②血培養(yǎng)（需在抗生素使用前采集2套）；③肺炎鏈球菌尿抗原檢測、軍團(tuán)菌尿抗原檢測；④必要時行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液病原學(xué)檢查（包括細(xì)菌、真菌、非典型病原體）；⑤血清學(xué)檢查（支原體、衣原體IgM抗體）。4.初始經(jīng)驗性治療：患者為老年，有糖尿病基礎(chǔ)疾病，屬于重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP），需覆蓋肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等。推薦方案：β內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gqd）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd）單藥治療。若考慮有誤吸風(fēng)險，可加用甲硝唑抗厭氧菌。病例2（循環(huán)系統(tǒng)）患者，男，55歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛3小時”急診入院。3小時前無明顯誘因突發(fā)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐（非噴射性，為胃內(nèi)容物），全身冷汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）無緩解。既往有“高脂血癥”5年（未規(guī)律服藥），“吸煙史”30年（20支/日），無高血壓、糖尿病史。查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）35U/L（參考值＜25U/L）。D二聚體0.3μg/ml（參考值＜0.5μg/ml）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需立即進(jìn)行的關(guān)鍵處理措施有哪些？3.若患者入院2小時后仍有胸痛，血壓90/55mmHg，心率110次/分，雙肺底可聞及濕啰音，應(yīng)考慮何種并發(fā)癥？如何處理？4.患者病情穩(wěn)定后，二級預(yù)防的藥物包括哪些？答案：1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘，含硝酸甘油不緩解；②心電圖：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③心肌損傷標(biāo)志物升高（cTnI、CKMB均升高）。2.關(guān)鍵處理措施：①立即絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%）；②鎮(zhèn)痛：嗎啡35mg靜脈注射（必要時重復(fù)）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈滴注（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑤盡快行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無條件，評估溶栓禁忌后予rtPA（阿替普酶）15mg靜脈推注，后0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼以0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)滴注；⑥監(jiān)測生命體征及心肌酶動態(tài)變化。3.并發(fā)癥：急性左心衰竭（心源性休克可能）。依據(jù)：血壓下降（90/55mmHg）、心率增快（110次/分）、雙肺底濕啰音（肺淤血）。處理：①坐位，雙腿下垂；②高流量吸氧（68L/min），必要時無創(chuàng)通氣；③利尿劑：呋塞米2040mg靜脈注射；④血管活性藥物：多巴胺510μg/kg/min靜脈泵入，維持收縮壓≥90mmHg；⑤若仍有胸痛，排除禁忌后可予硝酸甘油0.30.6mg舌下含服或靜脈滴注（起始5μg/min，逐漸遞增）；⑥限制液體入量（24小時≤1500ml），監(jiān)測BNP、尿量及血?dú)夥治觥?.二級預(yù)防藥物：①抗血小板：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（至少12個月）；②調(diào)脂：高強(qiáng)度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn），目標(biāo)LDLC＜1.8mmol/L；③β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片23.75mgqd起始，逐步滴定至靜息心率5560次/分；④ACEI/ARB：如雷米普利2.5mgqd（無禁忌證時，如低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄）；⑤控制危險因素：戒煙、嚴(yán)格控制血脂，必要時加用依折麥布或PCSK9抑制劑。病例3（消化系統(tǒng)）患者，女，52歲，因“腹脹、尿少1周，加重伴意識模糊1天”入院。1周前無誘因出現(xiàn)腹脹，尿量減少（約500ml/日），未診治。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，答非所問，無抽搐、嘔吐。既往有“乙肝小三陽”20年（未定期復(fù)查），“肝硬化”病史3年（曾因上消化道出血行內(nèi)鏡下套扎治療）。否認(rèn)飲酒史。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。嗜睡狀態(tài)，撲翼樣震顫（+）。皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，移動性濁音（+），肝脾觸診不滿意，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，WBC3.2×10?/L，PLT65×10?/L。肝功能：ALT68U/L，AST82U/L，總膽紅素（TBil）58μmol/L（直接膽紅素32μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5。血氨110μmol/L（參考值1135μmol/L）。腹部B超：肝硬化，脾大（長徑13cm），腹腔大量積液，門靜脈內(nèi)徑1.4cm。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.意識模糊的最可能原因是什么？需與哪些疾病鑒別？3.針對腹脹、尿少的處理原則有哪些？4.為預(yù)防再次出現(xiàn)類似并發(fā)癥，需采取哪些措施？答案：1.診斷：乙肝肝硬化（失代償期）；肝性腦?。á蚱冢?；腹腔積液；脾功能亢進(jìn)。診斷依據(jù)：①乙肝病史20年，肝硬化病史3年；②癥狀：腹脹、尿少、意識模糊；③體征：嗜睡、撲翼樣震顫（+），肝掌、蜘蛛痣，腹腔積液征（+），雙下肢水腫；④輔助檢查：白蛋白降低（28g/L）、INR延長（1.5）提示肝功能失代償；血氨升高（110μmol/L）；B超提示肝硬化、腹腔積液、脾大；血常規(guī)三系減少（Hb、WBC、PLT降低）符合脾功能亢進(jìn)。2.意識模糊原因：肝性腦?。á蚱冢?。需鑒別：①電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）：查電解質(zhì)（血鈉＜125mmol/L可出現(xiàn)意識障礙）；②低血糖昏迷：肝硬化患者肝糖原儲備不足，易發(fā)生低血糖（測隨機(jī)血糖＜2.8mmol/L）；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如病毒性腦炎）：多有發(fā)熱、腦膜刺激征，腦脊液檢查可鑒別；④藥物性腦病：近期是否使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），停藥后可緩解。3.腹脹、尿少的處理原則：①限制鈉水?dāng)z入（氯化鈉≤2g/日，水≤1000ml/日，若血鈉＜125mmol/L則限水至500ml/日）；②利尿劑：螺內(nèi)酯（100mgqd）聯(lián)合呋塞米（40mgqd），按比例調(diào)整（螺內(nèi)酯:呋塞米=5:2），目標(biāo)體重下降0.30.5kg/日（無水腫）或0.81.0kg/日（有水腫）；③補(bǔ)充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白（1020gqd）后予利尿劑，提高血漿膠體滲透壓；④放腹腔積液治療：若腹脹嚴(yán)重，可分次放液（每次≤3000ml），同時補(bǔ)充白蛋白（每放1000ml補(bǔ)充810g）；⑤監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮）及電解質(zhì)（尤其血鉀），避免肝腎綜合征。4.預(yù)防措施：①調(diào)整飲食：限制蛋白質(zhì)攝入（0.51.0g/kg/日），以植物蛋白為主；②口服腸道不吸收抗生素（如利福昔明0.4gtid）抑制腸道產(chǎn)氨菌；③口服乳果糖（1020mltid）酸化腸道，促進(jìn)氨排泄（維持每日23次軟便）；④積極治療原發(fā)?。洪L期抗病毒治療（恩替卡韋0.5mgqd或替諾福韋300mgqd），抑制乙肝病毒復(fù)制；⑤定期監(jiān)測肝功能、血氨、腹部B超，預(yù)防上消化道出血（長期服用普萘洛爾降低門脈壓力）；⑥避免誘因：如感染（尤其是自發(fā)性腹膜炎）、便秘、大量放腹腔積液、使用鎮(zhèn)靜劑等。病例4（內(nèi)分泌系統(tǒng)）患者，女，38歲，因“多飲、多尿1月，惡心、嘔吐3天，意識模糊6小時”急診入院。1月前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水約4000ml）、多尿（每日尿量約3500ml），未診治。3天前受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，每日34次，為胃內(nèi)容物），伴乏力、食欲減退。6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，無抽搐。既往體健，無糖尿病家族史。查體：T37.8℃，P115次/分，R28次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg?；杳誀顟B(tài)，皮膚干燥、彈性差，口唇干裂。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率115次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（+++）。動脈血?dú)夥治觯簆H7.15，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE12mmol/L。血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血肌酐120μmol/L（參考值44133μmol/L），血尿素氮（BUN）10.5mmol/L（參考值2.97.5mmol/L）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需立即進(jìn)行的治療措施有哪些？3.治療過程中需警惕哪些并發(fā)癥？如何監(jiān)測？4.患者病情穩(wěn)定后，如何制定長期管理方案？答案：1.初步診斷：2型糖尿?。赡苄源螅?；糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；低鉀血癥；脫水（中度）。診斷依據(jù)：①癥狀：多飲、多尿1月（糖尿病典型癥狀），惡心、嘔吐、意識模糊（DKA表現(xiàn)）；②體征：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、脫水征（皮膚干燥、彈性差，BP85/50mmHg）；③輔助檢查：隨機(jī)血糖顯著升高（32.5mmol/L），尿酮體（+++）；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.15，HCO??8mmol/L，BE12mmol/L）；血鉀降低（3.2mmol/L）。2.立即治療措施：①補(bǔ)液：先補(bǔ)等滲鹽水（0.9%NaCl），第1小時10001500ml，第24小時500750ml/h，直至血壓回升、尿量＞40ml/h，后根據(jù)血鈉調(diào)整（若血鈉＞155mmol/L且無休克，可補(bǔ)0.45%NaCl）；②小劑量胰島素靜脈滴注：0.1U/kg/h（如體重60kg，予6U/h），目標(biāo)血糖下降速率3.96.1mmol/L/h，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（24g糖:1U胰島素）；③糾正電解質(zhì)紊亂：見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h時，每升液體加氯化鉀1.5g），目標(biāo)血鉀4.05.0mmol/L；④糾正酸中毒：僅當(dāng)pH＜7.0時，予5%碳酸氫鈉50100ml靜脈滴注（稀釋至1.25%），避免過量；⑤尋找并治療誘因：查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部X線（考慮肺部感染），予抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h）；⑥監(jiān)測：每12小時測血糖、血鉀、血?dú)猓?小時測血鈉、BUN、肌酐。3.警惕并發(fā)癥：①低血糖：胰島素過量或補(bǔ)液不足時發(fā)生，需密切監(jiān)測血糖（目標(biāo)下降速率≤6mmol/L/h）；②低血鉀：治療初期大量補(bǔ)液及胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能加重低鉀，需每2小時測血鉀，必要時增加補(bǔ)鉀量；③腦水腫：多見于兒童或治療中血糖下降過快，表現(xiàn)為意識障礙加重、抽搐，需減慢補(bǔ)液速度，予甘露醇20%125ml靜脈滴注；④急性腎損傷：脫水未糾正或休克時間過長可導(dǎo)致，監(jiān)測尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）及血肌酐變化。4.長期管理方案：①明確糖尿病分型：檢測胰島功能（空腹C肽、胰島素釋放試驗）、GAD抗體、ICA抗體，排除1型糖尿??；②生活方式干預(yù)：控制總熱量（每日15001800kcal），碳水化合物占5060%（以低GI食物為主），蛋白質(zhì)1520%（優(yōu)質(zhì)蛋白為主），脂肪2030%（限制飽和脂肪酸）；③藥物治療：若為2型糖尿病，經(jīng)DKA糾正后可予二甲雙胍0.5gtid（無禁忌證時），聯(lián)合SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd）改善代謝及心血管預(yù)后；④血糖監(jiān)測：空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L，每3個月查糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%；⑤教育：掌握自我血糖監(jiān)測、胰島素注射（若需）、酮癥早期識別（如惡心、呼氣爛蘋果味）及應(yīng)急處理（如感染時增加血糖監(jiān)測頻率，保證水分?jǐn)z入）。病例5（泌尿系統(tǒng)）患者，男，50歲，因“乏力、納差3月，加重伴胸悶1周”入院。3月前無誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未重視。1周前感活動后胸悶、氣促（爬1層樓即需休息），無胸痛、咳嗽。既往有“慢性腎小球腎炎”10年（具體病理類型不詳），未規(guī)律隨訪。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：T36.2℃，P98次/分，R20次/分，BP165/105mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界向左擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb72g/L，MCV85fl，MCH28pg，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L。腎功能：血肌酐（Scr）890μmol/L，BUN25mmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）8ml/min/1.73m2（CKDEPI公式）。血電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血磷1.9mmol/L（參考值0.811.45mmol/L），血鈣1.9mmol/L（參考值2.12.55mmol/L）。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），比重1.010。腎臟B超：雙腎縮?。ㄗ竽I8.5cm×4.0cm，右腎8.2cm×3.8cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.胸悶、氣促的可能原因有哪些？3.需立即處理的緊急情況是什么？如何處理？4.長期治療的關(guān)鍵措施包括哪些？答案：1.診斷：慢性腎臟病5期（CKD5期）；腎性貧血；腎性高血壓；高鉀血癥；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。診斷依據(jù)：①慢性腎小球腎炎病史10年；②癥狀：乏力、納差（尿毒癥毒素蓄積）、胸悶氣促（貧血或心功能不全）；③體征：貧血貌，BP165/105mmHg（腎性高血壓），心界擴(kuò)大（長期高血壓或貧血導(dǎo)致心臟擴(kuò)大）；④輔助檢查：eGFR8ml/min/1.73m2（CKD5期），Scr890μmol/L；Hb72g/L（小細(xì)胞正色素性貧血，符合腎性貧血）；血鉀5.8mmol/L（高鉀血癥）；血磷升高、血鈣降低（SHPT）；腎臟B超示雙腎縮小、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)（慢性腎病表現(xiàn)）。2.胸悶、氣促的可能原因：①嚴(yán)重貧血（Hb72g/L，攜氧能力下降）；②心功能不全（長期高血壓、貧血導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低）；③尿毒癥性心肌病（尿毒癥毒素對心肌的毒性作用）；④代謝性酸中毒（CKD患者常合并，刺激呼吸中樞）。3.緊急情況：高鉀血癥（血鉀5.8mmol/L，接近危急值6.5mmol/L）。處理：①10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射（23分鐘內(nèi)），對抗鉀對心肌的毒性（5分鐘起效，維持3060分鐘）；②50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈注射（1530分鐘起效，維持24小時），促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③5%碳酸氫鈉100200ml靜脈滴注（適用于合并酸中毒時，1530分鐘起效）；④口服降鉀樹脂（聚苯乙烯磺酸鈣1530gtid）；⑤若上述措施無效或血鉀＞6.5mmol/L，立即行血液透析治療。4.長期治療措施：①腎臟替代治療：首選血液透析（每周3次，每次4小時）或腹膜透析（CAPD，每日4次交換），條件允許時評估腎移植；②控制血壓：目標(biāo)BP＜140/90mmHg，首選ACEI/ARB（如貝那普利10mgqd，但需監(jiān)測Scr變化，若Scr升高＞30%則停用），聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mgqd）；③糾正貧血：重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）30005000U皮下注射，每周23次，目標(biāo)Hb100120g/L；補(bǔ)充鐵劑（蔗糖鐵100mg靜脈注射，每周12次，維持鐵蛋白＞100μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%）；④調(diào)節(jié)鈣磷代謝：限制磷攝入（＜800mg/日），口服磷結(jié)合劑（碳酸鑭0.75gtid或司維拉姆800mgtid，餐中嚼服）；活性維生素D（骨化三醇0.25μgqd，根據(jù)iPTH調(diào)整劑量，目標(biāo)iPTH150300pg/ml）；⑤營養(yǎng)支持：低蛋白飲食（0.6g/kg/日），其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉），可加用α酮酸（開同4片tid）；⑥防治并發(fā)癥：定期監(jiān)測血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、iPTH，預(yù)防感染（如接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。病例6（血液系統(tǒng)）患者，女，28歲，因“反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血2周，發(fā)熱3天”入院。2周前無誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)，刷牙時牙齦出血，未診治。3天前發(fā)熱（T38.5℃），伴咽痛，無咳嗽、咳痰。既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史，近3月無特殊用藥史。查體：T38.8℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。貧血貌，雙下肢可見散在瘀點(diǎn)，左頸部可觸及1枚淋巴結(jié)（1.5cm×1.0cm，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛）?？谇火つた梢娧挘例l滲血。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率102次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，WBC1.2×10?/L，N%15%（中性粒細(xì)胞絕對值0.18×10?/L），L%80%，PLT12×10?/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)0.1%（參考值0.51.5%）。骨髓穿刺：骨髓增生重度減低，粒系、紅系、巨核系均明顯減少，淋巴細(xì)胞比例增高（65%），非造血細(xì)胞（漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞）增多。骨髓活檢：造血組織減少（＜20%），脂肪組織增多。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？2.發(fā)熱的最可能原因是什么？如何處理？3.針對出血癥狀，需采取哪些措施？4.該患者的首選治療方案是什么？若治療無效，可考慮哪些替代方案？答案：1.診斷：重型再生障礙性貧血（SAA）。診斷依據(jù)：①癥狀：皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血（血小板減少）、發(fā)熱（中性粒細(xì)胞減少合并感染）；②血常規(guī)：三系減少（Hb75g/L，WBC1.2×10?/L，PLT12×10?/L），中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）0.18×1