原發(fā)性高血壓

劉海燕病因及發(fā)病機(jī)制★遺傳學(xué)說(shuō):多基因病★腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）影響因素——腎灌注↓、腎小管內(nèi)鈉濃度↓、血容量↓、血鉀↓、利尿劑、精神緊張等★鈉與高血壓高鈉飲食增加細(xì)胞外液量→心排量↑→Bp↑★精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)交感神經(jīng)活性↑是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)病因及發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能異常

舒血管物質(zhì)——PGI2、內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF、NO）縮血管物質(zhì)——內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因子（EDCF）、等胰島素抵抗胰島素↑而糖耐量↓其它肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過(guò)量飲酒發(fā)病機(jī)制★血壓的調(diào)節(jié)主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力急性調(diào)節(jié)——壓力感受器+交感神經(jīng)活性慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）+腎臟的體液調(diào)節(jié)

精神神經(jīng)因素與高血壓

交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)是高血壓發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié)精神緊張壓力增加長(zhǎng)期焦慮噪音大腦皮層興奮交感神經(jīng)活動(dòng)增加兒茶酚胺釋放腎素釋放小動(dòng)脈收縮血壓升高

腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機(jī)制血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素ACE小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力升高交感神經(jīng)末梢的突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素增加腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成醛固酮增加導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留，血容量增加血壓升高

腎臟潴留鈉鹽

導(dǎo)致高血壓的機(jī)制鈉攝入增加細(xì)胞外液增加血壓升高血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加血管收縮反應(yīng)增加外周阻力增加

胰島素抵抗與高血壓大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平升高，糖耐量降低稱為胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素可使：腎小管對(duì)鈉的重吸收增加；增加交感神經(jīng)活動(dòng)；細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣增加；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血壓升高

常用的降壓藥物主要有A、B、C、D等六大類降壓的常用藥物六大類A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）B：β受體阻滯劑C：鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑CCB）D：利尿劑α受體阻滯劑降壓藥的種類擴(kuò)張血管減少血流量α阻滯劑Ｃａ拮抗劑ＡＲＢACE阻滯劑血管壁血液β阻滯劑Ｎａ利尿劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）卡托普利（開搏通、疏甲丙脯酸）依那普利（悅寧定）貝那普利（洛汀新）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾）西拉普利（一平蘇）培哚普利（雅施達(dá)）咪噠普利（達(dá)爽）主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護(hù)心腎功能減少蛋白尿改善胰島素抵抗對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良影響對(duì)抗RAS及交感神經(jīng)活性.......副作用：咳嗽、低血壓、（長(zhǎng)期）高血鉀禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀卡托普利：餐前1h服藥依那普利：不受食物影響，餐前、中、后服用均可AngⅡ受體拮抗劑：機(jī)制：選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體（AT1），從而降低血管緊張素Ⅱ的升壓作用

特點(diǎn)：作用持久，逆轉(zhuǎn)心血管肥厚，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿幾乎無(wú)咳嗽、低血壓等副作用禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥常用制劑氯沙坦(Losartan,科素亞)纈沙坦(Valsartan,代文)替米沙坦（美卡素）厄貝沙坦坎地沙坦奧美沙坦β-受體阻滯劑（β-Blocker）比索洛爾（博蘇，康可）美托洛爾平片（倍他樂克、美多心安）美托洛爾緩釋片阿替洛爾（氨酰心安）普萘洛爾（心得安）主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)久經(jīng)考驗(yàn)證明改善預(yù)后對(duì)抗腎素及交感神經(jīng)活性抗快速心律失常,提高室顫閾改善心肌梗塞預(yù)后不良反應(yīng)疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。

禁用：哮喘、高度心臟傳導(dǎo)阻滯倍他樂克：空腹服藥。逐步撤藥，防撤藥綜合征鈣拮抗劑(CalciumChannelBlocker,CCB)二氫吡啶類（DHP）氨氯地平（絡(luò)活喜）硝苯地平（心痛定）緩釋片（尼福達(dá)）控釋片（拜心同）左旋氨氯地平（欣他）非洛地平緩釋片（波依定）拉西地平（司樂平）尼卡地平尼群地平貝尼地平樂卡地平非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）維拉帕米緩釋片地爾硫卓緩釋片（恬爾心，硫氮唑酮）主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)對(duì)代謝無(wú)不良影響可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚副作用面紅,頭痛,踝部水腫，牙齦增生降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：2-3度AVB、心衰；短效DHP：UAP、AMI波依定：不能掰、或咀嚼?？崭狗蛏倭壳宓嬍?，整片吞服。硝苯地平：分長(zhǎng)效、短效，長(zhǎng)效分緩釋、控釋。拜心同（控釋片）：整片少量液體吞服，避光保存、防潮，藥片從鋁板取出后立即服用。利尿劑（Diureticagents）噻嗪類：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）氯噻酮吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）吲噠帕胺緩釋片袢利尿藥：呋噻米（速尿）保鉀利尿藥：氨苯喋啶阿米洛利（脒氯嗪）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯伊普利同主要特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低廉,療效確切能強(qiáng)化其它降壓藥的療效適用于低腎素者,老年ISH缺點(diǎn)尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常、DM及妊娠螺內(nèi)酯：進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，減少胃腸道反應(yīng)α受體阻滯劑哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪主要優(yōu)點(diǎn):無(wú)代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低血壓腎素抑制劑新型降壓藥代表藥：阿利吉倫特殊人群高血壓的藥物治療一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶類）利尿劑ACEI-受體阻滯劑老年高血壓治療注意事項(xiàng)應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，數(shù)周內(nèi)平穩(wěn)降低血壓，提倡聯(lián)合用藥應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓，警惕直立性低血壓發(fā)生降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量個(gè)體化原則建議應(yīng)用一天一次的長(zhǎng)效降壓藥-受體阻滯劑ACEI二氫吡啶及非二氫吡啶的鈣拮抗劑合并冠心病ACEI，ARB利尿劑

-受體阻滯劑如上述藥物無(wú)效，長(zhǎng)效鈣拮抗劑可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片合并心力衰竭血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下ACEI，ARB鈣拮抗劑小劑量利尿劑

1-受體阻滯劑合并糖尿病血壓控制<130/80mmHg,

理想<120/75mmHgACEI，ARBACEI+鈣拮抗劑高血壓腎臟損害高血壓的治療前提其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓SBP120－129或DBP80-84正常血壓高值SBP130－139或DBP85-891級(jí)高血壓(140~159/90~99)2級(jí)高血壓(160~179/100~119)3級(jí)高血壓(≥180/≥110無(wú)危險(xiǎn)因素不予處理不予處理進(jìn)行數(shù)月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、或靶器官損害改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療臨床并發(fā)癥或合并糖尿病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓（1-3級(jí)）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm.mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125，女≥120g/m2腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L)和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L)心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s(選擇使用）腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損血肌酐：男性>133umol/L(1.5mg/dL)女性>124umol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h)踝/臂血壓指數(shù)<0.9（選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dL),女性107-124umol/L(1.2-1.4mg/dL)早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖（BMI28kg/m2)外周血管疾病出血或滲出，視乳頭水腫高同型半胱氨酸>10umol/L糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血紅蛋白：（HbA1C)≥6.5%微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)治療策略

低危觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周

由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者：<140/90mmHg；>65歲老年人：<150/90mmHg；對(duì)年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，慢性腎臟病患者：<130/80mmHg；腦卒中后的高血壓：<140/90mmHg;對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者適當(dāng)放寬：<140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情。

靜點(diǎn)硝普鈉期間，口服降壓藥還吃不吃？硝普鈉藥物起效時(shí)間是立即起效，持續(xù)時(shí)間是1～2分鐘，起效快，失效也快，密切監(jiān)測(cè)血壓，不可使血壓驟降，影響重要臟器的供血硝普鈉只用于高血壓急癥和高血壓危象、心衰注意監(jiān)測(cè)血壓，如用于降壓，口服降壓藥達(dá)到峰值時(shí)，可停用硝普鈉健康的四大基石合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡健康第一大基石——合理膳食原則低鹽低脂肪低熱量防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（)合理膳食(1)：低鹽飲食每天食鹽多攝入2克，收縮壓和舒張壓分別升高2毫米汞柱和1毫米汞柱低鹽飲食可降低收縮壓2-8毫米汞柱世界衛(wèi)生組織提倡每人每天食鹽攝入量不超過(guò)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（)6克合理膳食(2)：低脂肪飲食飽和脂肪酸對(duì)人體有害，應(yīng)減少攝入減少動(dòng)物脂肪攝入，尤其注意隱蔽的動(dòng)物脂肪如香腸、排骨每人每天烹調(diào)用油<25克反式脂肪酸對(duì)人體有害，應(yīng)減少攝入氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。升高血膽固醇的作用介于飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸之間。酥餅，油炸食物，快餐（麥當(dāng)勞等）、人造黃油，氫化植物油含的成分越高，

人造黃油越硬?！陡吣懝檀寂c冠心病防治手冊(cè)》合理膳食(2)：低脂肪飲食多不飽和脂肪酸順式結(jié)構(gòu)的多不飽和脂肪酸在細(xì)胞膜上占有較大空間,加速脂肪分解,減少膽固醇的合成,促進(jìn)膽固醇由膽汁及糞便排出體外.存在植物油中，主要是亞油酸、亞麻酸等,人體內(nèi)不能合成必須從食物供給。多不飽和脂肪酸對(duì)人體有益，應(yīng)增加攝入用橄欖油或菜籽油代替其它烹調(diào)用油每周吃2次魚《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》減少高膽固醇食品食品膽固醇含量（毫克）1個(gè)雞蛋2501個(gè)鴨蛋647豬肝100克368全脂奶粉100克71《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》脂肪從哪里來(lái)？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（)選擇低膽固醇食品100克的食品膽固醇含量(毫克)豬瘦肉75鰱魚58帶魚76牛奶40脫脂奶粉28《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》脂肪從哪里來(lái)？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（)合理膳食(3)：控制總熱量主食每天4兩(女)，6兩(男)粗糧、細(xì)糧搭配一個(gè)星期吃2－3次粗糧定期吃些小米、玉米面、紅薯等少吃甜食如點(diǎn)心等《洪昭光碳心血管病防治》2002年10月第一版49頁(yè)多吃新鮮蔬菜和水果每天最好吃400克蔬菜，200克水果《洪昭光碳心血管病防治》2002年10月第一版52頁(yè)健康第二大基石——適量運(yùn)動(dòng)

適量運(yùn)動(dòng)規(guī)律的體育鍛煉可降低收縮壓4-9毫米汞柱運(yùn)動(dòng)三原則有恒：經(jīng)常地、規(guī)律地運(yùn)動(dòng)有序：循序漸進(jìn)有度：根據(jù)自身年齡和體質(zhì)適度運(yùn)動(dòng)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（)運(yùn)動(dòng)的最佳形式：有氧運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有氧運(yùn)動(dòng)