中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎的臨床體會(huì)摘要：反流性食管炎（RE）是一種我們?nèi)粘Ｉ钪谐Ｒ姷南兰膊?，它是指胃以及十二指腸的內(nèi)容物反流進(jìn)入食道，進(jìn)而引起食管黏膜組織產(chǎn)生炎癥性損傷，主要表現(xiàn)為胸骨后的燒灼感、反流和胸部疼痛，因?yàn)樽茻杏挚煞Q作燒心感，因此臨床上又將其稱為“燒心病”。中醫(yī)對(duì)此病也有論述，將其歸于“吞酸、嘈雜、噎膈”等范疇，多由于食管干澀或食管狹窄導(dǎo)致，飲食難下或食而復(fù)出，伴胸骨后不適、燒灼感或疼痛。關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；反流性食管炎；辨證論治；臨床療效。1.病因與病機(jī)⑴西醫(yī)認(rèn)為：反流性食管炎的產(chǎn)生是因?yàn)橛行Х乐刮甘彻芊戳鞯幕畎暝獾狡茐?，最終導(dǎo)致食管和胃相連接的部位關(guān)閉不全，逐漸開始出現(xiàn)反流現(xiàn)象，并且愈來愈頻繁的發(fā)生。臨床上常見的發(fā)病機(jī)制有：①食管下括約肌功能障礙:食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高以及長期胃內(nèi)壓的增高，這些均可導(dǎo)致食管下括約?。↙ES）的結(jié)構(gòu)受到損壞；又比如胰高血糖素、血管活性腸肽等激素，或者動(dòng)物肉制品、披薩、奶酪等食物，以及鈣通道阻滯劑、地西洋等藥物均可導(dǎo)致食管下括約肌的功能障礙；妊娠、嘔吐、肥胖等也會(huì)導(dǎo)致食管下括約肌結(jié)構(gòu)受到損壞。②食管的清除作用減弱:食管的蠕動(dòng)以及唾液的分泌異常都有可能引起食管的清除能力受到破壞。③食管黏膜的保護(hù)能力減弱:現(xiàn)在的人們普遍吸煙、喝酒，喜歡食用辛辣刺激以及油炸食物，并且飲食習(xí)慣不規(guī)范，這些導(dǎo)致都會(huì)引起黏膜保護(hù)功能減退。⑵中醫(yī)認(rèn)為:反流性食管炎的病位是在食管，由胃所主導(dǎo)，并且與肝、脾、腎三個(gè)臟腑緊密相聯(lián)，它的基本病機(jī)主要是由于氣、痰、瘀互相交結(jié)，導(dǎo)致食管以及胃脘受到阻滯。引起反流性食管炎的病因如下：①飲食不節(jié)：過度飲酒，過食肥甘厚膩，過食辛辣刺激，損傷脾胃，導(dǎo)致脾陽虧虛，脾失健運(yùn)，進(jìn)而水濕內(nèi)停，聚濕生痰，使得痰氣交阻或痰瘀互結(jié)，致使食管狹窄，胃失通降。②情志失調(diào):精神壓力較大，脾氣暴躁或者郁郁寡歡，怒則傷肝，肝失條達(dá)；憂則傷脾，脾傷氣結(jié)；這兩種精神狀態(tài)均可導(dǎo)致氣滯、血瘀。③年老體弱:其他疾病遷延不愈，耗傷人體精血，或者年老身體機(jī)能減退導(dǎo)致腎虛，使得咽部濡養(yǎng)不足；又或者腎陰損耗過度，后期逐漸累及腎陽，而腎陽虧虛又會(huì)導(dǎo)致脾土失運(yùn)，最終使得津液干涸?！端貑?通評(píng)虛實(shí)論》云:“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方?五噎五論治膈》認(rèn)為：“陽氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽不和，臟腑生病，結(jié)于胸膈，則成膈氣，留于咽嗌，則成五噎”；《素問?至真要大論》說：“諸嘔吐酸，暴注下破，皆屬于熱”；《外臺(tái)秘要心痛方》說：“足陽明胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛”。根據(jù)以上的論述，食管居于胃脫之上，確實(shí)多由于胃病所引發(fā)的，正如金元四大家之一李杲所說：“脾胃一傷百病猶生?！?.治療方法2.1西醫(yī)治療促胃腸動(dòng)力藥:比如胃復(fù)安、莫沙必利等，這些藥物通過口服消化吸收，作用于胃腸壁，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解癥狀，但是只用于癥狀輕微的患者。（2）抑酸藥對(duì)于初次接受治療的患者或有食管炎的患者應(yīng)當(dāng)以質(zhì)子泵抑制劑治療，從而達(dá)到迅速控制癥狀、治愈食管炎的目的。它能夠降低食管受到的的損傷，是臨床上用來治療反流性食管炎的主要藥物。①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）:比如奧美拉唑、蘭索拉唑等。因?yàn)檫@些藥物的抑酸作用很強(qiáng)，所以在臨床上通常適用于癥狀較重的患者。用藥原則一般按治療消化性潰瘍的常規(guī)用量,療程大約為4-8周。對(duì)于臨床療效不佳的患者也可以增加劑量或者與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合使用,并且可以適當(dāng)?shù)难娱L使用療程。②H2受體拮抗劑:如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。此類藥可以減少24小時(shí)內(nèi)的胃酸分泌,然而由于食物進(jìn)入刺激而引起的胃酸分泌增加,就不能很好的控制。因此只適合臨床癥狀輕、中度的患者使用，用藥原則可以按治療消化性潰瘍常規(guī)用量,分多次服用,療程大約為8-12周。（3）增加反流阻力的藥物，比如擬膽堿藥物（烏拉坦堿）能夠顯著增加食管下括約肌的壓力，進(jìn)而增加食管和胃的排空速度，這樣就可以減輕胸骨后灼燒感，緩解患者當(dāng)時(shí)的臨床癥狀。（4）在使用以上藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)該注意使用胃黏膜保護(hù)劑，因?yàn)檫@類藥物可以在胃黏膜表面形成一層保護(hù)膜，從而防止胃酸和食物對(duì)胃黏膜的持續(xù)損害，它對(duì)加速黏膜愈合和防止復(fù)發(fā)有很重要的作用，常用的胃粘膜保護(hù)劑有硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。（5）當(dāng)患者的病情較重、藥物治療無效或食管有潰瘍、狹窄、出血時(shí)，可考慮外科手術(shù)治療。2.2中醫(yī)辯證中醫(yī)在臨床上可以通過判斷患者先天的體質(zhì)、飲食的不同、病情的輕重、病程的長短等多個(gè)方面不同因素的差異，并且根據(jù)患者就醫(yī)時(shí)所表現(xiàn)的臨床癥狀及體征的不同，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生自己的臨床診療經(jīng)驗(yàn)以及各種古典醫(yī)籍的記載歸納，可以將本病歸屬于中醫(yī)的相關(guān)病名進(jìn)行辨證論治,大體上可以將本病分為以下證型，并對(duì)應(yīng)各自的相關(guān)治法:寒邪客胃證（治法當(dāng)以溫中散寒，寬胸下氣）、肝熱犯胃證（治法當(dāng)以清肝瀉火，和胃降逆）、津虧熱結(jié)證（治法當(dāng)以滋陰清熱，潤燥生津）、瘀血內(nèi)結(jié)證（治法當(dāng)以破結(jié)行瘀，滋陰養(yǎng)血）、氣虛陽微證（治法當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎）。初期重在理氣化痰、健脾和胃、清肝泄火為主，可選半夏、黃連、茯苓、白術(shù)、黃芩、紫蘇等；后期津液枯槁，陰血虧損，重在治本，宜滋陰補(bǔ)血、顧護(hù)陰津，可選沙參、麥冬、玉竹等。臨床可根據(jù)證型及癥狀的輕重來適當(dāng)加減藥物，比如吐酸嚴(yán)重者可加入制酸藥海螵蛸、瓦楞子、牡蠣等；清熱藥如黃連、蘆根、竹茹等；疏肝降逆藥如香附、枳實(shí)、沉香等；祛寒降逆藥如丁香、生姜、胡椒等。同時(shí)在選擇藥物的時(shí)候也應(yīng)該注意所選藥物的性味以及歸經(jīng)，首先應(yīng)當(dāng)選擇性平和的藥物，比如在使用清熱藥的時(shí)候不能使用過于苦寒的藥物，這樣會(huì)導(dǎo)致陽氣的損耗；在使用理氣藥的時(shí)候不能選擇燥性太過的藥物，否則反而會(huì)導(dǎo)致陰津耗傷；溫中補(bǔ)脾的時(shí)候不能選擇溫?zé)崽^的藥物，這樣反而會(huì)損傷胃陰；所以臨床治療中對(duì)于藥物的選擇的十分重要，這與患者的病情轉(zhuǎn)歸以及治療效果密切相關(guān)。3.病案舉例張某某，女，57歲，主因“胸骨后疼痛、吐酸反復(fù)發(fā)作2年余，加重1月”入院?；颊?年前自覺胸骨后燒灼感，偶爾反酸，伴胸痛，當(dāng)時(shí)未重視，僅在社區(qū)診所開藥（具體藥物不詳），服藥后效果不佳，上述癥狀斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作，近1年來曾多次在我院門診行胃鏡檢查，結(jié)果均診斷為反流性食管炎，既往服用多種藥物但效果均欠佳。近1周來患者無明顯誘因發(fā)病且上述癥狀逐漸加重。入院時(shí)患者自訴咽喉部時(shí)感有異物堵塞，燒心，吞酸時(shí)作，噯腐氣穢，飯后尤甚，胃脘脹滿，心煩易怒，大便干，且近兩日未解大便，晨起口干口苦，咽干口渴，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。①西醫(yī)診斷：反流性食管炎。給予奧美拉唑，20mg/次，1次/日，口服；硫糖鋁片,0.75-l.0g/次，3次/日，口服。②中醫(yī)診斷：吐酸(肝熱犯胃證)。中醫(yī)選擇清肝瀉火，和胃降逆的治法。方藥如下：左金丸加減（黃連18g、吳茱萸3g、烏賊骨3g），（上藥為末，水和為丸藥，每服3～6g，每日2次，以溫開水送服）。本方中重用黃連，且為吳茱萸的6倍，可以發(fā)揮清瀉肝火、排泄心火以及清解胃熱的功效；又選用藥性辛熱的吳茱萸，其歸經(jīng)主要入肝經(jīng)，而辛可開解肝郁，苦則降逆和胃，同時(shí)還可以幫助黃連達(dá)到降逆和胃的功效，同時(shí)也緩解黃連的苦寒之性，以免耗傷陽氣；加入烏賊骨，其性溫，歸脾、腎經(jīng)，有制酸止痛之功效。三藥配伍，共奏清肝瀉火、降逆止嘔、制酸止痛之功效?；颊呓?jīng)上述治療方案服藥后一周后，自訴咽部異物感、吞酸、燒心、口干口苦等癥狀好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)及性狀恢復(fù)正常，患者自己要求出院，出院后仍囑咐患者繼續(xù)服用上述方藥。2月后患者來門診復(fù)查，自訴既往癥狀消失且復(fù)查胃鏡提示：未見明顯異常，反流性食管炎痊愈。4.總結(jié)作為日常生活以及臨床消化內(nèi)科中的一種常見病，反流性食管炎的發(fā)病率近年來也在隨著年齡的增加而增加，而且對(duì)于男女發(fā)病并沒有明顯的差異。我們國家的人群相較于歐美等西方國家來說病情較輕。王斐梅雨玫韓樹堂《中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎心得》<J>《醫(yī)學(xué)信息：中旬刊》2010對(duì)于西醫(yī)來說，治療主要是緩解患者的癥狀，選用的治療方案多具有較強(qiáng)的促胃運(yùn)動(dòng)和止吐作用，能夠加強(qiáng)病人食管下段括約肌張力，防止胃-食管反流，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動(dòng)，抑制惡心、嘔吐，并且有效的防止膽汁反流，從而提高治療效果?！丁氨孀C論治”不是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)—“辨證論治”的誕生》互聯(lián)網(wǎng)而在中醫(yī)治療方面，通過辨證論治，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，能夠比癥狀更全面、更深刻、更正確的揭示疾病的本質(zhì)；同時(shí)運(yùn)用整體觀念，即把人體看成一個(gè)整體，而構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分在結(jié)構(gòu)上不可分割、互為補(bǔ)充，在病理上則互相影響。在整體觀念指導(dǎo)下，在臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)與