1型糖尿病性大皰癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢出現(xiàn)水皰3天”于2025年5月10日入院?；颊?0年前因“多飲、多尿、多食、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長(zhǎng)期規(guī)律皮下注射胰島素（早餐前諾和銳30R12U，晚餐前諾和銳30R10U），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.0-11.0mmol/L。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脛前皮膚瘙癢，搔抓后出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不等的水皰，最大約3-×4-，最小約1-×1.5-，水皰壁薄、透明，無(wú)滲液、紅腫及疼痛，未予特殊處理，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“1型糖尿病性大皰癥”收入我科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.專(zhuān)科情況：雙下肢脛前可見(jiàn)5個(gè)水皰，分布于雙側(cè)小腿前側(cè)，最大水皰位于左脛前，大小約3-×4-，水皰壁薄、緊張，內(nèi)容物清亮，無(wú)渾濁及血性滲出；其余水皰大小約1-×1.5--2-×2.5-不等，形態(tài)與最大水皰相似。水皰周?chē)つw輕度發(fā)紅，皮溫正常，無(wú)明顯壓痛，未觸及皮下硬結(jié)。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙側(cè)足趾感覺(jué)正常，無(wú)麻木、刺痛感。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖監(jiān)測(cè)譜（入院前1天）：空腹8.5mmol/L，早餐后2小時(shí)12.1mmol/L，午餐前7.8mmol/L，午餐后2小時(shí)11.5mmol/L，晚餐前7.2mmol/L，晚餐后2小時(shí)10.8mmol/L，睡前8.0mmol/L。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者為年輕男性，從事銷(xiāo)售工作，對(duì)疾病認(rèn)知程度一般，擔(dān)心水皰影響外觀及日常工作，存在焦慮情緒。家屬對(duì)患者關(guān)心程度較高，愿意積極配合治療護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與1型糖尿病導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、水皰形成有關(guān)。2.血糖過(guò)高：與胰島素劑量不足、飲食控制不佳有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚水皰破損、血糖控制不佳、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作生活有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)1型糖尿病性大皰癥的病因、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢水皰在住院期間逐漸愈合，皮膚完整性恢復(fù)，無(wú)新的水皰形成。2.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。3.患者住院期間無(wú)皮膚感染發(fā)生，水皰周?chē)つw無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。5.患者及家屬掌握1型糖尿病性大皰癥的病因、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理1.水皰護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，根據(jù)水皰大小及張力采取不同的處理方法。對(duì)于直徑小于2-、張力較低的水皰，未予抽液，保持水皰壁完整，以起到保護(hù)創(chuàng)面的作用，用無(wú)菌紗布覆蓋，避免摩擦。對(duì)于直徑大于2-、張力較高的左脛前水皰，在無(wú)菌操作下，用5ml注射器在水皰低位處抽取皰液，注意避免損傷水皰壁，抽液后用無(wú)菌紗布輕輕按壓片刻，使水皰壁緊貼創(chuàng)面，然后用碘伏消毒水皰及周?chē)つw，涂抹莫匹羅星軟膏，最后用無(wú)菌紗布包扎，每日更換敷料1次，觀察水皰愈合情況及有無(wú)感染征象。2.皮膚清潔與保護(hù)：指導(dǎo)患者每日用溫水（37-40℃）清洗雙下肢，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免揉搓水皰部位。清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，保持皮膚干燥。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物及鞋襪，避免衣物摩擦損傷皮膚。囑患者避免搔抓皮膚，修剪指甲時(shí)避免過(guò)短，防止抓傷皮膚。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫雙下肢水皰部位。休息時(shí)可適當(dāng)抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕皮膚水腫。4.創(chuàng)面觀察：密切觀察水皰愈合情況，包括水皰壁是否完整、有無(wú)滲液、滲液的顏色及性質(zhì)、周?chē)つw有無(wú)紅腫、發(fā)熱、疼痛等感染征象。每日記錄創(chuàng)面變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）血糖控制護(hù)理1.胰島素治療護(hù)理：根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整胰島素治療方案為：早餐前諾和銳30R14U，午餐前諾和銳30R12U，晚餐前諾和銳30R12U，睡前甘精胰島素8U。護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行胰島素注射，確保注射劑量準(zhǔn)確、注射部位輪換（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)），注射部位輪換時(shí)注意距離上次注射部位至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生或萎縮。注射后觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，確認(rèn)低血糖后給予50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注或口服含糖食物。2.血糖監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，住院期間每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)、睡前血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖，以了解患者血糖波動(dòng)情況，為醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。將血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)記錄在血糖監(jiān)測(cè)單上，并反饋給醫(yī)生。3.飲食護(hù)理：給予患者糖尿病低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，根據(jù)患者體重、身高、活動(dòng)量計(jì)算每日總熱量，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占總熱量的1/5，午餐占2/5，晚餐占2/5。指導(dǎo)患者選擇低升糖x的食物，如粗糧、雜豆、蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇食物，如糖果、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。4.運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者病情及身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。住院期間由于患者雙下肢有水泡，暫不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，每次運(yùn)動(dòng)15-20分鐘，每日2-3次。待水皰愈合后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，選擇散步、慢跑、騎自行車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30-60分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率控制在（220-年齡）×（60%-70%）為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果或餅干，以防發(fā)生低血糖。（三）感染預(yù)防護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)良好，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次通風(fēng)30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。保持床單位整潔、干燥，及時(shí)更換污染的床單、被套。2.無(wú)菌操作：在進(jìn)行水皰處理、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，遵守操作規(guī)程，避免交叉感染。操作前洗手，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械和敷料。3.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者口服頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，觀察體溫變化情況，如體溫升高，及時(shí)查找原因，采取相應(yīng)的處理措施。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的焦慮情緒來(lái)源，給予患者心理支持和安慰。向患者講解1型糖尿病性大皰癥的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)于患者的焦慮情緒，采用轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等方法進(jìn)行疏導(dǎo)。如指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、看雜志、與家屬聊天等，緩解患者的焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解1型糖尿病性大皰癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，讓患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我管理能力。2.血糖管理教育：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位選擇、注射方法、劑量調(diào)整等。教會(huì)患者使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，掌握血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)。告知患者血糖控制的目標(biāo)及重要性，鼓勵(lì)患者嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，控制血糖水平。3.皮膚護(hù)理教育：指導(dǎo)患者如何進(jìn)行皮膚清潔與保護(hù)，避免皮膚損傷。告知患者出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)，不要搔抓，可采用冷敷或涂抹止癢藥物的方法緩解癥狀。如出現(xiàn)皮膚水皰、紅腫、疼痛等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.飲食與運(yùn)動(dòng)教育：向患者及家屬詳細(xì)講解糖尿病飲食的原則和方法，指導(dǎo)患者合理搭配食物，控制總熱量攝入。告知患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低血糖。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.水皰處理得當(dāng)：針對(duì)患者不同大小的水皰采取了不同的處理方法，對(duì)于小水皰保持水皰壁完整，起到了保護(hù)創(chuàng)面的作用；對(duì)于大水皰在無(wú)菌操作下抽液，避免了水皰破裂后創(chuàng)面暴露感染。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者雙下肢水皰在住院10天后基本愈合，皮膚完整性恢復(fù)良好。2.血糖控制有效：通過(guò)調(diào)整胰島素治療方案、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格飲食管理和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者血糖逐漸控制達(dá)標(biāo)。住院期間空腹血糖波動(dòng)在5.0-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在7.5-9.5mmol/L，血糖控制情況良好，為水皰愈合創(chuàng)造了有利條件。3.心理護(hù)理到位：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過(guò)溝通交流、情緒疏導(dǎo)和家庭支持等方法，緩解了患者的焦慮情緒，患者能積極配合治療護(hù)理，主動(dòng)參與疾病的自我管理。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關(guān)知識(shí)，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如胰島素注射部位的輪換技巧、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的自我分析等講解不夠深入，患者及家屬的理解和掌握程度有待進(jìn)一步提高。2.皮膚護(hù)理的觀察不夠細(xì)致：在皮膚護(hù)理過(guò)程中，雖然每日觀察水皰愈合情況，但對(duì)于水皰周?chē)つw的微循環(huán)情況觀察不夠細(xì)致，如皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些潛在的皮膚問(wèn)題。3.與患者的溝通交流不夠頻繁：由于護(hù)理工作繁忙，與患者的溝通交流時(shí)間相對(duì)較少，未能及時(shí)了解患者的需求和感受，對(duì)患者的心理狀態(tài)變化掌握不夠全面。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，采用多種健康教育方式，如一對(duì)一講解、多媒體教學(xué)、發(fā)放健康教育手冊(cè)等，增加健康教育的深度和廣度。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，了解患者及家屬的掌握情況，對(duì)于掌握不牢固的知識(shí)進(jìn)行反復(fù)講解，直到患者及家屬完全理解和掌握。2.提高皮膚護(hù)理觀察的細(xì)致度：加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)皮膚護(hù)理觀察的重視程度和觀察能力。在皮膚護(hù)理過(guò)程中，不僅要觀察水皰愈合情況，還要密切觀察水皰周?chē)つw的溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的皮膚問(wèn)題，并采取相應(yīng)的處理措施。3.增加