1型糖尿病性肌壞死的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，男性，28歲，因“右側大腿腫痛3天，加重伴活動受限1天”于2025年5月10日急診入院?；颊?2年前確診1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、晚10U，諾和靈R），但血糖控制不佳，空腹血糖波動于8.0-12.0mmol/L，餐后2小時血糖12.0-16.0mmol/L。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。已婚，育有1子，家庭關系和睦，職業(yè)為程序員，日常久坐，運動量少。（二）主訴與現病史患者3天前無明顯誘因出現右側大腿前側腫脹、疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動后加重，休息后無明顯緩解，未予重視。1天前上述癥狀明顯加重，右側大腿腫脹范圍擴大，疼痛加劇，VAS評分達8分，無法站立及行走，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。為求進一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%；隨機血糖18.6mmol/L；肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脫氫酶（LDH）320U/L；右側大腿超聲提示：右側gu四頭肌肌層回聲不均勻，可見范圍約5.0-×3.0-×2.5-的低回聲區(qū)，內可見散在點狀強回聲，血流信號減少。急診以“1型糖尿病性肌壞死？右側大腿肌炎？”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：12年前因“多飲、多食、多尿、體重下降”確診1型糖尿病，初始予胰島素治療，期間曾因血糖控制差出現酮癥酸中毒1次（2020年），經搶救后好轉。否認其他慢性疾病史，否認輸血史，預防接種史隨當地。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。作息不規(guī)律，經常熬夜加班，飲食以主食為主，蔬菜、水果攝入較少，每日飲水量約1500ml。日常交通工具為汽車，工作之余極少運動。家族史：父親患有2型糖尿病，母親健康，否認其他遺傳性疾病史。（四）體格檢查T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右側大腿明顯腫脹，較左側增粗約3-，大腿前側皮膚溫度升高，顏色潮紅，觸痛明顯，可觸及范圍約6.0-×4.0-的硬結，邊界不清，無波動感，右側髖關節(jié)及膝關節(jié)活動受限，右下肢肌力3級，肌張力正常，足背動脈搏動良好，感覺正常，病理征未引出。左側肢體未見異常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-5-10急診）：白細胞計數12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比85.2%（參考值40-75%），淋巴細胞百分比12.3%（參考值20-50%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數250×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.血糖及糖化血紅蛋白：隨機血糖18.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；空腹血糖（2025-5-11）9.8mmol/L；餐后2小時血糖（2025-5-11）15.2mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%（參考值4.0-6.5%）。3.肌酶譜：肌酸激酶（CK）2800U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）320U/L（參考值120-250U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）65U/L（參考值8-40U/L），丙氨酸氨基轉移酶（ALT）45U/L（參考值5-40U/L）。4.電解質及肝腎功能：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L）；尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-416μmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s（參考值11-14s），國際標準化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）35s（參考值25-37s），纖維蛋白原3.5g/L（參考值2-4g/L）。6.影像學檢查：右側大腿超聲（2025-5-10急診）：右側gu四頭肌肌層回聲不均勻，可見范圍約5.0-×3.0-×2.5-的低回聲區(qū)，內可見散在點狀強回聲，血流信號減少。右側大腿MRI（2025-5-11）：右側gu四頭肌肌纖維走行紊亂，肌間隙模糊，可見大片狀長T1、長T2信號影，邊界不清，增強掃描可見不均勻強化，考慮肌壞死伴炎癥改變。7.病原學檢查：血培養(yǎng)（2025-5-10）：未見細菌生長。右側大腿腫脹處穿刺液涂片及培養(yǎng)（2025-5-11）：未見細菌、真菌。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：1型糖尿病性肌壞死；1型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?；右側大腿肌炎。2.鑒別診斷：（1）化膿性肌炎：患者雖有發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞升高，但穿刺液涂片及培養(yǎng)未見細菌，超聲及MRI無明顯膿腫形成，暫不支持。（2）橫紋肌溶解綜合征：患者CK明顯升高，但無尿色加深（如醬油色尿），腎功能正常，不符合橫紋肌溶解綜合征典型表現。（3）下肢深靜脈血栓形成：患者右側大腿腫脹，但無下肢靜脈曲張史，足背動脈搏動良好，超聲未提示靜脈血栓，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與右側大腿肌壞死、炎癥刺激有關。2.體溫過高：與肌壞死繼發(fā)炎癥反應有關。3.有皮膚完整性受損的風險：與右側大腿腫脹、皮膚張力增高有關。4.肢體活動障礙：與右側大腿疼痛、腫脹及活動受限有關。5.血糖過高：與胰島素用量不足、疾病應激狀態(tài)有關。6.知識缺乏：與對1型糖尿病性肌壞死疾病認知不足、自我管理能力欠缺有關。7.焦慮：與疾病疼痛、活動受限及擔心預后有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：（1）患者疼痛緩解，VAS評分降至4分以下；（2）體溫恢復正常（≤37.3℃）；（3）右側大腿皮膚無破損，腫脹程度減輕；（4）血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時10.0mmol/L以下；（5）患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療護理。2.中期目標（入院4-7天）：（1）患者疼痛基本消失，VAS評分降至2分以下；（2）右側大腿腫脹明顯減輕，肌力恢復至4級；（3）血糖穩(wěn)定在目標范圍，胰島素用量調整至合適劑量；（4）患者掌握疾病相關知識及血糖監(jiān)測方法。3.長期目標（出院前及出院后）：（1）患者右側大腿肌壞死愈合良好，肢體活動功能恢復正常；（2）血糖長期穩(wěn)定在理想范圍，無糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生；（3）患者具備良好的自我管理能力，能堅持健康的生活方式。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察護理1.生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察體溫變化趨勢?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。⒈O(jiān)測降溫效果。記錄體溫變化，直至體溫恢復正常后改為每日測量4次。同時觀察脈搏、呼吸、血壓變化，警惕感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。2.*局部癥狀觀察：密切觀察右側大腿腫脹范圍、皮膚溫度、顏色、疼痛程度及感覺情況。每日用軟尺在同一水平測量大腿周徑，記錄腫脹變化。觀察皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等，保持*局部皮膚清潔干燥，避免受壓?；颊呷朐簳r右側大腿周徑（髕骨上緣10-處）為52-，左側為49-，通過每日測量及時發(fā)現腫脹加重或減輕情況。3.肌酶及血糖監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日抽血查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等肌酶譜指標，觀察肌壞死恢復情況。同時監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化，為醫(yī)生調整胰島素劑量提供依據?；颊呷朐旱?天CK為2800U/L，第3天降至1800U/L，第7天降至800U/L，提示肌壞死逐漸好轉。4.其他指標監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能等，觀察炎癥指標變化及有無肝腎功能損害?；颊呷朐簳r白細胞及中性粒細胞升高，經過治療后逐漸恢復正常。（二）疼痛護理1.疼痛評估：采用數字疼痛評分法（VAS），每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分及疼痛性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等?；颊呷朐簳rVAS評分8分，根據評分采取相應的鎮(zhèn)痛措施。2.體位護理：協(xié)助患者采取舒適體位，抬高右側下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。避免右側大腿受壓，可在膝下墊軟枕，保持膝關節(jié)微屈位，減少肌肉牽拉。3.物理鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予冷敷，入院前3天每日3次，每次20-30分鐘，減輕*局部炎癥反應和疼痛。3天后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，加速肌壞死組織吸收，每日3次，每次20-30分鐘。冷敷時注意避免凍傷皮膚，熱敷時控制溫度在50-60℃，防止燙傷。4.藥物鎮(zhèn)痛：當VAS評分≥5分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊呷朐旱?天VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛評分降至5分。第2天調整為洛芬待因緩釋片40mg口服，每12小時一次，疼痛評分降至3分。之后根據疼痛情況逐漸減少藥物劑量，直至停藥。5.心理干預：疼痛與情緒密切相關，患者因疼痛出現焦慮情緒，護士主動與患者溝通交流，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰，分散患者注意力，如聽音樂、看視頻等，緩解疼痛感受。（三）體溫過高護理1.物理降溫：患者體溫38.2℃時，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后及時擦干皮膚，注意保暖。同時保持室內通風，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。2.補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進代謝產物及毒素排出，幫助降溫。患者因糖尿病需控制飲水量，與醫(yī)生溝通后，根據血糖情況適當調整，確保水分充足。3.藥物降溫：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物?；颊呷朐旱?天下午體溫升至38.6℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后1小時體溫降至37.8℃，4小時后降至37.2℃。4.休息與營養(yǎng)：指導患者臥床休息，減少體力消耗。給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力，促進炎癥消退。（四）皮膚完整性護理1.皮膚觀察：每日觀察右側大腿皮膚情況，包括顏色、溫度、有無紅腫、破損、水皰等，重點觀察腫脹部位皮膚張力變化，防止皮膚因張力過高而破損。2.皮膚清潔：保持患者全身皮膚清潔，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。右側大腿腫脹部位用柔軟毛巾輕輕擦拭，避免摩擦。擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。3.避免受壓：使用氣墊床，定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。右側大腿避免受壓，可使用軟枕墊起，保持舒適體位。4.預防感染：若皮膚出現破損，及時用碘伏消毒，保持創(chuàng)面清潔干燥，遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏，防止感染?；颊咦≡浩陂g右側大腿皮膚未出現破損。（五）肢體活動障礙護理1.體位擺放：急性期（入院前3天）指導患者臥床休息，右側下肢制動，抬高患肢，促進腫脹消退。3天后腫脹減輕，協(xié)助患者進行被動活動，如右側髖關節(jié)、膝關節(jié)的屈伸運動，每日2次，每次15-20分鐘，動作輕柔，避免過度牽拉肌肉。2.主動運動訓練：當患者疼痛緩解、肌力有所恢復后，指導其進行主動運動訓練。從床上直腿抬高開始，逐漸過渡到屈膝、伸髖等動作，每日3次，每次20-30分鐘。根據患者肌力恢復情況調整運動強度和時間，避免過度勞累。3.輔助器具使用：在患者下床活動初期，給予助行器輔助，防止跌倒。指導患者正確使用助行器，保持身體平衡，逐漸增加活動量和活動時間。4.功能鍛煉指導：出院前制定個性化的功能鍛煉計劃，指導患者堅持進行肢體功能鍛煉，如散步、慢跑、騎自行車等，逐漸恢復肢體正常活動功能?；颊呷朐簳r右側下肢肌力3級，出院時恢復至5級，可正常行走。（六）血糖管理護理1.胰島素治療護理：患者入院后遵醫(yī)囑調整胰島素治療方案，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（諾和靈R），基礎量為10U/24h，餐前大劑量根據血糖情況調整。護士嚴格按照醫(yī)囑操作胰島素泵，確保胰島素輸注準確。每日檢查輸注部位皮膚情況，防止感染或皮下硬結，每周更換輸注部位一次。2.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖、睡前血糖及凌晨3點血糖，記錄血糖值及胰島素用量。根據血糖監(jiān)測結果，及時與醫(yī)生溝通，調整胰島素泵基礎量和餐前大劑量?；颊呷朐旱?天空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L，經過調整胰島素劑量后，第3天空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時血糖降至9.8mmol/L，之后血糖逐漸穩(wěn)定在目標范圍。3.飲食指導：由營養(yǎng)師根據患者體重、活動量及血糖情況制定個性化飲食計劃?？刂瓶偀崃繑z入，每日每公斤體重25-30kcal，碳水化合物占總熱量的50-60%，蛋白質占15-20%，脂肪占20-25%。合理分配三餐，早餐占20-30%，午餐占40-50%，晚餐占30-40%，睡前可適量加餐，防止夜間低血糖。指導患者選擇低升糖x食物，如粗糧、蔬菜、瘦肉、魚類等，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。4.運動指導：根據患者病情恢復情況，指導其進行適當運動。急性期避免運動，病情穩(wěn)定后逐漸增加運動量，如散步、太極拳等，每次運動30分鐘，每周運動3-5次，運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動，防止低血糖。運動過程中攜帶糖果或餅干，以備低血糖時食用。5.低血糖預防與處理：向患者及家屬講解低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈等）及處理方法。指導患者按時進餐，避免胰島素劑量過大或運動量過多。一旦發(fā)生低血糖，立即給予15g碳水化合物（如半杯果汁、3塊方糖等）口服，15分鐘后監(jiān)測血糖，若未升至正常，重復給予碳水化合物?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生低血糖。（七）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行心理評估，患者入院時SAS評分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為疾病疼痛、活動受限及擔心預后。2.溝通與支持：護士每日與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的病因、治療方案、護理措施及預后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強其治療信心。3.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。指導家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進行功能鍛煉、監(jiān)測血糖等，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。患者出院時SAS評分為35分，焦慮情緒明顯緩解。（八）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解1型糖尿病性肌壞死的病因、臨床表現、診斷方法、治療原則及預防措施，讓患者了解疾病的相關知識，提高其自我保健意識。2.血糖管理教育：指導患者正確監(jiān)測血糖，包括血糖監(jiān)測的時間、方法、注意事項等。教會患者使用胰島素泵或胰島素筆進行胰島素注射，掌握胰島素的儲存方法、注射部位選擇及輪換等。強調遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減胰島素劑量。3.飲食教育：再次強化飲食指導，讓患者掌握食物的選擇、熱量的計算及三餐的分配。指導患者記錄飲食日記，根據血糖情況調整飲食。4.運動教育：指導患者制定合理的運動計劃，掌握運動的時間、強度、頻率及注意事項。告知患者運動過程中可能出現的問題及處理方法。5.自我護理教育：指導患者觀察皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，預防皮膚感染。教會患者識別低血糖和高血糖的癥狀及處理方法。6.定期復查教育：告知患者出院后定期復查的重要性，復查項目包括血糖、糖化血紅蛋白、肌酶譜、肝腎功能等，復查時間為出院后1周、1個月、3個月，之后每3-6個月復查一次。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：護士密切觀察患者的生命體征、*局部癥狀、肌酶及血糖等指標變化，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了準確依據。例如，通過每日測量大腿周徑，及時發(fā)現腫脹減輕情況；通過監(jiān)測肌酶譜，了解肌壞死的恢復進程。2.疼痛管理個體化：根據患者的疼痛評分，采取體位護理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛相結合的個體化疼痛管理措施，有效緩解了患者的疼痛。同時注重心理干預，減輕了患者因疼痛引起的焦慮情緒。3.血糖管理規(guī)范：嚴格按照醫(yī)囑調整胰島素治療方案，密切監(jiān)測血糖變化，做好飲食和運動指導，有效控制了患者的血糖水平，為肌壞死的恢復創(chuàng)造了良好條件?；颊咦≡浩陂g血糖穩(wěn)定，未發(fā)生低血糖等并發(fā)癥。4.功能鍛煉循序漸進：根據患者病情恢復情況，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，從被動活動到主動運動，再到下床活動，逐漸恢復患者的肢體功能，提高了患者的生活質量。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者進行了疾病知識、血糖管理、飲食、運動等方面的健康教育，但在教育過程中，對患者的理解程度和掌握情況評估不夠充分，部分內容講解不夠深入，導致患者對一些知識點的理解還不夠透徹。例如，在胰島素泵的使用指導上，患者對一些高級功能的掌握還不夠熟練。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患