1型糖尿病性皮膚病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，22歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢皮膚瘙癢、紅斑伴破潰1周”于2025年3月10日入院。患者10年前因“多飲、多尿、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、午10U、晚8U短效胰島素，睡前10U長效胰島素），血糖控制情況尚可，但近3個月因?qū)W業(yè)壓力大，胰島素注射不規(guī)律，血糖波動較大。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚瘙癢，自行搔抓后出現(xiàn)紅斑、丘疹，隨后右側小腿出現(xiàn)約2-×3-大小破潰，伴滲液，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，為求進一步治療收入我科。患者既往體健，無高血壓、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，否認家族性皮膚病病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢皮膚瘙癢、紅斑伴破潰1周?，F(xiàn)病史：患者10年前確診1型糖尿病后，長期遵醫(yī)囑使用胰島素治療，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L。近3個月因面臨研究生入學考試，精神緊張，經(jīng)常熬夜復習，胰島素注射時間不固定，有時漏打，血糖監(jiān)測頻率減少。1周前自覺雙下肢皮膚干燥、瘙癢，夜間明顯，影響睡眠，自行用手搔抓后出現(xiàn)多處紅色丘疹，未予特殊處理。3天前右側小腿搔抓處皮膚破潰，有淡黃色滲液，*局部疼痛明顯，遂來我院就診。門診查隨機血糖15.6mmol/L，血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，C反應蛋白18mg/L。門診以“1型糖尿病、糖尿病性皮膚病、皮膚感染”收入院。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢可見散在紅色丘疹，直徑約0.5-1-，壓之褪色，右側小腿中下段前側可見一2-×3-大小皮膚破潰，創(chuàng)面基底潮紅，有淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫，范圍約3-×4-，觸痛明顯，雙側足背動脈搏動良好，皮溫正常，無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）實驗室及影像學檢查1.血糖相關檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖16.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，胰島素釋放試驗：空腹胰島素1.2μU/mL（正常參考值10-20μU/mL），餐后1小時胰島素2.5μU/mL，餐后2小時胰島素3.1μU/mL，提示胰島素絕對缺乏。C肽釋放試驗：空腹C肽0.3ng/mL（正常參考值0.9-3.9ng/mL），餐后1小時C肽0.5ng/mL，餐后2小時C肽0.6ng/mL，進一步證實1型糖尿病診斷。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例78%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞比例18%（正常參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。提示存在細菌感染。3.炎癥指標：C反應蛋白18mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原0.3ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL），提示輕度炎癥反應。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常范圍內(nèi)。5.電解質(zhì)及酸堿平衡：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碳酸氫根24mmol/L，pH值7.38，均正常。6.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：取右側小腿破潰處滲液進行培養(yǎng)，結果提示金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。7.影像學檢查：雙下肢血管超聲提示雙下肢動脈、靜脈血流正常，未見狹窄或血栓形成。胸部X線片未見明顯異常。（五）心理社會評估患者為年輕女性，在讀大學生，對自身疾病存在焦慮情緒，擔心皮膚破潰影響外觀，同時因?qū)W業(yè)壓力大，對治療的依從性有所下降?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，父母對其病情較為關心，能積極配合治療?；颊呶幕潭容^高，有一定的疾病認知能力，但對糖尿病性皮膚病的護理知識了解不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與糖尿病導致皮膚抵抗力下降、搔抓引起皮膚破潰有關。2.有感染的危險：與皮膚破潰、血糖控制不佳、白細胞計數(shù)升高有關。3.舒適受損：與皮膚瘙癢、創(chuàng)面疼痛有關。4.焦慮：與疾病遷延不愈、擔心外觀及學業(yè)有關。5.知識缺乏：與對糖尿病性皮膚病的病因、護理及預防知識了解不足有關。6.血糖過高：與胰島素注射不規(guī)律、精神壓力大有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：（1）患者雙下肢皮膚瘙癢癥狀緩解，創(chuàng)面滲液減少，周圍紅腫減輕；（2）血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L；（3）患者焦慮情緒有所緩解，能主動配合治療和護理；（4）患者掌握糖尿病性皮膚病的基本護理知識。2.長期目標（入院2-4周）：（1）患者雙下肢皮膚破潰創(chuàng)面愈合，紅斑、丘疹消退；（2）血糖穩(wěn)定在空腹6-7mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L，糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi)；（3）患者無感染發(fā)生；（4）患者能熟練掌握胰島素注射方法及血糖監(jiān)測技巧，自覺遵守飲食和運動計劃；（5）患者焦慮情緒消失，以積極的心態(tài)面對疾病和生活。（三）護理計劃要點1.皮膚護理：重點關注創(chuàng)面愈合，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面換藥及藥物治療。2.血糖控制：調(diào)整胰島素治療方案，加強血糖監(jiān)測，指導患者規(guī)律注射胰島素，配合飲食和運動干預。3.感染預防：密切觀察感染征象，遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。4.舒適護理：采取措施緩解皮膚瘙癢和創(chuàng)面疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量。5.心理護理：與患者建立良好的護患關系，給予心理疏導，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康指導：向患者及家屬講解糖尿病性皮膚病的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、護理方法及預防措施，指導患者自我管理。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理干預1.創(chuàng)面護理：患者右側小腿存在2-×3-皮膚破潰，有淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫。首先建立創(chuàng)面護理記錄單，每日觀察創(chuàng)面大小、滲液量、顏色、性質(zhì)及周圍皮膚情況。采用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及分泌物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，待干后遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏（根據(jù)藥敏試驗結果，患者對頭孢呋辛敏感，同時*局部使用抗菌軟膏增強療效），最后用無菌紗布覆蓋，每日換藥2次。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。換藥后觀察創(chuàng)面有無出血、滲液增多等情況，及時調(diào)整護理方案。入院第3天，創(chuàng)面滲液明顯減少，周圍紅腫范圍縮小至2-×3-；入院第7天，創(chuàng)面基底新鮮，可見肉芽組織生長，滲液基本消失；入院第14天，創(chuàng)面愈合，僅遺留少量色素沉著。2.瘙癢及紅斑護理：患者雙下肢散在紅色丘疹，伴明顯瘙癢。指導患者避免用手搔抓皮膚，修剪指甲，保持指甲短而平整。每日用溫水清洗雙下肢皮膚，水溫控制在37-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，清洗時間不宜過長，每次10-15分鐘。清洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂止癢，每日3次，涂抹時動作輕柔，避免損傷皮膚。同時保持室內(nèi)空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，避免空氣干燥加重皮膚瘙癢?；颊叽捤伞⑷彳?、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛等刺激性面料。經(jīng)過護理，入院第5天，患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，紅色丘疹逐漸消退。3.全身皮膚護理：每日為患者進行全身皮膚評估，重點檢查易受壓部位、褶皺處皮膚情況，防止發(fā)生壓瘡。指導患者保持皮膚清潔，勤換衣物，衣物應選擇寬松、透氣的款式。避免皮膚受到冷熱刺激，冬季注意保暖，夏季避免暴曬。鼓勵患者多飲水，保持皮膚濕潤，每日飲水量約1500-2000mL。（二）血糖控制干預1.胰島素治療調(diào)整：根據(jù)患者血糖監(jiān)測結果及胰島素釋放試驗，內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整胰島素治療方案為：早14U、午12U、晚10U短效胰島素，睡前12U長效胰島素，皮下注射。護理人員向患者詳細講解調(diào)整后的胰島素注射劑量、時間及注意事項，指導患者正確輪換注射部位，包括腹部、上臂外側、大腿外側等，每次注射間距至少2-，避免在同一部位反復注射導致脂肪增生或萎縮。示范正確的注射方法，包括皮膚消毒、捏起皮膚、垂直進針等，確?；颊哒莆铡?.血糖監(jiān)測：制定血糖監(jiān)測計劃，入院初期每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時、睡前及凌晨3點血糖，共7次/天，記錄血糖變化情況，及時反饋給醫(yī)生，為調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。待血糖穩(wěn)定后，逐漸減少監(jiān)測次數(shù)至每日4次（空腹、三餐后2小時）。指導患者正確使用血糖儀，包括采血部位選擇（手指末梢）、采血方法、血糖儀校準等，確保血糖監(jiān)測結果準確。患者入院時空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖16.2mmol/L，經(jīng)過胰島素治療調(diào)整及護理干預，入院第3天空腹血糖降至8.2mmol/L，餐后2小時血糖降至12.5mmol/L；入院第7天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖10.8mmol/L；入院第14天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，血糖控制逐漸達標。3.飲食干預：邀請營養(yǎng)師為患者制定個性化飲食計劃，根據(jù)患者年齡、體重、活動量及血糖水平，計算每日所需總熱量為1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%，晚餐占30%-35%。指導患者選擇低糖、高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如粗糧（燕麥、糙米、全麥面包等）、新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、黃瓜等）、瘦肉（雞胸肉、魚肉、牛肉等）、蛋類、奶制品等。避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇食物，如甜點、油炸食品、動物內(nèi)臟等?？刂泼坎椭魇沉?，避免暴飲暴食，定時定量進餐。同時告知患者飲食與血糖的關系，強調(diào)規(guī)律飲食的重要性?；颊叱跗趯︼嬍晨刂拼嬖谝欢ɡщy，護理人員耐心解釋，舉例說明常見食物的熱量及含糖量，幫助患者逐漸適應飲食計劃。4.運動干預：根據(jù)患者病情及身體狀況，制定適當?shù)倪\動計劃。患者血糖控制穩(wěn)定后，鼓勵其進行輕度至中度有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車等，每次運動時間30分鐘，每周運動3-5次。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免在空腹或血糖過高時運動。運動強度以患者感覺輕松、呼吸平穩(wěn)為宜，避免劇烈運動。運動前監(jiān)測血糖，若血糖低于5.6mmol/L，應適當進食后再運動；運動過程中隨身攜帶糖果、餅干等食物，以防發(fā)生低血糖。運動后再次監(jiān)測血糖，了解運動對血糖的影響。護理人員陪同患者進行首次運動，指導其掌握運動技巧及注意事項，確保運動安全。（三）感染預防干預1.病情觀察：密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化，每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液增多、異味等感染加重征象，以及全身有無乏力、精神萎靡等中毒癥狀。定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標，了解感染控制情況?；颊呷朐簳r白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，經(jīng)過治療和護理，入院第5天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.2×10?/L，中性粒細胞比例72%；入院第7天復查C反應蛋白8mg/L，均恢復正常。2.抗生素使用護理：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時1次，共使用7天。護理人員嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行給藥時間和劑量，確保藥物療效。輸液過程中密切觀察患者有無藥物不良反應，如皮疹、惡心、嘔吐等，若出現(xiàn)異常及時停藥并報告醫(yī)生。同時告知患者抗生素使用的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量。3.無菌操作：在為患者進行創(chuàng)面換藥、靜脈穿刺等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，戴口罩、手套，消毒皮膚，使用無菌物品，防止醫(yī)源性感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，減少空氣中細菌數(shù)量。4.營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。必要時遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注，提高血漿膠體滲透壓，減輕創(chuàng)面水腫。（四）舒適護理干預1.皮膚瘙癢護理：除了上述的皮膚清潔、涂抹爐甘石洗劑等措施外，指導患者采用分散注意力的方法緩解瘙癢，如聽音樂、閱讀、與他人交流等。避免過熱的水洗澡，減少皮膚刺激。夜間瘙癢明顯時，可適當給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg口服，幫助患者入睡，提高睡眠質(zhì)量。2.創(chuàng)面疼痛護理：評估患者創(chuàng)面疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）進行評分，入院時患者疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，緩解疼痛。換藥時動作輕柔，避免過度刺激創(chuàng)面，減輕疼痛。同時給予心理安慰，分散患者注意力，如與患者聊天、播放舒緩的音樂等，降低患者對疼痛的敏感度。經(jīng)過護理，患者疼痛評分逐漸降至2分以下。3.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。必要時給予助眠措施，如溫水泡腳、頭部按摩等，幫助患者入睡。（五）心理護理干預1.建立良好護患關系：護理人員主動與患者溝通交流，關心患者的病情和生活，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，給予理解和支持。尊重患者的隱私和意愿，讓患者感受到被重視和關心，逐漸建立信任關系。2.心理疏導：針對患者的焦慮情緒，向患者講解糖尿病性皮膚病的治療過程和預后，告知患者只要積極配合治療，血糖控制穩(wěn)定，皮膚創(chuàng)面會逐漸愈合，不會留下明顯疤痕，減輕患者對外觀的擔憂。同時幫助患者分析學業(yè)壓力與疾病的關系，指導患者合理安排時間，做到學習與治療兩不誤。鼓勵患者多與家人、朋友交流，傾訴內(nèi)心的煩惱，獲得情感支持。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、漸進性肌肉放松等，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解精神緊張，減輕焦慮情緒。4.成功案例分享：向患者介紹其他1型糖尿病性皮膚病患者的成功治療案例，讓患者看到希望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）健康指導干預1.疾病知識指導：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解1型糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，重點介紹糖尿病性皮膚病的常見類型、誘因、預防和護理方法。發(fā)放健康宣教手冊，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射等知識，方便患者隨時查閱。2.胰島素注射指導：再次向患者示范胰島素注射方法，包括注射部位輪換、皮膚消毒、進針角度、推注速度等，讓患者反復練習，直至熟練掌握。告知患者胰島素的儲存方法，如未開封的胰島素應冷藏保存（2-8℃），已開封的胰島素可在室溫下保存（不超過25℃），避免陽光直射和高溫。提醒患者定期更換胰島素筆針頭，防止感染。3.血糖監(jiān)測指導：指導患者正確使用血糖儀，包括血糖儀的校準、采血方法、血糖記錄等。告知患者血糖監(jiān)測的重要性，以及不同時間點血糖監(jiān)測的意義，如空腹血糖反映基礎血糖水平，餐后2小時血糖反映進食對血糖的影響等。指導患者根據(jù)血糖監(jiān)測結果調(diào)整飲食和運動，必要時及時就醫(yī)。4.飲食指導：強化患者對糖尿病飲食的認識，指導患者如何根據(jù)食物交換份法選擇食物，合理搭配三餐。告知患者常見食物的升糖x（GI），避免食用高GI食物。鼓勵患者堅持規(guī)律飲食，避免暴飲暴食或過度節(jié)食。5.運動指導：根據(jù)患者的興趣愛好和身體狀況，制定長期的運動計劃，如每周堅持散步3-5次，每次30分鐘。指導患者注意運動安全，避免在惡劣天氣下運動，運動時隨身攜帶糖尿病識別ka和糖果，以防發(fā)生意外。6.皮膚自我護理指導：告知患者保持皮膚清潔干燥的重要性，避免搔抓、摩擦皮膚，防止皮膚損傷。指導患者選擇合適的衣物和鞋襪，避免皮膚受壓和摩擦。提醒患者定期檢查皮膚情況，尤其是雙下肢、足部等易受損部位，發(fā)現(xiàn)皮膚異常及時就醫(yī)。7.定期復查指導：告知患者出院后定期復查的重要性，包括血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、眼底檢查等，一般每3-6個月復查一次。指導患者按時服藥或注射胰島素，不可自行調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理精細化：采用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面、碘伏消毒、涂抹抗菌軟膏、無菌紗布覆蓋的換藥方法，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日密切觀察創(chuàng)面變化，及時調(diào)整護理方案，促進了創(chuàng)面的順利愈合。同時，針對皮膚瘙癢癥狀，采取了綜合護理措施，如溫水清洗、爐甘石洗劑外涂、保持空氣濕潤等，有效緩解了患者的不適。2.血糖控制個體化：根據(jù)患者的血糖監(jiān)測結果和胰島素釋放試驗，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整胰島素治療方案，并結合飲食和運動干預，制定了個性化的血糖控制計劃。加強血糖監(jiān)測，及時反饋血糖信息，確保了血糖的平穩(wěn)控制，為皮膚創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好的條件。3.心理護理人性化：針對患者的焦慮情緒，護理人員主動與患者溝通交流，給予心理疏導，分享成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，指導患者進行放松訓練，緩解精神緊張，體現(xiàn)了人性化的護理服務。4.健康指導全面化：從疾病知識、胰島素注射、血糖監(jiān)測、飲食、運動、皮膚自我護理到定期復查等方面，為患者及家屬提供了全面的健康指導，提高了患者的自我管理能力，為患者出院后的持續(xù)治療和護理奠定了基礎。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測的依從性管理有待加強：患者初期因?qū)W業(yè)壓力大，對血糖監(jiān)測的重視程度不夠，存在漏測血糖的情況。雖然護理人員多次強調(diào)血糖監(jiān)測的重要性，但患者的依從性仍需進一步提高。2.飲食干預的細節(jié)指導不夠深入：雖然為患者制定了個性化飲