1型糖尿病性前期腎小球系膜增殖性腎病的護理個案1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，患者胰島β細胞功能受損，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，需終身依賴外源性胰島素治療。長期血糖控制不佳易引發(fā)多種微血管并發(fā)癥，糖尿病腎病是其中常見且嚴重的一種。腎小球系膜增殖性腎病是糖尿病腎病的前期病理改變之一，此時及時有效的護理干預(yù)對延緩疾病x、保護腎功能至關(guān)重要。本個案通過對一名1型糖尿病性前期腎小球系膜增殖性腎病患者的護理過程進行詳細記錄與分析，旨在為臨床同類患者的護理提供參考依據(jù)。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，22歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病10年，泡沫尿3個月，雙下肢水腫1周”于2025年3月10日入院?；颊?0年前因“多飲、多尿、多食、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，確診后規(guī)律皮下注射胰島素治療（具體方案為：早餐前短效胰島素8U+長效胰島素12U，晚餐前短效胰島素6U+長效胰島素10U），但血糖控制情況不佳，空腹血糖波動在8-12mmol/L，餐后2小時血糖波動在12-16mmol/L。3個月前患者無意中發(fā)現(xiàn)尿液中出現(xiàn)泡沫，呈持續(xù)性，未引起重視，未及時就醫(yī)。1周前出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，伴乏力、食欲減退，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無胸悶、氣促。為求進一步診治，來我院就診，門診以“1型糖尿病，糖尿病腎病？”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠一般，食欲減退，大便正常，尿量較前略有減少，近1周體重增加3kg。（二）既往史與個人史既往史：否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史，未婚，大學在讀。家族史：父母均體健，否認糖尿病、腎病等家族遺傳病史。（三）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，體重x（BMI）24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)眼瞼輕度水腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)，足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潛血（-），尿比重1.025，尿沉渣鏡檢：紅細胞0-2/HPF，白細胞0-1/HPF，管型0-1/LPF。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g（正常<30mg/g）。24小時尿蛋白定量2.8g/24h（正常<0.15g/24h）?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%（正常4%-6%）。腎功能：血肌酐85μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）95ml/min·1.73m2（正常>90ml/min·1.73m2）。電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（正常<3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常>1.04mmol/L）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。2.影像學檢查：腹部超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。雙側(cè)輸尿管無擴張，膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見異?；芈暋Ｐ呐K超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見明顯異常。3.病理檢查：患者于入院第3天行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：腎小球系膜細胞輕度增生，系膜基質(zhì)輕度增多，基底膜未見明顯增厚，腎小管間質(zhì)未見明顯病變，符合1型糖尿病性前期腎小球系膜增殖性腎病改變。（五）護理評估1.身體功能評估：患者存在雙下肢水腫，乏力、食欲減退，血糖控制差，尿蛋白排泄增多，白蛋白水平偏低，血脂異常。日常生活能力基本正常，但因水腫和乏力，活動耐力有所下降。2.心理狀態(tài)評估：患者為年輕女性，大學在讀，因長期患病且出現(xiàn)腎病并發(fā)癥，擔心疾病x影響學業(yè)和未來生活，表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心，依從性有待提高。3.社會支持評估：患者父母對其病情較為關(guān)心，能提供一定的經(jīng)濟和情感支持，但患者與父母溝通較少，對疾病的認知和自我管理能力不足。學校方面對其學業(yè)情況較為關(guān)注，但對疾病相關(guān)的支持措施有限。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖尿病導(dǎo)致的糖代謝紊亂、蛋白質(zhì)丟失過多有關(guān)。2.體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。3.焦慮與擔心疾病x、影響學業(yè)和生活有關(guān)。4.知識缺乏與對1型糖尿病性腎病的病因、治療、護理及自我管理知識了解不足有關(guān)。5.有感染的危險與血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險與雙下肢水腫、皮膚彈性下降有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者血糖控制在目標范圍，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L。雙下肢水腫明顯減輕，體重下降1-2kg，24小時尿量恢復(fù)正常?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。患者掌握糖尿病及腎病的基礎(chǔ)知識，能正確進行胰島素注射和血糖監(jiān)測?；颊邿o感染跡象，體溫、血常規(guī)等指標正常。雙下肢皮膚完整，無破損、感染。2.長期目標（出院后3-6個月）：患者糖化血紅蛋白控制在<7.0%。24小時尿蛋白定量降至<1.0g/24h，白蛋白水平恢復(fù)正常?；颊呓箲]、抑郁情緒消失，能積極配合治療和護理，自我管理能力顯著提高?；颊吣荛L期堅持健康的飲食、運動習慣，定期復(fù)查，疾病x得到延緩。無感染、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者體重、腎功能、血糖水平制定個性化飲食計劃，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，增加膳食纖維攝入。2.體液管理：嚴格記錄出入量，監(jiān)測體重變化，遵醫(yī)囑使用利尿劑，指導(dǎo)患者抬高下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)和支持，鼓勵患者家屬和朋友參與患者的護理過程，增強患者的治療信心。4.健康教育：采用多種形式向患者及家屬講解1型糖尿病性腎病的相關(guān)知識，包括疾病病因、x、治療方案、護理措施、自我管理方法等，定期進行考核和指導(dǎo)。5.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。6.皮膚護理：保持雙下肢皮膚清潔干燥，避免摩擦和受壓，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物和鞋襪，定期觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護理干預(yù)入院后，營養(yǎng)師與護士共同為患者制定飲食計劃。根據(jù)患者BMI為24.2kg/m2，屬于超重范圍，結(jié)合其腎功能情況（eGFR95ml/min·1.73m2），每日總熱量控制在18-20kcal/kg，即每日總熱量約為1116-1240kcal。碳水化合物占總熱量的50%-55%，約140-168g/d，選擇低升糖x（GI）的食物，如燕麥、糙米、全麥面包、豆類等，避免食用精制糖和含糖飲料。蛋白質(zhì)攝入根據(jù)腎功能情況調(diào)整，因患者處于腎病前期，eGFR正常，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8-1.0g/kg·d，即約49.6-62g/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、堅果等。脂肪占總熱量的25%-30%，約31-41g/d，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、茶籽油、魚油等，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品等。增加膳食纖維攝入，每日25-30g，多吃新鮮蔬菜和水果，水果選擇低GI水果，如蘋果、梨、柚子等，避免在餐后立即食用水果，可在兩餐之間或運動后食用。護士每日監(jiān)測患者的飲食攝入情況，指導(dǎo)患者正確記錄飲食日記，每周測量體重2次（固定時間、固定衣物、固定磅秤）?；颊呷朐簳r白蛋白為32g/L，低于正常水平，通過合理的營養(yǎng)支持，入院1周后復(fù)查白蛋白升至34g/L，食欲逐漸改善，乏力癥狀有所緩解。同時，護士向患者講解飲食控制對血糖和腎病的重要性，指導(dǎo)患者學會食物交換份法，以便出院后能自主進行飲食管理。（二）體液管理干預(yù)嚴格記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量、嘔吐量等，每日定時測量體重，觀察水腫變化情況。遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服，每日1次，利尿劑使用期間密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患者抬高雙下肢，每日抬高2-3次，每次30分鐘，促進靜脈回流，減輕水腫?；颊呷朐簳r雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫，體重62kg，經(jīng)過3天的利尿劑治療和體位護理后，雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)以下，體重降至60.5kg，24小時尿量從入院時的800ml增加至1200ml。入院1周后，雙下肢水腫基本消退，體重降至59.5kg，24小時尿量維持在1500-1800ml。護士每日觀察患者的水腫情況，詢問患者有無胸悶、氣促等癥狀，定期復(fù)查電解質(zhì)，患者在利尿劑使用期間未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（三）血糖管理干預(yù)患者入院時血糖控制不佳，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整胰島素治療方案，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（CSII），基礎(chǔ)率設(shè)定為：00:00-06:000.8U/h，06:00-12:001.0U/h，12:00-18:001.2U/h，18:00-24:001.0U/h；餐前大劑量根據(jù)餐后血糖情況調(diào)整，初始設(shè)定為早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U。護士每日監(jiān)測患者血糖7次（空腹、三餐前30分鐘、三餐后2小時、睡前），并記錄血糖變化情況，及時向醫(yī)生反饋，以便調(diào)整胰島素劑量。同時，護士指導(dǎo)患者正確使用胰島素泵，包括胰島素的裝載、導(dǎo)管的更換、血糖的監(jiān)測方法等。向患者講解低血糖的癥狀、預(yù)防和處理方法，如出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等癥狀時，應(yīng)立即監(jiān)測血糖，若血糖<3.9mmol/L，應(yīng)及時進食含糖食物，如糖果、餅干、含糖飲料等，并記錄低血糖發(fā)生的時間、原因和處理情況?；颊咴谝葝u素泵治療初期，于入院第2天午餐后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，血糖3.5mmol/L，護士立即給予患者口服50%葡萄糖注射液20ml，15分鐘后復(fù)查血糖升至5.8mmol/L。醫(yī)生根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整了胰島素泵的基礎(chǔ)率和餐前大劑量，將午餐前大劑量降至4U，基礎(chǔ)率12:00-18:00調(diào)整為1.0U/h。經(jīng)過1周的治療和調(diào)整，患者血糖逐漸控制在目標范圍，空腹血糖波動在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在7.5-9.5mmol/L。（四）心理護理干預(yù)護士主動與患者溝通交流，了解其內(nèi)心的焦慮和擔憂?；颊弑硎緭哪I病會逐漸加重，最終發(fā)展為尿毒癥，影響未來的工作和生活，同時也擔心長期治療會給家庭帶來經(jīng)濟負擔，影響學業(yè)。護士向患者詳細講解了1型糖尿病性前期腎小球系膜增殖性腎病的病理特點和治療x，告知患者只要及時控制血糖、血壓，合理飲食，規(guī)律治療，疾病x可以得到有效延緩，甚至可以長期維持腎功能穩(wěn)定。同時，護士介紹了一些成功的病例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予其情感支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。護士還與患者的學校老師進行了溝通，了解患者的學業(yè)情況，為患者制定了合理的學習計劃，允許患者在身體條件允許的情況下進行適當?shù)膶W習，避免因疾病而影響學業(yè)。此外，護士還指導(dǎo)患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，幫助患者緩解緊張情緒。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者的焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療和護理。（五）健康教育干預(yù)采用多種形式對患者及家屬進行健康教育，包括一對一講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻資料、組織病友交流等。健康教育內(nèi)容包括：1型糖尿病的病因、發(fā)病機制、治療原則；糖尿病腎病的早期識別、危險因素、預(yù)防和治療措施；胰島素的使用方法、注意事項、儲存方法；血糖監(jiān)測的方法、頻率和目標范圍；飲食管理的原則和方法；運動鍛煉的重要性、適宜的運動方式和注意事項；并發(fā)癥的預(yù)防和護理等。護士每周對患者進行一次健康教育考核，了解患者對知識的掌握情況，針對患者掌握不足的地方進行重點講解和指導(dǎo)。例如，患者在學習胰島素注射時，對注射部位的輪換和消毒方法掌握不夠，護士通過現(xiàn)場演示和手把手教學，幫助患者掌握了正確的注射方法?；颊咴陲嬍彻芾矸矫?，對食物交換份法的理解存在困難，護士通過舉例說明和實際操作，讓患者逐漸掌握了食物交換份法的使用。出院前，患者及家屬能熟練掌握糖尿病和腎病的相關(guān)知識，正確進行胰島素注射和血糖監(jiān)測，掌握了飲食和運動管理的方法。（六）感染預(yù)防和皮膚護理干預(yù)保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期對病室進行消毒。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。定期為患者更換床單、被套，保持床單位整潔干燥。監(jiān)測患者的體溫變化，每日測量體溫4次，觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛等感染跡象?；颊咴谧≡浩陂g體溫一直維持在正常范圍，血常規(guī)指標正常，未發(fā)生感染。對于雙下肢水腫的護理，護士每日用溫水為患者清洗雙下肢，避免使用刺激性的肥皂和沐浴露，清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的衣物和鞋襪，避免摩擦和受壓。定期觀察患者雙下肢皮膚的顏色、溫度、彈性，有無破損、紅腫、瘙癢等情況?；颊咴谧≡浩陂g雙下肢皮膚完整，無破損、感染等情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：本次護理過程中，護士與醫(yī)生、營養(yǎng)師密切協(xié)作，共同為患者制定個性化的治療和護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的具體情況制定了科學合理的飲食計劃，醫(yī)生根據(jù)患者的血糖和腎病情況調(diào)整了胰島素治療方案，護士則負責落實各項護理措施，監(jiān)測患者的病情變化，三者密切配合，提高了護理質(zhì)量和治療效果。2.個性化護理：針對患者的年齡、性別、文化程度、心理狀態(tài)等特點，采取了個性化的護理措施。例如，在心理護理方面，考慮到患者是年輕女性，大學在讀，注重與患者的情感溝通，幫助其緩解焦慮情緒；在健康教育方面，采用了患者易于接受的多種形式，如一對一講解、視頻教學等，提高了患者的學習興趣和知識掌握程度。3.全程優(yōu)質(zhì)護理：從患者入院到出院，護士提供了全程優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，包括病情觀察、治療護理、生活護理、心理護理和健康教育等各個方面。護士密切監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施，確保患者的安全和舒適。（二）護理不足1.對患者長期自我管理的隨訪機制不夠完善：雖然在住院期間對患者進行了詳細的健康教育和自我管理指導(dǎo)，但出院后患者的長期自我管理情況缺乏有效的隨訪和x?；颊叱鲈汉罂赡軙霈F(xiàn)飲食控制不嚴格、胰島素注射不規(guī)律、血糖監(jiān)測不及時等情況，影響疾病的長期控制。2.對患者心理問題的干預(yù)深度不足：雖然患者的焦慮情緒在住院期間得到了一定的緩解，但護士對患者心理問題的根源挖掘不夠深入，干預(yù)措施的針對性和有效性還有待提高。患者可能存在潛在的心理壓力，如對疾病的恐懼、對未來的擔憂等，需要進一步的心理干預(yù)。3.對糖尿病腎病并發(fā)癥的預(yù)防意識有待加強：雖然在護理過程中采取了一些預(yù)防感染和皮膚破損的措施，但對糖尿病腎病其他并發(fā)癥的預(yù)防意識還不夠強，如心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變等。需