1型糖尿病性神經炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“雙下肢麻木、疼痛3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者15年前確診為1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、晚10U，諾和銳30），但近半年來血糖控制不佳，自行調整胰島素劑量不規(guī)律。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。已婚，育有1子，家庭關系和睦，經濟條件中等，醫(yī)保參保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢遠端麻木感，呈“襪套樣”分布，伴輕微針刺樣疼痛，夜間及行走時加重，休息后可稍緩解。自行口服“維生素B1片”（10mgtid）治療，癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，麻木范圍向上蔓延至膝關節(jié)以下，疼痛加劇，影響睡眠，夜間常因疼痛醒來，行走時需扶墻，遂來我院就診。門診查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%，肌電圖提示“雙下肢腓腸神經、脛神經感覺傳導速度減慢，運動傳導速度輕度下降”，門診以“1型糖尿病性周圍神經炎”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：15年前因“多飲、多食、多尿、體重下降”確診1型糖尿病，初始予胰島素治療，血糖控制尚可（HbA1c波動于6.5%-7.5%）。近5年來因工作繁忙，飲食控制不規(guī)律，胰島素注射時間及劑量時有遺漏，血糖波動較大。否認手術、外傷史，否認輸血史。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。平素喜食甜食，運動量少，每日步行約2000步。家族史：母親患有2型糖尿病，父親體健，無神經系統(tǒng)疾病家族史。（四）身體評估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，面色略蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙下肢皮膚干燥，彈性稍差，未見明顯潰瘍及感染灶。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。神經系統(tǒng)?？圃u估：意識清楚，定向力正常，言語流利。顱神經檢查未見異常。雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力4級，肌張力正常。雙下肢膝關節(jié)以下痛覺、溫度覺減退，觸覺稍減退，振動覺消失（128Hz音叉測試）；雙足踝反射、膝反射減弱，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，閉目難立征陰性。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.3mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖18.6mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%（正常范圍4.0%-6.5%）。2.肝腎功能及電解質：谷丙轉氨酶（ALT）28U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）25U/L（正常范圍0-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（正常范圍89-420μmol/L）；血鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常范圍135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常范圍96-108mmol/L），血鈣2.2mmol/L（正常范圍2.0-2.75mmol/L）。3.血脂：總膽固醇（TC）5.6mmol/L（正常范圍＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常范圍＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4mmol/L（正常范圍＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.1mmol/L（正常范圍＞1.0mmol/L）。4.尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-），尿蛋白（±），白細胞（-），紅細胞（-）。5.神經電生理檢查：肌電圖提示雙下肢腓腸神經感覺傳導速度（SCV）32m/s（正常范圍＞40m/s），脛神經感覺傳導速度30m/s（正常范圍＞42m/s）；腓總神經運動傳導速度（MCV）45m/s（正常范圍＞45m/s），脛神經運動傳導速度43m/s（正常范圍＞45m/s）；提示雙下肢周圍神經源性損害，以感覺神經受累為主。6.足部血管超聲：雙下肢gu動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈血流信號尚可，未見明顯狹窄及閉塞，足背動脈搏動減弱。7.眼底檢查：雙眼視網膜未見明顯出血、滲出，視乳頭邊界清，黃斑中心凹反光存在。（六）護理評估1.生理功能評估：患者雙下肢感覺障礙、疼痛明顯，影響睡眠及行走功能；血糖控制極差，存在糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）及慢性并發(fā)癥（如腎病、視網膜病變）x風險；雙足背動脈搏動減弱，皮膚干燥，存在足部損傷及感染風險。2.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛影響睡眠及日常生活，擔心病情x及預后，出現(xiàn)焦慮情緒，SASx評分58分（輕度焦慮）；對糖尿病及神經炎的疾病知識掌握不足，存在自行調整胰島素劑量的行為，治療依從性較差。3.社會支持評估：家庭關系和睦，丈夫及兒子能給予情感支持，但對疾病護理知識了解較少；醫(yī)保參保，經濟壓力較??；患者從事辦公室工作，近期需請假治療，擔心工作受影響。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感覺紊亂：與糖尿病性周圍神經炎導致雙下肢感覺減退有關。2.慢性疼痛：與周圍神經受損引起的針刺樣疼痛有關。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇有關。4.血糖過高：與胰島素使用不規(guī)律、飲食控制不佳有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與雙下肢感覺障礙、皮膚干燥、足部動脈搏動減弱有關。6.焦慮：與疼痛影響生活質量、擔心病情預后有關。7.知識缺乏：與對1型糖尿病及性神經炎的疾病知識、治療及護理要點不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內）：患者雙下肢麻木、疼痛癥狀有所緩解，NRS疼痛評分從入院時的7分降至4分以下。睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時，夜間因疼痛醒來次數≤1次?？崭寡强刂圃?.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。患者掌握正確的胰島素注射方法及血糖監(jiān)測技巧，能按時按量注射胰島素。雙下肢皮膚保持完整，無損傷及感染發(fā)生。2.長期目標（出院前）：患者雙下肢感覺功能有所恢復，痛覺、溫度覺較入院時改善，振動覺部分恢復。疼痛癥狀明顯緩解，NRS疼痛評分降至2分以下，睡眠形態(tài)恢復正常。糖化血紅蛋白控制在7.5%以下，血糖波動幅度減小?；颊呒凹覍僬莆仗悄虿⌒陨窠浹椎淖o理要點，能獨立進行足部護理及并發(fā)癥預防。焦慮情緒緩解，SASx評分降至50分以下，積極配合治療及護理。（三）護理措施計劃1.感覺紊亂護理：每日評估雙下肢感覺功能，包括痛覺、溫度覺、觸覺及振動覺；指導患者避免接觸過熱、過冷物品，防止燙傷或凍傷；穿寬松、柔軟、透氣的棉質衣物及鞋襪，避免摩擦皮膚。2.慢性疼痛護理：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經藥物（如甲鈷胺注射液、維生素B1注射液）及止痛藥物（如普瑞巴林膠囊）；采用物理治療方法，如溫水足?。ㄋ疁?7-39℃，時間15-20分鐘）、紅外線照射（距離30-50-，時間20分鐘，每日2次）緩解疼痛；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，減輕疼痛感知。3.睡眠形態(tài)紊亂護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和；指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免劇烈運動；若夜間疼痛明顯，可遵醫(yī)囑提前1小時給予止痛藥物；記錄患者睡眠情況，評估睡眠質量。4.血糖過高護理：遵醫(yī)囑調整胰島素治療方案，采用“三短一長”胰島素治療（門冬胰島素早10U、中8U、晚8U餐前15分鐘皮下注射，甘精胰島素12U睡前皮下注射）；指導患者每日監(jiān)測血糖7次（空腹、三餐前、三餐后2小時），記錄血糖變化；根據血糖結果調整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生；加強飲食指導，制定個性化飲食計劃，控制總熱量攝入，合理分配三餐營養(yǎng)。5.皮膚完整性受損風險護理：每日檢查雙下肢皮膚情況，重點觀察足部有無紅腫、破損、水皰等；指導患者正確進行足部護理，包括溫水洗腳、柔軟毛巾擦干（尤其是趾間）、涂抹潤膚露（避免趾間）；選擇合適的鞋襪，鞋頭寬松、鞋底柔軟，避免穿拖鞋、高跟鞋；避免赤腳行走，防止足部受傷。6.焦慮護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持；向患者講解疾病的病因、治療方法及預后，減輕其對病情的擔憂；鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予心理支持；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。7.知識缺乏護理：采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解1型糖尿病的病因、血糖控制的重要性、胰島素的使用方法及注意事項；講解糖尿病性神經炎的臨床表現(xiàn)、治療及護理要點；指導患者進行自我監(jiān)測血糖、足部護理的方法；定期進行知識提問，評估患者掌握情況。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時雙下肢疼痛明顯，NRS評分7分，夜間因疼痛難以入睡，每晚睡眠時間僅3-4小時。入院當天，責任護士首先為患者創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，協(xié)助患者取舒適臥位，抬高雙下肢15-20°，促進靜脈回流，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日1次；維生素B1注射液100mg肌內注射，每日1次；普瑞巴林膠囊75mg口服，每日2次。用藥后30分鐘評估疼痛情況，NRS評分降至5分，患者疼痛有所緩解。血糖監(jiān)測方面，入院第1天監(jiān)測血糖7次，結果如下：空腹7.8mmol/L，早餐前7.5mmol/L，早餐后2小時11.2mmol/L，午餐前8.3mmol/L，午餐后2小時12.5mmol/L，晚餐前7.9mmol/L，晚餐后2小時10.8mmol/L。根據血糖結果，醫(yī)生調整胰島素治療方案為門冬胰島素早10U、中8U、晚8U餐前15分鐘皮下注射，甘精胰島素12U睡前皮下注射。責任護士向患者詳細講解胰島素的注射部位（腹部、上臂外側、大腿外側）、輪換方法（同一部位注射間距≥2-）、注射技巧（捏起皮膚、垂直進針）及注意事項（注射后避免劇烈運動、觀察低血糖反應），并示范操作，讓患者回示教，確保其掌握正確的注射方法。足部護理方面，責任護士每日協(xié)助患者進行溫水足浴，水溫控制在38℃，時間15分鐘，用柔軟毛巾輕輕擦干趾間，涂抹潤膚露。檢查雙下肢皮膚時發(fā)現(xiàn)患者雙足皮膚干燥，趾甲稍厚，無破損及感染。指導患者選擇寬松的棉質襪子，暫穿醫(yī)院提供的防滑拖鞋，避免足部受傷。心理護理方面，患者因疼痛及對病情的擔憂，情緒較為焦慮。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其感受，向患者講解疾病的治療過程及成功案例，告知其通過積極治療及護理，癥狀可以得到緩解。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，愿意配合治療。（二）住院中期護理（入院第4-7天）經過3天的治療及護理，患者雙下肢疼痛癥狀明顯緩解，NRS評分降至3分，夜間睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6小時，夜間因疼痛醒來次數≤1次。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營養(yǎng)神經及止痛藥物治療，并增加物理治療，每日上午、下午各進行1次紅外線照射雙下肢，距離40-，時間20分鐘，照射過程中密切觀察皮膚情況，避免燙傷。血糖控制方面，入院第4-7天血糖監(jiān)測結果逐漸趨于穩(wěn)定，空腹血糖波動在7.0-7.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.5-10.0mmol/L。責任護士根據血糖結果，指導患者調整飲食，每日總熱量控制在1500kcal左右，碳水化合物占50%-55%，蛋白質占15%-20%，脂肪占25%-30%。具體飲食計劃為：早餐（7:00）：全麥面包50g、雞蛋1個、牛奶200ml；午餐（12:00）：米飯100g、瘦肉50g、蔬菜200g；晚餐（18:00）：米飯80g、魚50g、蔬菜200g；加餐（上午10:00、下午16:00）：蘋果1個（約150g）或餅干2片?；颊吣馨凑诊嬍秤媱澾M食，未出現(xiàn)暴飲暴食情況。感覺功能評估方面，每日進行雙下肢感覺功能檢查，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢膝關節(jié)以下痛覺、溫度覺較入院時略有改善，振動覺仍消失。責任護士指導患者進行感覺功能訓練，如用不同質地的物品（毛巾、絲綢、砂紙）觸摸雙下肢皮膚，讓患者分辨感覺差異，促進感覺功能恢復。健康宣教方面，采用一對一講解的方式，向患者及家屬講解糖尿病性神經炎的預防措施，包括嚴格控制血糖、定期進行神經功能檢查、避免接觸有害物質等。發(fā)放健康宣教手冊，讓患者及家屬課后閱讀，責任護士定期提問，患者能正確回答胰島素的注射方法、血糖監(jiān)測的時間及足部護理的要點。（三）住院后期護理（入院第8-14天）入院第8天，患者雙下肢麻木、疼痛癥狀進一步緩解，NRS評分降至2分，夜間睡眠正常，每晚睡眠時間達到7小時。遵醫(yī)囑減少普瑞巴林膠囊劑量至50mg口服，每日2次，繼續(xù)給予營養(yǎng)神經藥物治療。肌電圖復查提示雙下肢腓腸神經感覺傳導速度35m/s，脛神經感覺傳導速度33m/s，較入院時略有改善。血糖控制方面，空腹血糖穩(wěn)定在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖穩(wěn)定在7.8-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白復查為8.2%，較入院時的9.8%明顯下降。責任護士指導患者進行適當的運動，每日晚餐后30分鐘進行散步，時間20-30分鐘，速度適中，避免劇烈運動?；颊吣軋猿置咳者\動，運動后未出現(xiàn)低血糖反應。皮膚完整性護理方面，雙下肢皮膚保持完整，無破損及感染?；颊咭颜莆照_的足部護理方法，能獨立進行溫水洗腳、涂抹潤膚露等操作。責任護士檢查患者足部護理情況時，發(fā)現(xiàn)患者能正確選擇鞋襪，鞋頭寬松，鞋底柔軟，符合足部護理要求。心理狀態(tài)評估方面，患者焦慮情緒明顯緩解，SASx評分降至45分，能積極參與治療及護理過程，主動與責任護士溝通病情變化?；颊呒覍僖舱莆樟艘欢ǖ募膊∽o理知識，能協(xié)助患者進行足部護理及血糖監(jiān)測。出院前準備：責任護士為患者制定出院后的護理計劃，包括胰島素治療方案、血糖監(jiān)測計劃、飲食計劃、運動計劃及足部護理要點。向患者及家屬講解出院后用藥的注意事項，告知其定期復查血糖、糖化血紅蛋白及神經電生理檢查的時間（出院后1個月復查血糖及糖化血紅蛋白，3個月復查神經電生理檢查）。為患者留下科室聯(lián)系電化，方便其出院后咨詢病情。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者的疼痛癥狀，采用藥物治療與物理治療相結合的方法，并根據患者疼痛評分及時調整藥物劑量，取得了良好的止痛效果。同時，指導患者進行放松訓練，減輕了疼痛感知，提高了患者的舒適度。2.血糖控制精細化：通過密切監(jiān)測血糖，根據血糖結果及時調整胰島素治療方案及飲食計劃，使患者的血糖逐漸趨于穩(wěn)定，糖化血紅蛋白明顯下降，為神經炎的治療奠定了良好的基礎。3.健康宣教多樣化：采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等多種方式進行健康宣教，提高了患者及家屬的學習興趣和積極性。定期進行知識提問，及時了解患者的掌握情況，確保宣教內容落實到位。4.心理護理人性化：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持。鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者心理安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒。（二）護理不足1.感覺功能訓練方法單一：在患者感覺功能恢復的護理過程中，主要采用了觸摸不同質地物品的訓練方法，方法較為單一，可能影響感覺功能恢復的效果。2