1型糖尿病性下肢感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病20年，左下肢紅腫熱痛5天，加重伴發(fā)熱1天”入院?；颊?0年前因“多飲、多食、多尿、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長(zhǎng)期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、午10U、晚8U短效胰島素，睡前10U長(zhǎng)效胰島素），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10-13mmol/L。近5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢踝關(guān)節(jié)以下紅腫、疼痛，皮溫升高，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無(wú)緩解，1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)左足背皮膚破潰，有黃色膿性分泌物滲出，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“1型糖尿病、左下肢糖尿病足伴感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1周下降2kg。（二）現(xiàn)病史患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢踝關(guān)節(jié)以下紅腫、疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，伴皮溫升高，無(wú)麻木、發(fā)涼感，無(wú)皮膚破潰及分泌物。自行在當(dāng)?shù)厮幍曩?gòu)買“紅霉素軟膏”外用，每日2次，連續(xù)使用3天，癥狀無(wú)明顯改善，紅腫范圍逐漸擴(kuò)大至膝關(guān)節(jié)以下。1天前左足背出現(xiàn)皮膚破潰，約2-×3-大小，有黃色膿性分泌物滲出，量較多，伴異味，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5-38.9℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉。為明確診斷及治療，遂來(lái)我院就診，門診查隨機(jī)血糖16.8mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，C反應(yīng)蛋白120mg/L，門診以“1型糖尿病、左下肢糖尿病足伴感染”收入院。（三）既往史患者既往1型糖尿病病史20年，長(zhǎng)期胰島素治療，血糖控制一般。否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管疾病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評(píng)估體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高170-，體重65kg，體重x22.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，右下肢無(wú)異常，左下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯紅腫，皮溫較對(duì)側(cè)高約2℃，左足背可見一2-×3-皮膚破潰，創(chuàng)面基底呈灰白色，有黃色膿性分泌物滲出，伴異味，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫、發(fā)硬，壓痛明顯，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫較對(duì)側(cè)稍低，感覺稍遲鈍。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例10.5%，單核細(xì)胞比例3.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。3.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原2.5ng/mL。4.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。5.血培養(yǎng)+藥敏：入院后立即抽取血培養(yǎng)，3天后回報(bào)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥。6.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：取左足背創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，藥敏結(jié)果同血培養(yǎng)。7.下肢血管超聲：左下肢gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，可見散在粥樣硬化斑塊，最大斑塊大小約0.3-×0.8-，左足背動(dòng)脈管腔狹窄約30%，血流速度稍減慢，右下肢血管未見明顯異常。8.下肢X線片：左下肢骨骼未見明顯骨折及骨質(zhì)破壞征象。9.足部感覺功能評(píng)估：采用10g尼龍絲檢查，左足趾及足底部分區(qū)域感覺減退，右足感覺正常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感染：與左下肢皮膚破潰、細(xì)菌感染有關(guān)。2.血糖過(guò)高：與糖尿病病情控制不佳、感染應(yīng)激有關(guān)。3.疼痛：與下肢感染、炎癥刺激有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：敗血癥、下肢深靜脈血栓形成、骨髓炎等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左下肢感染得到有效控制，創(chuàng)面逐漸愈合，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、炎癥指標(biāo)降至正常范圍。2.患者血糖控制在目標(biāo)范圍，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L。3.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分（VAS）≤3分。4.患者及家屬掌握糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)，能正確進(jìn)行足部自我護(hù)理。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者未發(fā)生敗血癥、下肢深靜脈血栓形成、骨髓炎等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感染控制護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；②遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③抬高左下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；④密切觀察左下肢腫脹、疼痛、皮溫變化及創(chuàng)面愈合情況。2.血糖管理護(hù)理：①遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，監(jiān)測(cè)血糖變化，包括空腹、三餐后2小時(shí)、睡前及隨機(jī)血糖；②給予糖尿病飲食指導(dǎo)，合理控制總熱量攝入，均衡營(yíng)養(yǎng)；③根據(jù)患者病情及血糖情況，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。3.疼痛護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，每日評(píng)估2-3次；②遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③采取非藥物止痛措施，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等。4.健康教育：①向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及護(hù)理方法；②指導(dǎo)患者正確進(jìn)行足部自我護(hù)理，包括足部清潔、保濕、修剪趾甲、選擇合適鞋襪等；③告知患者血糖控制的重要性及方法。5.心理護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說(shuō)；②向患者講解疾病的治療過(guò)程及預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；③鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及全身癥狀，警惕敗血癥的發(fā)生；②指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢適當(dāng)活動(dòng)，必要時(shí)使用氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；③定期復(fù)查下肢X線片及血常規(guī)、炎癥指標(biāo)，警惕骨髓炎的發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理實(shí)施患者入院后，立即給予床邊隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。每日由傷口造口專科護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后根據(jù)創(chuàng)面情況選擇銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，銀離子敷料具有廣譜抗菌作用，能有效殺滅創(chuàng)面細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。換藥過(guò)程中，密切觀察創(chuàng)面基底顏色、滲液量、氣味及周圍皮膚情況，做好換藥記錄。遵醫(yī)囑給予萬(wàn)古霉素0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，每6小時(shí)1次，滴注時(shí)間不少于1小時(shí)。用藥前詳細(xì)詢問患者過(guò)敏史，進(jìn)行萬(wàn)古霉素皮試，結(jié)果陰性后給予用藥。用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)，以及有無(wú)聽力下降、腎功能損害等不良反應(yīng)，定期復(fù)查腎功能及聽力。同時(shí)，指導(dǎo)患者抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，每日測(cè)量左下肢周徑（膝關(guān)節(jié)下10-、踝關(guān)節(jié)上10-處），并記錄變化情況。入院第3天，患者體溫降至37.5℃，左下肢腫脹較前減輕，創(chuàng)面滲液量減少，異味減輕。入院第7天，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，C反應(yīng)蛋白35mg/L，降鈣素原0.3ng/mL。創(chuàng)面基底出現(xiàn)新鮮肉芽組織，滲液明顯減少，周圍皮膚紅腫消退。入院第14天，創(chuàng)面縮小至1-×1.5-，肉芽組織生長(zhǎng)良好，遵醫(yī)囑將萬(wàn)古霉素改為口服利奈唑胺片0.6g，每日2次，繼續(xù)抗感染治療。（二）血糖管理護(hù)理實(shí)施患者入院時(shí)血糖較高，隨機(jī)血糖16.8mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，基礎(chǔ)量設(shè)定為10U/h，三餐前追加量分別為6U、5U、5U。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)、睡前及凌晨3點(diǎn)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量和追加量。給予患者糖尿病飲食指導(dǎo)，計(jì)算患者每日所需總熱量：患者體重65kg，從事輕度體力活動(dòng)，每日每公斤體重給予30kcal熱量，總熱量為65×30=1950kcal。碳水化合物占總熱量的50%-60%，即1950×（50%-60%）=975-1170kcal，換算成主食約240-290g；蛋白質(zhì)占總熱量的15%-20%，即1950×（15%-20%）=292.5-390kcal，換算成蛋白質(zhì)約73-98g；脂肪占總熱量的20%-30%，即1950×（20%-30%）=390-585kcal，換算成脂肪約43-65g。合理分配三餐，早餐占總熱量的25%-30%，午餐占30%-40%，晚餐占30%-40%，睡前加餐占10%左右。指導(dǎo)患者選擇低升糖x食物，避免高糖、高脂肪、高鹽食物，多吃新鮮蔬菜、適量水果及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。根據(jù)患者病情及血糖情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。入院初期，患者左下肢感染較重，囑患者臥床休息，左下肢制動(dòng)，可進(jìn)行右下肢及上肢的活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)等，每日3-4次，每次15-20分鐘。隨著感染控制，患者病情穩(wěn)定，可協(xié)助患者坐起，逐漸在床上進(jìn)行左下肢的被動(dòng)活動(dòng)，避免過(guò)度活動(dòng)加重創(chuàng)面損傷。入院第10天，患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖波動(dòng)在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在7.5-9.5mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素泵改為皮下注射胰島素，方案為早14U、午12U、晚10U短效胰島素，睡前12U長(zhǎng)效胰島素。（三）疼痛護(hù)理實(shí)施患者入院時(shí)左下肢疼痛明顯，VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分降至4分。每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解情況。同時(shí)，采取非藥物止痛措施，如為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力；與患者聊天，了解患者的興趣愛好，播放患者喜歡的音樂等。入院第3天，患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分為3分，遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量，改為0.3g口服，每日1次。入院第7天，患者左下肢腫脹明顯消退，創(chuàng)面疼痛進(jìn)一步減輕，VAS評(píng)分為2分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)采用非藥物止痛措施?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，睡眠質(zhì)量明顯改善。（四）健康教育實(shí)施采用多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括個(gè)別講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等。向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危險(xiǎn)因素（如血糖控制不佳、足部外傷、鞋襪不合適、足部感覺減退等）、預(yù)防措施（如控制血糖、避免足部外傷、選擇合適鞋襪、定期足部檢查等）及護(hù)理方法。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行足部自我護(hù)理：①足部清潔：每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，時(shí)間10-15分鐘，避免使用刺激性肥皂，洗腳后用柔軟毛巾擦干，尤其是趾間；②足部保濕：洗腳后涂抹中性潤(rùn)膚霜，保持足部皮膚濕潤(rùn)，避免干燥開裂，但趾間不宜涂抹；③趾甲修剪：趾甲應(yīng)平直修剪，避免剪得過(guò)短或過(guò)尖，防止損傷甲溝；④鞋襪選擇：選擇寬松、柔軟、透氣的鞋子，避免穿高跟鞋、拖鞋及露趾鞋，襪子選擇棉質(zhì)、淺色襪子，每日更換；⑤足部檢查：每日檢查足部皮膚有無(wú)紅腫、破潰、水皰等異常情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。告知患者血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者正確使用胰島素，掌握胰島素的注射方法、注射部位輪換及注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖，記錄血糖變化情況，定期復(fù)查糖化血紅蛋白。通過(guò)健康教育，患者及家屬對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)明顯提高，能正確進(jìn)行足部自我護(hù)理，掌握了胰島素的使用方法及血糖監(jiān)測(cè)方法。（五）心理護(hù)理實(shí)施患者因糖尿病病史長(zhǎng)，此次下肢感染病情較重，擔(dān)心創(chuàng)面難以愈合及影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求。向患者講解疾病的治療過(guò)程、治療效果及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和情感安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。當(dāng)患者創(chuàng)面逐漸愈合、血糖控制穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的自我效能感。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)參與足部自我護(hù)理。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理實(shí)施密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及全身癥狀，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態(tài)等，警惕敗血癥的發(fā)生。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、炎癥指標(biāo)及血培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)毒素排出。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢適當(dāng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次15-20分鐘，同時(shí)給予左下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。觀察患者左下肢有無(wú)腫脹加重、皮膚溫度升高、疼痛加劇等情況，定期復(fù)查下肢血管超聲。定期復(fù)查下肢X線片及血常規(guī)、炎癥指標(biāo)，警惕骨髓炎的發(fā)生。觀察患者有無(wú)持續(xù)性發(fā)熱、下肢疼痛加劇、創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合等情況，如有異常及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。經(jīng)過(guò)積極的預(yù)防護(hù)理，患者在住院期間未發(fā)生敗血癥、下肢深靜脈血栓形成、骨髓炎等并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理專業(yè)化：采用傷口造口專科護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料（銀離子敷料），并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，有效促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。2.血糖管理個(gè)體化：根據(jù)患者血糖情況，及時(shí)調(diào)整胰島素治療方案，從胰島素泵持續(xù)皮下輸注到皮下注射胰島素，實(shí)現(xiàn)了血糖的個(gè)體化管理，使患者血糖控制在目標(biāo)范圍。3.健康教育多樣化：采用個(gè)別講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種形式進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和積極性，使患者及家屬較好地掌握了糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)及血糖管理方法。4.心理護(hù)理人性化：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.創(chuàng)面評(píng)估不夠細(xì)致：在創(chuàng)面護(hù)理過(guò)程中，雖然每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥和觀察，但對(duì)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況、創(chuàng)面深度等評(píng)估不夠細(xì)致，未能及時(shí)采用創(chuàng)面評(píng)